急性胰腺炎
急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多種病因導致胰酶在胰腺內被啟動後引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎症反應。臨床以急性上腹痛、噁心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預後良好，又稱為輕症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）。少數重者的胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等多種併發症，病死率高，稱為重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。
【病因和發病機制】：
急性胰腺炎的病因甚多。常見的病因有膽石症、大量飲酒和暴飲暴食。
（一）膽石症與膽道疾病
膽石症、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石症最為常見。急性胰腺炎與膽石關係密切，由於在解剖上大約70％～80％的胰管與膽總管匯合成共同通道開口於十二指腸壺腹部，一旦結石嵌頓在壺腹部，將會導致胰腺炎與上行膽管炎，即「共同通道學說」。目前除「共同通道」外，尚有其他機制，可歸納為：①梗阻：由於上述的各種原因導致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，膽道內壓力超過胰管內壓力（正常胰管內壓高於膽管內壓），造成膽汁逆流入胰管，引起急性胰腺炎；②Oddi括約肌功能不全：膽石等移行中損傷膽總管、壺腹部或膽道炎症引起暫時性Oddi括約肌鬆弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，損傷胰管；③膽道炎症時細菌毒素、游離膽酸、非結合膽紅素、溶血磷脂醯膽鹼等，也可能通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，啟動胰酶，引起急性胰腺炎。
（二）大量飲酒和暴飲暴食
大量飲酒引起急性胰腺炎的機制：①乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；②刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，使胰管內壓增加；③長期酒癖者常有胰液內蛋白含量增高，易沉澱而形成蛋白栓，致胰液排出不暢。
暴飲暴食使短時間內大量食糜進入十二指腸，引起乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由於胰液和膽汁排泄不暢，引發急性胰腺炎。
（三）胰管阻塞
胰管結石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，當胰液分泌旺盛時胰管內壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質，引起急性胰腺炎。胰腺分裂症（系胰腺胚胎發育異常）時，多因副胰管經狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢。
（四）手術與創傷
腹腔手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應引起胰腺炎。ERCP檢查後，少數可因重複注射造影劑或注射壓力過高，發生胰腺炎。
（五）內分泌與代謝障礙
任何引起高鈣血症的原因，如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等，均可引起胰管鈣化、管內結石導致胰液引流不暢，甚至胰管破裂，高血鈣還可刺激，胰液分泌增加和促進胰蛋白酶原啟動。任何原因的高血脂，如家族性高脂血症，因胰液內脂質沉著或來自胰外脂肪栓塞併發胰腺炎。妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥也偶可發生急性胰腺炎；妊娠時胰腺炎多發生在中晚期，但90％合併膽石症。
（六）感染：
急性胰腺炎繼發於急性傳染性疾病者多數較輕，隨感染痊癒而自行消退，如急性流行性腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染等。常可伴有特異性抗體濃度升高。沙門菌或鏈球菌敗血症時可出現胰腺炎。
（七）藥物
已知應用某些藥物如噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質激素、四環素、磺胺類等可直接損傷胰腺組織，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎，多發生在服藥最初2月，與劑量不一定相關。
（八）其他
少見因素有十二指腸球後穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術後輸入袢綜合徵、腎或心臟移植術後、血管性疾病及遺傳因素等。儘管胰腺炎病因很多，多數可找到致病因素，但仍有5％～25％的急性胰腺炎病因不明，稱之為特發性胰腺炎。
急性胰腺炎的發病機制尚未完全闡明。已有共識的是上述各種病因，雖然致病途徑不同，但有共同的發病過程，即胰腺自身消化的理論。正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：一種是有生物活性的酶如澱粉酶、脂肪酶和核糖核酸酶等；另一種是以前體或酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原和前羥肽酶等。在正常情況下，合成的胰酶絕大部分是無活性的酶原，酶原顆粒與細胞質是隔離的，胰腺腺泡的胰管內含有胰蛋白酶抑制物質，滅活少量的有生物活性或提前啟動的酶。這是胰腺避免自身消化的生理性防禦屏障。正常情況下，當胰液進入十二指腸後，在腸激酶作用下，首先啟動胰蛋白酶原，形成胰蛋白酶，在胰蛋白酶作用下使各種胰消化酶原被啟動為有生物活性的消化酶，對食物進行消化。與自身消化理論相關的機制：①各種病因導致其腺泡內酶原啟動，發生胰腺自身消化的連鎖反應；②胰腺導管內通透性增加，使活性胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎症。兩者在急性胰腺炎發病中可能為序貫作用。
一旦各種消化酶原啟動後，其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、激肽釋放酶或胰舒血管素、彈性蛋白酶和脂肪酶。磷脂酶Az在小量膽酸參與下分解細胞膜的磷脂，產生溶血磷脂醯膽鹼和溶血腦磷脂，其細胞毒作用引起胰實質凝固性壞死、脂肪組織壞死及溶血。激肽釋放酶可使激肽酶原變為緩激肽和胰激肽，使血管舒張和通透性增加，引起水腫和休克。彈性蛋白酶可溶解血管彈性纖維引起出血和血栓形成。脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化作用。上述消化酶共同作用，造成胰腺實質及鄰近組織的病變，細胞的損傷和壞死又促使消化酶釋出，形成惡性循環。近年的研究揭示急性胰腺炎時，胰腺組織的損傷過程中產生一系列炎性介質，如氧自由基、血小板活化因數、前列腺素、白細胞三烯等起著重要介導作用，這些炎性介質和血管活性物質如一氧化氮（NO）、血栓素（TXA2）等還導致胰腺血液迴圈障礙，又可通過血液迴圈和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種併發症和致死原因。
【病理】：
急性胰腺炎的病理變化一般分為兩型。
（一）急性水腫型
大體上見胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質脆，病變累及部分或整個胰腺，胰腺周圍有少量脂肪壞死。組織學檢查見間質水腫、充血和炎症細胞浸潤，可見散在的點狀脂肪壞死，無明顯胰實質壞死和出血。
（二）急性壞死型
大體上表現為紅褐色或灰褐色，並有新鮮出血區，分葉結構消失。有較大範圍的脂肪壞死灶，散落在胰腺及胰腺周圍組織如大網膜，稱為鈣皂斑。病程較長者可併發膿腫、假性囊腫或瘺管形成。顯微鏡下胰腺組織的壞死主要為凝固性壞死，細胞結構消失。壞死灶周圍有炎性細胞浸潤包繞。常見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。
由於胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學性腹水、胸水和心包積液，並易繼發細菌感染。發生急性呼吸窘迫綜合徵時可出現肺水腫、肺出血和肺透明膜形成，也可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌散性血管內凝血等病理變化。
【臨床表現】：
急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒後發生。部分患者無誘因可查。其臨床表現和病情輕重取決於病因、病理類型和診治是否及時。
（一）症狀
1．腹痛：為本病的主要表現和首發症狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鑽痛或絞痛，呈持續性，可有陣發性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。水腫型腹痛3～5天即緩解。壞死型病情發展較快，腹部劇痛延續較長，由於滲液擴散，可引起全腹痛。極少數年老體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。
腹痛的機制主要是：①胰腺的急性水腫，炎症刺激和牽拉其包膜上的神經末梢；②胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜後組織；③胰腺炎症累及腸道，導致腸脹氣和腸麻痹；④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石症引起疼痛。
2．噁心、嘔吐及腹脹 多在起病後出現，有時頗頻繁，吐出食物和膽汁，嘔吐後腹痛並不減輕。同時有腹脹，甚至出現麻痹性腸梗阻。
3．發熱：多數患者有中度以上發熱，持續3～5天。持續發熱一周以上不退或逐日升高、白細胞升高者應懷疑有繼發感染，如胰腺膿腫或膽道感染等。
4．低血壓或休克 重症胰腺炎常發生。患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；有極少數休克可突然發生，甚至發生猝死。主要原因為有效血容量不足，緩激肽類物質致周圍血管擴張，併發消化道出血。
5．水、電解質、酸鹼平衡及代謝紊亂：多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重症者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血症（＜2mmol/L），部分伴血糖增高，偶可發生糖尿病酮症酸中毒或高滲性昏迷。
（二）體徵
1．輕症急性胰腺炎：患者腹部體徵較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減少，無肌緊張和反跳痛。
2．重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹壓痛明顯，並有腹肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現移動性濁音，併發膿腫時可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中澱粉酶明顯升高。少數患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側脅腹部皮膚呈暗灰藍色，稱Grey-Turner徵；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen徵。在膽總管或壺腹部結石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現黃疽。後期出現黃疽應考慮併發胰腺膿腫或假囊腫壓迫膽總管或由於肝細胞損害所致。患者因低血鈣引起手足搐搦者，為預後不佳表現，系大量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也與胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素有關。
【併發症】：
（一）局部併發症
①胰腺膿腫：重症胰腺炎起病2～3周後，因胰腺及胰周壞死繼發感染而形成膿腫。此時高熱、腹痛、出現上腹腫塊和中毒症狀；②假性囊腫：常在病後3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致。多位於胰體尾部，大小幾毫米至幾十釐米，可壓迫鄰近組織引起相應症狀。囊壁無上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。
（二）全身併發症
重症胰腺炎常併發不同程度的多器官功能衰竭（MOF）：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫綜合徵，突然發作、進行性呼吸窘迫、發紺等，常規氧療不能緩解；②急性腎衰竭：表現為少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由於應激性潰瘍或黏膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；⑤胰性腦病：表現為精神異常（幻想、幻覺、躁狂狀態）和定向力障礙等；⑥敗血症及真菌感染：早期以革蘭陰性桿菌為主，後期常為混合菌，且敗血症常與胰腺膿腫同時存在；嚴重病例機體的抵抗力極低，加上大量使用抗生素，極易產生真菌感染；⑦高血糖：多為暫時性；⑧慢性胰腺炎：少數演變為慢性胰腺炎。
【實驗室和其他檢查】：
（一）白細胞計數
多有白細胞增多及中性粒細胞核左移。
（二）血、尿澱粉酶測定
血清（胰）澱粉酶在起病後6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天。血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病。澱粉酶的高低不一定反映病情輕重，出血壞死型胰腺炎澱粉酶值可正常或低於正常。其他急腹症如消化性潰瘍穿孔、膽石症、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清澱粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。
尿澱粉酶升高較晚，在發病後12～14小時開始升高，下降緩慢，持續1～2周，但尿澱粉酶值受患者尿量的影響。
胰源性腹水和胸水中的澱粉酶值亦明顯增高。
（三）血清脂肪酶測定
血清脂肪酶常在起病後24～72小時開始上升，持續7～10天，對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。
（四）C-反應蛋白（CRP）
CRP是組織損傷和炎症的非特異性標誌物。有助於評估與監測急性胰腺炎的嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高。
（五）生化檢查
暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰高血糖素釋放增加有關。持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死，提示預後不良。高膽紅素血症可見於少數患者，多於發病後4～7天恢復正常。血清AST、LDH可增加。暫時性低鈣血症（＜2mmol/L）常見於重症急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴重程度平行，若血鈣低於1.5mmol/L以下提示預後不良。急性胰腺炎時可出現高甘油三酯血症，這種情況可能是病因或是後果，後者在急性期過後可恢復正常。
（六）影像學檢查
1．腹部平片：可排除其他急腹症，如內臟穿孔等。「哨兵袢」和「結腸切割徵」為胰腺炎的間接指徵。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水。可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻徵。
2．腹部B超 應作為常規初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常；亦可瞭解膽囊和膽道情況；後期對膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者腹脹常影響其觀察。
3．CT顯像：CT根據胰腺組織的影像改變進行分級，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評估其嚴重程度，特別是對鑒別輕和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價值。輕症可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規則；重症可見胰周圍區消失；網膜囊和網膜脂肪變性，密度增加；胸腹膜腔積液。增強CT是診斷胰腺壞死的最佳方法，疑有壞死合併感染者可行CT引導下穿刺。
【診斷和鑒別診斷】：
根據典型的臨床表現和實驗室檢查，常可作出診斷。輕症的患者有劇烈而持續的上腹部疼痛，噁心、嘔吐、輕度發熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清澱粉酶和（或）尿澱粉酶顯著升高，排除其他急腹症者，即可以診斷。重症除具備輕症急性胰腺炎的診斷標準，且具有局部併發症（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。由於重症胰腺炎病程發展險惡且複雜，國內外提出多種評分系統用於病情嚴重性及預後的預測，其中關鍵是在發病48或72小時內密切監測病情和實驗室檢查的變化，綜合評判。
區別輕症與重症胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預後截然不同。有以下表現應當按重症胰腺炎處置：①臨床症狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克症狀；②體徵：腹肌僵直、腹膜刺激徵，Grey-Turner徵或Cullen徵；③實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿澱粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高澱粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎應與下列疾病鑒別：
（一）消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X光透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。
（二）膽石症和急性膽囊炎
常有膽絞痛史，疼痛位於右上腹，常放射到右肩部，Murphy徵陽性，血及尿澱粉酶輕度升高。B超及X光膽道造影可明確診斷。
（三）急性腸梗阻
腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X光可見液氣平面。
（四）心肌梗死
有冠心病史，突然發病，有時疼痛限於上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿澱粉酶正常。
【治療】：
大多數急性胰腺炎屬於輕症急性胰腺炎，經3～5天積極治療多可治癒。治療措施：①禁食；②胃腸減壓：必要時置鼻胃管持續吸引胃腸減壓，適用於腹痛、腹脹、嘔吐嚴重者；③靜脈輸液，積極補足血容量，維持水電解質和酸鹼平衡，注意維持熱能供應；④止痛：腹痛劇烈者可予呱替啶；⑤抗生素：由於急性胰腺炎是屬化學性炎症，抗生素並非必要；然而，我國急性胰腺炎發生常與膽道疾病有關，故臨床上習慣應用；如疑合併感染，則必須使用；⑥抑酸治療：臨床習慣應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑靜脈給藥，認為可通過抑制胃酸而抑制胰液分泌，兼有預防應激性潰瘍的作用。
重症胰腺炎必須採取綜合性措施，積極搶救治療，除上述治療措施還應：
（一）內科治療
1．監護 如有條件應轉入重症監護病房（ICU）。針對器官功能衰竭及代謝紊亂採取相應的措施。
2．維持水、電解質平衡，保持血容量：應積極補充液體及電解質（鉀、鈉、鈣、鎂等離子），維持有效血容量。重症患者常有休克，應給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。
3．營養支持：重症胰腺炎患者尤為重要。早期一般採用全胃腸外營養（TPN）；如無腸梗阻，應儘早進行空腸插管，過渡到腸內營養（EN）。營養支持可增強腸道黏膜屏障，防止腸內細菌移位引起胰腺壞死合併感染。穀氨醯胺製劑有保護腸道黏膜屏障作用，可加用。
4．抗菌藥物：重症胰腺炎常規使用抗生素，有預防胰腺壞死合併感染的作用。抗生素選用應考慮：對腸道移位細菌（大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌等）敏感，且對胰腺有較好滲透性的抗生素。以喹諾酮類或亞胺培南為佳，並聯合應用對厭氧菌有效的藥物如甲硝唑。病程後期應密切注意真菌感染，必要時行經驗性抗真菌治療，並進行血液及體液標本真菌培養。
5．減少胰液分泌 生長抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。雖療效尚未最後確定，但目前國內學者多推薦儘早使用。生長抑素（somatostatin）劑量為250μg/h；生長抑素的類似物奧曲肽為25～50μg/h，持續靜脈滴注，療程3～7天。
6．抑制胰酶活性：僅用於重症胰腺炎的早期，但療效尚有待證實。抑肽酶（aprotinin）可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變為緩激肽，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素，20萬～50萬U/d，分2次溶於葡萄糖液靜脈滴注；加貝酯（FOY，gabexate）可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，根據病情，開始每日100～300mg溶於500～1500ml葡萄糖鹽水，以2.5mg/（kg•h）速度靜滴。2～3日後病情好轉，可逐漸減量。
（二）內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）
適用於膽源性胰腺炎合併膽道梗阻或膽道感染者。行Oddi括約肌切開術及（或）放置鼻膽管引流。
（三）中醫中藥
對急性胰腺炎有一定療效。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳實、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黃（後下）等，隨症加減。
（四）外科治療
1．腹腔灌洗 通過腹腔灌洗可清除腹腔內細菌、內毒素、胰酶、炎性因數等，減少這些物質進入血循環後對全身臟器損害。
2．手術：手術適應症：有：①胰腺壞死合併感染：在嚴密監測下考慮手術治療，行壞死組織清除及引流術。②胰腺膿腫：可選擇手術引流或經皮穿刺引流。③胰腺假性囊腫：視情況選擇手術治療、經皮穿刺引流或內鏡治療。④膽道梗阻或感染：無條件進行EST時予手術解除梗阻。⑤診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者行剖腹探查術。
【預後】：
急性胰腺炎的病程經過及預後取決於病變程度以及有無併發症。輕症常在一周內恢復，不留後遺症。重症病情兇險，預後差，病死率在20％～40％。經積極搶救倖免於死者，多遺留不同程度的胰功能不全，極少數演變為慢性胰腺炎。影響預後的因素包括：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血症、低血鈣及各種併發症。
【預防】：
積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。
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