型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種較少見的彌散性微血管血栓一出血綜合徵。臨床以血小板減少性紫癜、微血管病性溶血、神經精神症狀、腎損害和發熱典型五聯徵表現為特徵。

【病因與發病機制】：

多數獲得性TTP病因不明，少數繼發於妊娠、藥物、自身免疫性疾病、嚴重感染、腫瘤、造血幹細胞移植等。

現已證實TTP患者血管性血友病因數裂解酶（vWF-cp）缺乏或活性降低，不能正常降解超大分子vWF（UL-vWF），聚集的UL-vWF促進血小板黏附與聚集，在微血管內形成血小板血栓，血小板消耗性減少，繼發出血，微血管管腔狹窄，紅細胞破壞，受累組織器官損傷或功能障礙。遺傳性TTP患者多為基因突變所致的vWF-cp缺乏和活性降低；獲得性TTP患者存在抗vWF-cp自身抗體；或存在抗CD36自身抗體，刺激內皮細胞釋放過多UL-vWF。

【臨床表現】：

TTP可發生於任何年齡，多為15~50歲，女性多見。出血和神經精神症狀為該病最常見的表現。以皮膚黏膜和視網膜出血為主，嚴重者可發生內臟及顱內出血。神經精神症狀可表現為頭痛、意識紊亂、淡漠、失語、驚厥、視力障礙、譫妄和偏癱等，變化多端。微血管病性溶血表現為皮膚、鞏膜黃染，尿色加深。腎臟表現有蛋白尿、血尿和不同程度的腎功能損害。發熱見於半數患者。並非所有患者均具有五聯徵表現。

TTP可根據有無明確的病因分為原發性TTP和繼發性TTP；根據有無遺傳背景分為遺傳性TTP和獲得性TTP；也可根據起病急緩和病程分為急性和慢性。

【實驗室檢查】：

（一）血象

可見不同程度貧血，網織紅細胞升高，破碎紅細胞大於2％；血小板低於50×109/L。

（二）溶血檢查

可見結合珠蛋白降低，血清膽紅素升高，LDH升高，血紅蛋白尿等血管內溶血表現。

（三）出凝血檢查

出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性。一般無典型DIC實驗室改變。vWF多聚體分析可見UL-vWF。

（四）血管性血友病因數裂解酶活性分析

遺傳性TTP患者Vwf-cp活性低於5％，部分獲得性TTP患者也可顯著降低，同時血漿中可測得該酶的抑制物。

【診斷與鑒別診斷】：

（一）診斷要點

臨床主要根據特徵性的五聯徵表現作為診斷依據。血小板減少伴神經精神症狀時應高度懷疑本病。血塗片鏡檢發現破碎紅細胞、vWF多聚體分析發現UL-vWF、Vwf-cp活性降低均有助於診斷。

（二）鑒別診斷：

　　ㄅ、溶血尿毒綜合徵（hemolytic uremic syndromes，HUS），HUS是一種主要累及腎臟的微血管病，兒童發病率高，常有前驅感染史，神經精神病狀少見；

　　ㄆ、DIC；

　　ㄇ、Evans綜合徵；

　　ㄈ、SLE；

　　ㄉ、PNH；

　　ㄊ、妊娠高血壓綜合徵。

【治療】：

（一）血漿置換和輸注新鮮冷凍血漿

血漿置換為首選治療，置換液應選用新鮮血漿或冷凍血漿（FFP）。

由於TTP病情兇險，診斷明確或高度懷疑本病時，應即刻開始治療。遺傳性TTP患者可輸注FFP。

（二）其他療法

糖皮質激素，大劑量靜脈免疫球蛋白，長春新堿，CSA，CTX，rituximab等對獲得性TTP可能有效。

【病程及預後】：80％以上的患者通過血漿置換治療可以長期存活。（侯明）