特發性血小板減少性紫癜（ITP）
特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現等為特徵。
ITP是最為常見的血小板減少性紫癜。發病率約為5～10/10萬人口，65歲以上老年發病率有升高趨勢。臨床可分為急性型和慢性型，前者好發於兒童，後者多見於成人。男女發病率相近，育齡期女性發病率高於同年齡段男性。
【病因與發病機制】：
ITP的病因迄今未明。與發病相關的因素如下：
（一）感染
細菌或病毒感染與ITP的發病有密切關係：
ㄅ、急性ITP患者，在發病前2周左右常有上呼吸道感染史；
ㄆ、慢性ITP患者，常因感染而致病情加重。
（二）免疫因素
將ITP患者血漿輸給健康受試者可造成後者一過性血小板減少。50％～70％的ITP患者血漿和血小板表面可檢測到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體。目前認為自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細胞系統過度吞噬破壞是ITP發病的主要機制。
（三）脾
是自身抗體產生的主要部位，也是血小板破壞的重要場所。
（四）其他因素
鑒於ITP在女性多見，且多發於40歲以前，推測本病發病可能與雌激素有關。現已發現，雌激素可能有抑制血小板生成和（或）增強單核-巨噬細胞系統對與抗體結合之血小板吞噬的作用。
【臨床表現】：
（一）急性型
半數以上發生於兒童。
1．起病方式：多數患者發病前1～2周有上呼吸道等感染史，特別是病毒感染史。起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰、發熱。
2．出血
（1）皮膚、黏膜出血：全身皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，嚴重者可有血泡及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔黏膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大小不等的瘀斑。
（2）內臟出血：當血小板低於20×109/L時，可出現內臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、尿血、陰道出血等，顱內出血（含蛛網膜下腔出血）可致劇烈頭痛、意識障礙、癱瘓及抽搐，是本病致死的主要原因。
（3）其他：出血量過大，可出現程度不等的貧血、血壓降低甚至失血性休克。
（二）慢性型
主要見於成人。
1．起病方式：起病隱匿，多在常規查血時偶然發現。
2．出血傾向：多數較輕而局限，但易反覆發生。可表現為皮膚、黏膜出血，如瘀點、紫癜、瘀斑及外傷後止血不易等，鼻出血、牙齦出血亦很常見。嚴重內臟出血較少見，但月經過多較常見，在部分患者可為唯一的臨床症狀。患者病情可因感染等而驟然加重，出現廣泛、嚴重的皮膚黏膜及內臟出血。
3．其他長期月經過多可出現失血性貧血。病程半年以上者，部分可出現輕度脾腫大。
【實驗室檢查】：
（一）血小板
ㄅ、血小板計數減少；
ㄆ、血小板平均體積偏大；
ㄇ、出血時間延長；
ㄈ、血塊收縮不良。血小板的功能一般正常。
（二）骨髓象
ㄅ、急性型骨髓巨核細胞數量輕度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核細胞顯著增加；
ㄆ、巨核細胞發育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現為巨核細胞體積變小，胞漿內顆粒減少，幼稚巨核細胞增加；
ㄇ、有血小板形成的巨核細胞顯著減少（<30％）；
ㄈ、紅系及粒、單核系正常。
（三）血小板生存時間
90％以上的患者血小板生存時間明顯縮短。
（四）其他
可有程度不等的正常細胞或小細胞低色素性貧血。少數可發現自身免疫性溶血的證據（Evans綜合徵）。
【診斷與鑒別診斷】：
（一）診斷要點
ㄅ、廣泛出血累及皮膚、黏膜及內臟；
ㄆ、多次檢驗血小板計數減少；
ㄇ、脾不大；
ㄈ、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；
ㄉ、潑尼松或脾切除治療有效；
ㄊ、排除其他繼發性血小板減少症。
（二）鑒別診斷：
本病的確診需排除繼發性血小板減少症，如再生障礙性貧血、脾功能亢進、MDS、白血病、SLE、藥物性免疫性血小板減少等。本病與過敏性紫癜不難鑒別。
【治療】：
（一）一般治療
出血嚴重者應注意休息。血小板低於20×109/L者，應嚴格臥床，避免外傷。止血藥的應用及局部止血見本篇第十四章。
（二）糖皮質激素
一般情況下為首選治療，近期有效率約為80％。
1．作用機制：
ㄅ、減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應；
ㄆ、抑制單核一巨噬細胞系統對血小板的破壞；
ㄇ、改善毛細血管通透性；
ㄈ、刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。
2．劑量與用法：常用潑尼松1mg/（kg•d），分次或頓服，病情嚴重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉後改口服。待血小板升至正常或接近正常後，逐步減量（每週減5mg），最後以5～10mg/d維持治療，持續3～6個月。國外學者多認為，ITP患者如無明顯出血傾向，血小板計數>30×109/L者，可不予治療。
（三）脾切除
1．適應症：
ㄅ、正規糖皮質激素治療無效，病程遷延3～6個月；
ㄆ、糖皮質激素維持量需大於30mg/d；
ㄇ、有糖皮質激素使用禁忌證；
ㄈ、51Cr掃描脾區放射指數增高。
2．禁忌證：
ㄅ、年齡小於2歲；
ㄆ、妊娠期；
ㄇ、因其他疾病不能耐受手術。脾切除治療的有效率約為70％～90％，無效者對糖皮質激素的需要量亦可減少。
（四）免疫抑制劑治療
不宜作為首選。
1．適應症：
ㄅ、糖皮質激素或脾切除療效不佳者；
ㄆ、有使用糖皮質激素或脾切除禁忌證；
ㄇ、與糖皮質激素合用以提高療效及減少糖皮質激素的用量。
2．主要藥物
（1）長春新堿：為最常用者。除具免疫抑制作用外，還可能有促進血小板生成及釋放的作用。每次1mg，每週一次，靜脈注射，4～6周為一療程。
（2）環磷醯胺：50～100mg/d，口服，3～6周為一療程，出現療效後漸減量，維持4～6周，或400~600mg/d靜脈注射，每3～4週一次。
（3）硫唑嘌呤：100～200mg/d，口服，3～6周為一療程，隨後以25～50mg/d維持8～12周。可致粒細胞缺乏，宜注意。
（4）環孢素：主要用於難治性ITP的治療。250～500mg/d，口服，維持量50～100mg/d，可持續半年以上。
（5）黴酚酸酯（MMF，驍悉）：難治性ITP可試用，0.5～1.0/d，口服，要注意粒細胞減少的副作用。
（6）利妥昔單克隆抗體（rituximab）：抗CD20的人鼠嵌合抗體，375mg/m2靜注，可有效清除體內B淋巴細胞，減少自身抗體生成，有人認為可替代脾切除。
（五）其他
1．達那唑：為合成的雄性激素，300～600mg/d，口服，與糖皮質激素有協同作用。作用機制與免疫調節及抗雌激素有關。
2．氨肽素：1g/d，分次口服。有報導其有效率可達40％。
（六）急症的處理
適用於：
ㄅ、血小板低於20×109/L者；
ㄆ、出血嚴重、廣泛者；
ㄇ、疑有或已發生顱內出血者；
ㄈ、近期將實施手術或分娩者。
1．血小板輸注：成人按10～20單位/次給予，根據病情可重複使用（從200ml迴圈血中單采所得的血小板為1單位血小板）。有條件的地方儘量使用單采血小板。
2．靜脈注射免疫球蛋白：0.4g/kg，靜脈滴注，4～5日為一療程。1個月後可重複。作用機制與單核巨噬細胞Fc受體封閉、抗體中和及免疫調節等有關。
3．大劑量甲潑尼龍：1g/d，靜脈注射，3～5次為一療程，可通過抑制單核-巨噬細胞系統而發揮治療作用。
4．血漿置換3～5日內，連續3次以上，每次置換3000ml血漿，也有一定的療效。
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