型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

造血幹細胞移植（HSCT）

造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是指對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預處理後，將正常供體或自體的造血細胞（hematopoietic cell，HC）經血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。HC包括造血幹細胞（hematopoietic stem cell，HSC）和祖細胞（progenitor）。HSC具有增殖、分化為各系成熟血細胞的功能和自我更新能力，維持終身持續造血。HC表達CD34抗原。

經過40餘年的不斷發展，HSCT已成為臨床重要的有效治療方法，每年全世界移植病例數都在增加，移植患者無病生存最長的已超過30年。1990年，美國E．D．Thomas醫生因在骨髓移植方面的卓越貢獻而獲諾貝爾醫學獎。

【造血幹細胞移植的分類】：

按HC取自健康供體還是患者本身，HSCT被分為異體HSCT和自體HSCT。異體HSCT又分為異基因移植和同基因移植。後者指遺傳基因完全相同的同卵孿生間的移植，供受者間不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）等免疫學問題，此種移植幾率僅約占1％。按HSC取自骨髓、外周血或臍帶血，又分別分為骨髓移植（bone marrow transplantation，BMT）、外周血幹細胞移植（peripheral b10od stem cell transplantation，PBSCT）和臍血移植（cord b10od transplantation，CBT）。按供受者有無血緣關係而分為血緣移植（related transplantation）和無血緣移植（unrelated donor transplantation，UDT）。按人白細胞抗原（human leukoeyte antigen，HLA）配型相合的程度，分為HLA相合、部分相合和單倍型相合（hap10identical）移植。

【人白細胞抗原（HLA）配型】：

HLA基因位於人6號染色體短臂（6p21）上，HLA-I類和HLA-Ⅱ類抗原與BMT密切相關。HLA-A、B和C屬I類抗原，DR、DQ、DO、DN和DP屬Ⅱ類抗原。臨床上常指的三個抗原為A、B和DR。過去HLA分型用血清學方法，現多採用DNA基因分型。同胞間HLA相合幾率為25％。無血緣關係間的配型，必須用高分辨分子生物學方法。HLA基因以4位元數字來表達，如A*0101與A*0102。前兩位表示血清學方法檢出的A1抗原（HLA的免疫特異性），稱低分辨。後兩位表示等位基因，DNA序列不一樣，稱高分辨。無血緣供者先做低分辨存檔；需要時再做高分辨；受者應同時做低分辨和高分辨。

HLA相合的重要性已獲公認。如HLA不合，GVHD和宿主抗移植物反應（host-versus graft reaction，HVGR）均增加。

【供體選擇】：

Auto-供體是患者自己，應能承受大劑量化放療，能動員採集到未被腫瘤細胞污染的足量的造血幹細胞。臍血移植除了配型，還應確定新生兒無遺傳性疾病。

Al10-HSCT的供體首選HLA相合同胞（identical siblings），次選HLA相合無血緣供體（matched unrelated donor，MUD）。若有多個HLA相合者，則選擇年輕、健康、男性、巨細胞病毒（cytomega10virus，CMV）陰性和紅細胞血型相合者。高危白血病如無HLA相配的供者，必要時家庭成員可作為HLA部分相合或單倍型相合移植的同胞供者。

我國實行獨生子女政策，同胞供者日益減少，HLA相合的無血緣HSCT將成為移植的主流。我國於1996年8月完成第一例無血緣PBSCT，已無病生存十年，恢復正常生活。其供體隨訪十年，健康體檢無異常改變。至2006年8月22日我國已完成無血緣PBSCT500例，中國造血幹細胞捐獻者資料庫有29個省級分庫，登記在冊並配型達60多萬人。為保障無血緣供體的安全，避免嚴重不良反應，根據同胞供體的嚴重不良事件和教訓，不應接受年齡偏大有心腦血管疾病可能者，有風濕病史，脾大或血常規異常者作為供體。同時應避免大劑量長時問的G-CSF動員。

【造血細胞的採集】：

（一）骨髓

骨髓採集已是常規成熟的技術。按患者體重，（2～4）×108/kg單個核細胞（MNC）數為一般採集目標值。為維持供髓者血流動力學穩定、確保其安全，一般在抽髓日前14天預先保存供者自身血，在手術中回輸。少數情況下供者需輸異基因血液時，則須將血液輻照25～30Gy，滅活淋巴細胞後輸注。供受者紅細胞血型主要不合（如A→O）時，為防急性溶血反應，需先去除骨髓血中的紅細胞。對自體BMT，採集的骨髓血需加入冷凍保護劑，液氮保存或－80℃深低溫冰箱保存，待移植時複溫後迅速回輸。

（二）外周血

在通常情況下，外周血液中的HC很少。採集前需用G-CSF動員（mobilization），使血中CD34＋HC升高。Al10-PBSCT的同胞供體應是健康人，需檢查除外感染性、慢性系統性疾病等不適於捐獻情況並簽署知情同意書。予以G-CSF（非格司亭，惠爾血），5μg/（kg•d），分1～2次，皮下注射4天，在第5天開始用血細胞分離機採集外周血幹細胞，一般連續採集2天，每次採集前2小時肌內注射G-CSF 5μg/kg。Auto-PBSCT的供者是患者，可予化療（CTX，VPl6等）進一步清除病灶並促使幹細胞增殖，當自細胞開始恢復時，按前述健康供體的方法動員採集造血幹細胞。自體外周造血幹細胞的保存方法同骨髓。

無血緣供體動員採集過程需住院約7天。第一天體檢，應該對供體發生併發症的可能因素進行仔細評估，全面告知。供體應在沒有任何壓力下簽署知情同意書。此後幾天按上述健康供體的方法動員和採集外周造血幹細胞。無血緣造血細胞捐獻過程安全，無嚴重的不良事件報告。不會降低供者的抵抗力，不影響供體健康。採集幹細胞的管道不重複使用，不會傳播疾病。輸給患者的造血幹細胞數量是成功植活的保證，採集CD34＋細胞至少2×106/kg（供者體重），MNC至少5×108/kg（供者體重）以保證快速而穩定的造血重建。MNC是一個綜合的血細胞數量的標誌，包含CD34＋和CD34－造血幹細胞，間質幹細胞，淋巴細胞和單核細胞等。

（三）臍帶血

臍血中的HC和免疫細胞均相對不成熟，CBT後GVHD相對少。因細胞總數相對少，不植活者相對多，造血重建速度較慢，對大體重兒童和成人進行CBT尚有問題。

【預處理方案】：

預處理的目的為：

　　ㄅ、清除基礎疾病；

　　ㄆ、抑制受體免疫功能以免排斥移植物。預處理主要採用全身照射（total-body irradiation，TBI）、細胞毒藥物和免疫抑制劑。

　根據預處理的強度，移植又分為傳統的清髓性造血幹細胞移植和非清髓性造血幹細胞移植（nonmye10ablative hematopoietic stem cell transplantation，NST）。介於兩者之間的為降低預處理強度（RIC）的HSCT。在NST中，供體HC尤其是T細胞與受者細胞彼此免疫耐受，形成穩定嵌合體（chimerism）。雖然預處理未能清除骨髓中的白血病細胞，但移植物中輸入的或由HSC增殖分化而來的免疫活性細胞，或以後供體淋巴細胞輸注（donor lymphocytes infusion，DLI）輸入的免疫細胞，將發揮移植物抗白血病（graft-versus-leukemia，GVL）作用，從而達到治癒白血病的目的。NST主要適用於疾病進展緩慢、腫瘤負荷相對小，且對GVL較敏感、不適合常規移植、年齡較大（>50歲）的患者。NST預處理方案常含有氟達拉濱（fludarabine）。對大多數患者，尤其是年輕人的惡性病仍採用傳統的清髓性預處理。

　常用的預處理方案有：

　　ㄅ、TBI分次照射總劑量為12Gy，並用CTX 60mg/（kg•d）連續2天，或VP-1660mg/kg；

　　ㄆ、白消安1mg/（kg•6h）連用4天＋CTX 50mg/（kg•d）連用4天，或60mg/（kg•d）連用2天；有報告該方案中白消安的血漿濃度>917ng/ml時，CML復發率低；

　　ㄇ、CBV方案[CTX＋卡莫司汀（BCNU）+VP-l6]常用於自體移植；

　　ㄈ、BEAM方案（BCNU＋VP-16＋Ara-C＋美法侖）常用於淋巴瘤。預處理方案還可使用異環磷醯胺、米托蒽醌、阿黴素、順鉑、卡鉑、紫杉醇。自體移植和同基因移植治療惡性病並無GVL作用，預處理劑量應儘量大些，且選擇藥理作用協同而不良反應不重疊的藥物。

【植活證據和成分輸血】：

從BMT日起，中性粒細胞多在4周內回升至>0.5×109/L，而血小板回升至≥50×109/L的時間多長於4周。應用G-CSF 5μg/（kg•d），可縮短中性粒細胞>0.5×109/L的時間5～8天。PBSCT造血重建快，中性粒細胞和血小板恢復的時間分別為移植後8～10天和10～12天。CBT造血恢復慢，一項562例無血緣CBT的結果顯示：81％的患者於移植後42天中性粒細胞恢復，而85％的患者血小板恢復延遲至180天，並有10％的CBT未能植活。HLA相合的BMT或PBSCT，植活率高達97％～99％。GVHD的出現也是臨床植活證據；可根據供、受者間性別、紅細胞血型和HLA的不同，分別通過細胞學和分子遺傳學（FISH技術）方法、紅細胞及白細胞抗原轉化的實驗方法取得植活的實驗室證據，對於上述三者均相合者，則可採用短串聯重複序列（STR）、單核苷酸序列多態性（SNP）結合PCR技術分析取證。

HSCT在造血重建前需輸成分血支持。血細胞比容≤0.30或Hb≤70g/L時需輸紅細胞；有出血且血小板小於正常或無出血但血小板≤20×109/L（也有相當多單位定為≤10×109/L）時需輸血小板製劑。為預防輸血相關的GVHD，所有含細胞成分的血製品均須照射25～30Gy，以滅活淋巴細胞。使用白細胞濾器可預防發熱反應、血小板無效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關急性肺損傷，並可降低感染及惡性病的復發率，減少CMV和EBV及HTLV-Ⅰ的血源傳播。

【併發症】：

（一）早期併發症

不同的預處理產生不同的毒性，通常有噁心、嘔吐及皮膚紅斑。糖皮質激素可減輕放射性胃腸道損傷。口腔黏膜炎常出現在移植後5～7天，多需阿片類藥物鎮痛；繼發皰疹感染者應用阿昔洛韋和靜脈營養支援，7～12天「自癒」。高劑量CTX可致出血性膀胱炎，採用大量補液、鹼化尿液、美司鈉（mesna）和膀胱沖洗防治；罕見急性出血性心臟炎。移植後5～6天開始脫髮。氯硝西泮或苯妥英鈉能有效預防白消安所致的藥物性驚厥。急性出血性肺損傷可表現為彌漫性間質性肺炎，需用高劑量糖皮質激素治療。

1．感染：移植後由於全血細胞減少、粒細胞缺乏、留置導管、黏膜屏障受損、免疫功能低下，導致感染相當常見。

　常採取以下措施預防感染：

　　ㄅ、保護性隔離；

　　ㄆ、住層流淨化室；

　　ㄇ、無菌飲食；

　　ㄈ、胃腸道除菌；

　　ㄉ、免疫球蛋白定期輸注（用至移植後100天）；

　　ㄊ、醫護人員勤洗手，戴口罩、帽子、手套，穿隔離衣等。

（1）細菌感染：由於早期發現並迅速聯合使用足量廣譜殺菌性抗生素（所謂「降階梯治療」），細菌感染致死者已罕見。但應警惕由溫和鏈球菌引起的感染，易致感染性休克。

（2）病毒感染：移植後單純皰疹病毒I型和Ⅱ型感染常見。阿昔洛韋5mg/kg，每8小時1次靜脈滴注治療有效。不少單位對單純皰疹血清學陽性患者預防性應用阿昔洛韋1600mg/d，分次口服至移植後30天。為預防晚期帶狀皰疹病毒啟動（啟動率為40％～60％），應延長使用阿昔洛韋至1年。

CMV感染是最嚴重的移植後病毒性感染併發症，多發生於移植後第35～100天。CMV感染的原因是患者體內病毒的啟動或是輸入了CMV陽性的血液。對供受體CMV均陰性的患者，必須只輸CMV陰性的血液。CMV病表現為間質性肺炎（interstitial pneumonia，IP）、CMV腸炎、CMV肝炎和CMV視網膜炎。CMV間質性肺炎臨床起病急、進展快，表現為呼吸困難、呼吸頻率快、末梢發紺、低氧血症、發熱和血流動力學改變，胸片呈彌漫性間質性改變。必須迅速高流量面罩或正壓給氧，靜脈用更昔洛韋（gancic10vir，GCV）和免疫球蛋白（intravenous immune g10bulin，IVIG）。

　其劑量和療程為：

　　ㄅ、誘導期共21天：GCV 5mg/kg靜滴，每12小時1次，IVIG 500mg/kg靜滴，隔天1次；

　　ㄆ、維持直至停用免疫抑制劑：GCV 5mg/（kg•d）靜滴，每週用5天，IVIG 500mg/（kg•w）靜滴。停藥過早間質性肺炎容易反覆。GCV的不良反應為粒細胞減少（可用G-CSF或GM-CSF治療）和血肌酐上升。如GCV的不良反應大，患者無法耐受或CMV對GCV耐藥（即GCV治療21天後肺泡灌洗液CMV仍陽性，或治療1周後低氧血症和發熱無減輕），可換用膦甲酸鈉（foscarnet）90mg/kg，加人生理鹽水500ml中靜滴2小時，每天2次，連用7天後改為每天1次維持治療。該藥的主要不良反應是腎毒性。CMV間質性肺炎的死亡率較高，應動態觀察。在CMV病出現前應對CMV陽性患者早期干預治療，予GCV 5mg/（kg•d）靜滴，每12小時1次，連用7天後減量為GCV 5mg/（kg•d），每週用5天至移植後100天。

（3）真菌感染：氟康唑200～400mg/d口服預防用藥，降低了念珠菌的感染。但致命性的曲黴菌感染和氟康唑耐藥的其他真菌（如克柔念珠菌）感染仍具有挑戰性，兩性黴素B、伊曲康唑、伏立康唑（voriconazole）、卡泊芬淨（caspofungin acetate）等屬有效藥物。

（4）卡氏肺囊蟲肺炎：移植前一周起即預防性服用複方磺胺甲嗯唑SMZco，每天4片，每週用2天至免疫抑制劑停用，可顯著預防肺孢子蟲病。

2．肝靜脈閉塞病（veno-occlusive disease of the liver，VOD）：其臨床特徵為不明原因的體重增加、黃疸、右上腹痛、肝大、腹水。發病率約10％，確診需肝活檢。主要因肝血管和竇狀隙內皮的細胞毒損傷並在局部呈現高凝狀態所致。高峰發病時間為移植後16天，一般都在1個月內發病。患者移植時肝功能異常，接受了HBV或HCV陽性供體的HC容易發生VOD。VOD的治療以支持為主，輕、中型VOD可自行緩解且無後遺症。約25％～30％的VOD為重型，預後惡劣，多因進行性急性肝功能衰竭、肝腎綜合徵和多器官衰竭而死亡。有報導，低劑量肝素100U/（kg•d）持續靜滴連用30天和前列腺素E2、熊去氧膽酸預防VOD有效。

3．移植物抗宿主病（GVHD）：GVHD是異基因HSCT後最嚴重的併發症，由供體T細胞攻擊受者同種異型抗原所致。1966年Billingham描述了產生GVHD的三個要素：

　　ㄅ、移植物中含免疫活性細胞；

　　ㄆ、受體表達供體沒有的組織抗原；

　　ㄇ、受體處於免疫抑制狀態不能將移植物排斥掉。

　即使供受者間HLA完全相合，還存在次要組織相容性抗原不相合的情況，仍有30％的機會發生嚴重的GVHD。產生GVHD的風險因素包括：供受體間HLA相合程度、有無血緣關係、性別差異、年齡、基礎疾病及其所處狀態、GVHD預防方案、感染、組織損傷。急性GVHD（acute GVHD，aGVHD）發生於移植後100天內，100天後出現的則為慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD）。典型的aGVHD發生在移植後2～4周，表現為皮膚紅斑和斑丘疹、持續性厭食和（或）腹瀉、肝功能異常（膽紅素、ALT、AST、ALP和GGT升高）。組織活檢雖有助於確診，但臨床診斷尤為重要。aGVHD的臨床嚴重程度分Ⅰ～Ⅳ度（表6-20-1和表6-20-2）。Ⅰ度不需治療，Ⅱ～Ⅳ度影響生存及預後，需迅速積極治療。但GVHD治療效果不理想，aGVHD的預防就更為重要，主要方法有兩種：免疫抑制劑和T細胞去除。常用的藥物預防方案為環孢素（CsA）聯合甲氨蝶呤（MTX），CsA至少用6個月，MTX 15mg/m2於移植後1天，10mg/m2於3、6和11天共靜注4次。CsA移植後先用2～4mg/（kg•d）靜脈點滴，待消化道反應過去後改為口服，維持血濃度在150～250ng/ml。血清肌酐大於177μmol/L（2mg/dl）時需停藥；移植40天後每週減少CsA劑量5％。CsA通過對鈣調磷酸酶的作用而阻斷IL-2的轉錄，從而阻斷IL-2依賴性的T細胞增殖和分化。CsA的不良反應有：腎功能損害、膽紅素升高、高血壓、高血糖、頭痛、多毛、牙齦增生、脆甲、痤瘡、噁心、嘔吐、低鎂血症、癲癇等。此外，他克莫司（tacrolimus，FK-506）、糖皮質激素、麥考酚嗎乙酯（mycophenolate mofelil，MMF）、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）等也可作為預防用藥。從移植物中去除T細胞也是有效預防GVHD的方法，如密度梯度離心、T細胞單抗、CD34＋細胞陽性選擇等。

aGVHD治療常較困難。首選藥物為甲潑尼龍1～2mg/（kg•d）。其他常用藥物有ATG、抗T細胞或IL-2受體的單克隆抗體、抗腫瘤壞死因數抗體、MMF、CsA、FK-506。

移植後生存期超過6個月的患者，約20％～50％合併cGVHD。cGVHD好發於年齡大、HLA不相合、無血緣移植、PBSCT和有aGVHD者。cGVHD的臨床表現類似自身免疫病表現，如系統性硬化病、皮肌炎、面部皮疹、乾燥綜合徵、關節炎、閉塞性細支氣管炎、膽管變性和膽汁淤積。治療常用的免疫抑制劑為潑尼松和CsA分別單用或聯合應用，二者隔日交替治療可減少不良反應。此外，沙利度胺（反應停）、MMF、西羅莫司、甲氧沙林（補骨脂素）聯合紫外線照射、淺表淋巴結照射也有一定效果。cGVHD者易合併感染，因此應同時注意預防感染。

（二）晚期併發症

　　ㄅ、白內障：主要與TBI有關，糖皮質激素和CsA也可促進其發生；

　　ㄆ、白質腦病：主要見於合併CNSL，而又接受反覆鞘內化療和全身高劑量放、化療者；

　　ㄇ、內分泌紊亂：甲狀腺和性腺功能降低、閉經、無精子生成、不育、兒童生長延遲；

　　ㄈ、繼發腫瘤：少數患者幾年後繼發淋巴瘤或其他實體瘤，也可繼發白血病或MDS。

【移植後復發】：

部分患者移植後復發，多發生於移植後3年內，復發者治療較困難，預後也較差。在移植後採用IL-2或供體淋巴細胞等免疫治療可減少微小殘留病，降低復發率。二次移植對少數復發病例適合。DLI對CML等復發有效。

【主要適應症】：

（一）非惡性病

　　ㄅ、重型再生障礙性貧血（SAA）：美國西雅圖的結果顯示，移植後8年無病生存率（DFS）為90％。對年齡<40歲的重或極重型再障有HLA相合同胞者，宜首選HSCT。

　　ㄆ、重型海洋性貧血：HLA相合同胞HSCT的DFS為72％，但有肝大和門靜脈纖維化者影響療效。

　　ㄇ、重型聯合免疫缺陷病：DFS為70％～80％。

　　ㄈ、其他疾病：從理論上講，HSCT能夠治療所有先天性淋巴造血系統疾病和酶缺乏所致的代謝性疾病，如Fanconi貧血、鐮形細胞貧血、戈謝病等；對嚴重獲得性自身免疫病的治療也在探索中。

（二）惡性病

　　ㄅ、造血系統惡性疾病：HSCT後5年生存率（％）見表6-20-3，詳見各病有關章節。一般而言，CML、MDS、CLL多採用異體移植；AML、ALL異體、自體移植均可採用；淋巴瘤、骨髓瘤多採用自體移植，也可進行異體移植。

　　ㄆ、其他對放、化療敏感實體腫瘤也可考慮做自體HSCT。

【生存品質及展望】：

HSCT的成功開展使很多患者長期存活。大多數存活者身體、心理狀況良好，多能恢復正常工作、學習和生活。約10％～15％的存活者存在社會心理問題，cGVHD是影響生存品質的主要因素。由於我國獨生子女家庭增多，因此研究開展無血緣關係移植及有血緣的HLA不全相合移植（如單倍型相合移植）意義重大。隨著移植技術的不斷改進及相關學科的不斷發展，HSCT必將能治癒更多的患者。