糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)為最常見的糖尿病急症。酮體包括β-羥丁酸、乙醯乙酸和丙酮。糖尿病加重時,胰島素絕對缺乏,三大代謝紊亂,不但血糖明顯升高,而且脂肪分解增加,脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量乙醯輔酶A,由於糖代謝紊亂,:草醯乙酸不足,乙醯輔酶A不能進入三羧酸迴圈氧化供能而縮合成酮體;同時由於蛋白合成減少,分解增加,血中成糖、成酮氨基酸均增加,使血糖、血酮進一步升高。

 DKA分為幾個階段:

  早期血酮升高稱酮血症,尿酮排出增多稱酮尿症,統稱為酮症

  酮體中β-羥丁酸和乙醯乙酸為酸性代謝產物,消耗體內儲備鹼,初期血pH正常,屬代償性酮症酸中毒,晚期血pH下降,為失代償性酮症酸中毒;

  病情進一步發展,出現神志障礙,稱糖尿病酮症酸中毒昏迷。目前本症延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。

 

【誘因】:

T1DM患者有自發DKA傾向,T2DM患者在一定誘因作用下也可發生DKA。常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、各種應激如創傷、手術、妊娠和分娩等,有時無明顯誘因。其中約20%~30%無糖尿病病史。

 

【病理生理】:

(一)酸中毒

Β-羥丁酸、乙醯乙酸以及蛋白質分解產生的有機酸增加,迴圈衰竭、腎臟排出酸性代謝產物減少導致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低;組織分解增加,K+從細胞內逸出;抑制組織氧利用和能量代謝。嚴重酸中毒使微循環功能惡化,降低心肌收縮力,導致低體溫和低血壓。當血pH降至7.2以下時,刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快;低至7.1~7.0時,可抑制呼吸中樞和中樞神經功能、誘發心律失常。

(二)嚴重失水

嚴重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產物引起滲透壓性利尿,大量酮體從肺排出又帶走大量水分,厭食、噁心、嘔吐使水分人量減少,從而引起細胞外失水;血漿滲透壓增加,水從細胞內向細胞外轉移引起細胞內失水。

(三)電解質平衡紊亂

滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量流失,厭食、噁心、嘔吐使電解質攝取減少,引起電解質代謝紊亂。胰島素作用不足,物質分解增加、合成減少,鉀離子(K+)從細胞內逸出導致細胞內失鉀。由於血液濃縮、腎功能減退時K。滯留以及K+從細胞內轉移到細胞外,因此血鉀濃度可正常甚或增高,掩蓋體內嚴重缺鉀。隨著治療過程中補充血容量(稀釋作用),尿量增加、K+排出增加,以及糾正酸中毒及應用胰島素使K+轉入細胞內,可發生嚴重低血鉀,誘發心律失常,甚至心臟驟停。

(四)攜帶氧系統失常

紅細胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關,可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細胞糖化血紅蛋白(GHb)增加以及2,3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)減少,使血紅蛋白與氧親和力增高,血氧離解曲線左移。酸中毒時,血氧離解曲線右移,釋放氧增加(Bohr效應),起代償作用。若糾正酸中毒過快,失去這一代償作用,而血GHb仍高,2,3-DPG仍低,可使組織缺氧加重,引起臟器功能紊亂,尤以腦缺氧加重、導致腦水腫最為重要。

(五)周圍迴圈衰竭和腎功能障礙

嚴重失水,血容量減少和微循環障礙未能及時糾正,可導致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿,嚴重者發生急性腎衰竭。

(六)中樞神經功能障礙

嚴重酸中毒、失水、缺氧、體循環及微循環障礙可導致腦細胞失水或水腫、中樞神經功能障礙。此外,治療不當如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當導致反常性腦脊液酸中毒加重,血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發性腦水腫並加重中樞神經功能障礙。

 

【臨床表現】:

早期三多一少症狀加重;酸中毒失代償後,病情迅速惡化,疲乏、食欲減退、噁心嘔吐,多尿、口幹、頭痛、嗜睡,呼吸深快,呼氣中有爛蘋果味(丙酮);後期嚴重失水,尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜乾燥,血壓下降、心率加快,四肢厥冷;晚期不同程度意識障礙,反射遲鈍、消失,昏迷。感染等誘因引起的臨床表現可被DKA的表現所掩蓋。少數患者表現為腹痛,酷似急腹症。

 


 

【實驗室檢查】:

(一)尿

尿糖強陽性、尿酮陽性,當腎功能嚴重損害而腎閾增高時尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。

(二)血

血糖增高,一般為16.7~33.3mmol/L(300~600mg/d1),有時可達55.5mmol/L(1000mg/dl)以上。血酮體升高,正常<0.6mmol/L,>1.0mmol/L為高血酮,>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實際HCO3-和標準HCO3-降低,CO2結合力降低,酸中毒失代償後血pH下降;剩餘鹼負值增大,陰離子間隙增大,與HCO3-降低大致相等。血鉀初期正常或偏低,尿量減少後可偏高,治療後若補鉀不足可嚴重降低。血鈉、血氯降低,血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在,也可出現血清澱粉酶和脂肪酶升高,治療後數天內降至正常。即使無合併感染,也可出現白細胞數及中性粒細胞比例升高。

 

【診斷與鑒別診斷】:

早期診斷是決定治療成敗的關鍵,臨床上對於原因不明的噁心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者,不論有無糖尿病病史,均應想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮,同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析等以肯定或排除本病。

 鑒別診斷包括:

  其他類型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高血糖高滲狀態、乳酸性酸中毒。

  其他疾病所致昏迷:腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。

 部分患者以DKA作為糖尿病的首發表現,某些病例因其他疾病或誘發因素為主訴,有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為複雜,應注意辨別。

 

【防治】:

治療糖尿病,使病情得到良好控制,及時防治感染等併發症和其他誘因,是主要的預防措施。

對早期酮症患者,僅需給予足量短效胰島素及口服補充液體,嚴密觀察病情,定期查血糖、血酮,調整胰島素劑量;對酮症酸中毒甚至昏迷患者應立即搶救,根據臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測定作出初步診斷後即開始治療,治療前必須同時抽血送生化檢驗。

治療原則:儘快補液以恢復血容量、糾正失水狀態,降低血糖,糾正電解質及酸鹼平衡失調,同時積極尋找和消除誘因,防治併發症,降低病死率。

(一)補液

是治療的關鍵環節。只有在有效組織灌注改善、恢復後,胰島素的生物效應才能充分發揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要,DKA失水量可達體重10%以上,一般根據患者體重和失水程度估計已失水量,開始時輸液速度較快,在1~2小時內輸入0.9%氯化鈉1000~2000ml,前4小時輸入所計算失水量1/3的液體,以便儘快補充血容量,改善周圍迴圈和腎功能。如治療前已有低血壓或休克,快速輸液不能有效升高血壓,應輸入膠體溶液並採用其他抗休克措施。以後根據血壓、心率、每小時尿量、末梢迴圈情況及有無發熱、吐瀉等決定輸液量和速度,老年患者及有心腎疾病患者必要時監測中心靜脈壓,一般每4~6小時輸液1000ml。24小時輸液量應包括已失水量和部分繼續失水量,一般為4000~6000ml,嚴重失水者可達6000~8000ml。開始治療時不能給予葡萄糖液,當血糖下降至13.9mmol/L(250mg/d1)時改用5%葡萄糖液,並按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9%氯化鈉或溫開水,但不宜用於有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。

(二)胰島素治療

目前均採用小劑量(短效)胰島素治療方案,即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素,使血清胰島素濃度恒定達到100~200μU/ml,這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降低血糖效應,而促進鉀離子運轉的作用較弱。通常將短效胰島素加人生理鹽水中持續靜脈滴注(應另建輸液途徑),亦可間歇靜脈注射,劑量均為每小時每公斤體重0.1U。重症患者[指有休克和(或)嚴重酸中毒和(或)昏迷者]應酌情靜脈注射首次負荷劑量10~20U胰島素。血糖下降速度一般以每小時約降低3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)為宜,每1~2小時復查血糖,若在補足液量的情況下2小時後血糖下降不理想或反而升高,提示患者對胰島素敏感性較低,胰島素劑量應加倍。當血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5%葡萄糖溶液,並按比例加入胰島素,此時仍需每4~6小時復查血糖,調節輸液中胰島素的比例及每4~6小時皮下注射一次胰島素約4~6U,使血糖水準穩定在較安全的範圍內。病情穩定後過渡到胰島素常規皮下注射。

(三)糾正電解質及酸鹼平衡失調

本症酸中毒主要由酮體中酸性代謝產物引起,經輸液和胰島素治療後,酮體水準下降,酸中毒可自行糾正,一般不必補鹼。嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經系統功能,應給予相應治療,但補鹼不宜過多、過快,補鹼指徵為血pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。應採用等滲碳酸氫鈉(1.25%~1.4%)溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L,即將5%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲溶液,一般僅給1~2次。若不能通過輸液和應用胰島素糾正酸中毒,而補鹼過多過快,可產生不利影響,包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性鹼中毒等。

DKA患者有不同程度失鉀,失鉀總量達300~1000mmol。如上所述,治療前的血鉀水準不能真實反映體內缺鉀程度,補鉀應根據血鉀和尿量:治療前血鉀低於正常,立即開始補鉀,頭2~4小時通過靜脈輸液每小時補鉀約13~20mmol/L(相當於氯化鉀1.0~1.5g);血鉀正常、尿量>40ml/h,也立即開始補鉀;血鉀正常、尿量<30ml/h,暫緩補鉀,待尿量增加後再開始補鉀;血鉀高於正常,暫緩補鉀。頭24小時內可補氯化鉀達6~8g或以上,部分稀釋後靜脈輸入、部分口服。治療過程中定時監測血鉀和尿量,調整補鉀量和速度。病情恢復後仍應繼續口服鉀鹽數天。

(四)處理誘發病和防治併發症

在搶救過程中要注意治療措施之間的協調及從一開始就重視防治重要併發症,特別是腦水腫和腎衰竭,維持重要臟器功能。

1.休克:如休克嚴重且經快速輸液後仍不能糾正,應詳細檢查並分析原因,例如確定有無合併感染或急性心肌梗死,給予相應措施。

2.嚴重感染:是本症常見誘因,亦可繼發於本症之後。因DKA可引起低體溫和血白細胞數升高,故不能以有無發熱或血象改變來判斷,應積極處理。

3.心力衰竭、心律失常:年老或合併冠狀動脈病變(尤其是急性心肌梗死),補液過多可導致心力衰竭和肺水腫,應注意預防。可根據血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調整輸液量和速度,酌情應用利尿藥和正性肌力藥。血鉀過低、過高均可引起嚴重心律失常,宜用心電圖監護,及時治療。

4.腎衰竭:是本症主要死亡原因之一,與原來有無。腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療等密切相關。強調注意預防,治療過程中密切觀察尿量變化,及時處理。

5.腦水腫:病死率甚高,應著重預防、早期發現和治療。腦水腫常與腦缺氧、補鹼不當、血糖下降過快等有關。如經治療後,血糖有所下降,酸中毒改善,但昏迷反而加重,或雖然一度清醒,但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高,應警惕腦水腫的可能。可給予地塞米松(同時觀察血糖,必要時加大胰島素劑量)、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現的可給予白蛋白。慎用甘露醇。

6.胃腸道表現:因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴張者,可用1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃,清除殘留食物,預防吸人性肺炎。

(五)護理

良好的護理是搶救DKA的重要環節。應按時清潔口腔、皮膚,預防壓瘡和繼發性感染。細緻觀察病情變化,準確記錄神志狀態、瞳孔大小和反應、生命體徵、出入水量等。每1~2小時測血糖,4~6小時復查血酮體、肌酐、電解質和酸鹼平衡指標等。

 


 

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