肥胖症（Obesity）
肥胖症（obesity）指體內脂肪堆積過多和（或）分佈異常、體重增加，是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖症在一些發達國家和地區人群中的患病情況已達到流行程度。據估計，在西方國家成年人中，約有半數人超重和肥胖。我國肥胖症患病率也迅速上升，據《中國居民營養與健康現狀（2004年）》中報導，我國成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計患病人數分別為2.0億和6000多萬。肥胖症作為代謝綜合徵的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些癌症密切相關。肥胖症及其相關疾病可損害患者身心健康，使生活品質下降，預期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。我國衛生部疾病控制司已於2003年制訂了《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試用）》。肥胖可作為某些疾病的臨床表現之一，稱為繼發性肥胖症，約占肥胖症的1％。
【病因和發病機制】：
（一）能量平衡和體重調節
體內存在一套精細的監測及調控系統以維持體重穩定，稱為「調定點（set-point）」。由於體重調定點的存在，短期體重增加或減少將自動代償，體重傾向於恢復到調定點水準。
體重受神經系統和內分泌系統雙重調節，最終影響能量攝取和消耗的效應器官而發揮作用。中樞神經系統控制饑餓感和食欲、影響能量消耗速率、調節與能量貯存有關激素的分泌，在能量內環境穩定及體重調節中發揮重要作用。下丘腦是控制能量代謝最重要部位，影響下丘腦食欲中樞的信號包括傳人神經信號（以迷走神經最為重要，傳人來自內臟的資訊，如胃腸膨脹程度等）、激素信號（如瘦素、胰島素、各種腸肽等）以及代謝產物（如葡萄糖）等。上述信號傳人中樞神經系統，經過整合後通過神經-體液途徑傳出信號到靶器官，以保持個體近期或長期能量平衡。
體內參與調節攝食行為的活性物質包括：
ㄅ、減少攝食的因數：β腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1（GLP-l）和瘦素等。
ㄆ、增加攝食的因數：α-去甲腎上腺素能受體、神經肽Y、胃生長激素釋放激素（ghrelin）、增食因數（orexin）、甘丙肽（galanin）等。
ㄇ、代謝產物如血糖水準等。內源性大麻素（endocannabinoid，CB）系統由內源性大麻素及其受體組成，可調節攝食行為，啟動後引起攝食增加。
機體能量消耗包括基礎代謝、食物生熱作用、體力活動的能量消耗以及適應性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經興奮作用於棕色脂肪組織，通過β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產生熱量。
（二）肥胖症的病因和發病機制
肥胖症是一組異質性疾病，病因未明，被認為是包括遺傳和環境因素在內的多種因素相互作用的結果。脂肪的積聚總是由於攝取的能量超過消耗的能量，即無論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統計學上未能顯示，但長期持續下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖症。
肥胖症有家族聚集傾向，但遺傳基礎未明，也不能排除共同飲食、活動習慣的影響。某些人類肥胖症以遺傳因素在發病上占主要地位，如一些經典的遺傳綜合徵，Laurence-Moon-Biedl綜合徵和Prader-Willi綜合徵等，均有肥胖。近來又發現了數種單基因突變引起的人類肥胖症，分別是瘦素基因（OB）、瘦素受體基因、阿片-促黑素細胞皮質素原（POMC）基因、激素原轉換酶-1（PC-1）基因、黑皮素受體4（MC4R）基因和過氧化物酶體增殖物啟動受體γ（PPAR-γ）基因突變肥胖症。但上述類型肥胖症極為罕見，絕大多數人類肥胖症是複雜的多基因系統與環境因素綜合作用的結果。
環境因素中主要是飲食和體力活動。坐位生活方式、體育運動少、體力活動不足使能量消耗減少；飲食習慣不良，如進食多、喜甜食或油膩食物使攝取能量增多。飲食構成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過飲食習慣和生活方式而影響肥胖症的發生。此外，胎兒期母體營養不良、蛋白質缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結構發生變化時，也容易發生肥胖症。
遺傳和環境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是「節儉基因假說」（Neel，1962）。節儉基因指參與「節儉」的各個基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來，但在食物供應極為豐富的社會環境下卻引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。潛在的節儉基因（腹型肥胖易感基因）包括β3-腎上腺素能受體基因、激素敏感性脂酶基因、PPARγ基因、PC-1基因、胰島素受體底物-1（IRS-1）基因、糖原合成酶基因等，這些基因異常的相對影響未明。
【病理生理】：
（一）脂肪細胞和脂肪組織
脂肪細胞是一種高度分化的細胞，可以貯存和釋放能量，而且是一個內分泌器官，能分泌數十種脂肪細胞因數、激素或其他調節物，包括腫瘤壞死因數-α（TNF-α）、血漿纖維蛋白溶酶原啟動物抑制因數-1（PAI-1）、血管緊張素原、瘦素、抵抗素（resistin）、脂聯素（adiponectin）和游離脂肪酸（FFA）等，影響局部或遠處組織器官，在機體代謝及內環境穩定中發揮重要作用。脂肪組織塊的增大可由於脂肪細胞數量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或同時數量增多、體積增大（增生肥大型）。
（二）脂肪的分佈
脂肪分佈有性別差異。男性型脂肪主要分佈在內臟和上腹部皮下，稱為「腹型」或「中心性」肥胖。女性型脂肪主要分佈於下腹部、臀部和股部皮下，稱為「外周性」肥胖。中心性肥胖者發生代謝綜合徵的危險性較大，而外周性肥胖者減肥更為困難。
（三）「調定點」上調
長期高熱量、高脂肪飲食，體重增加後，即使恢復正常飲食，也不能恢復到原先體重。因此，持續維持高體重可引起適應，體重調定點不可逆升高，即調定點上調。可逆性（輕度和短期）體重增加是現有細胞大小增加的結果，當引起脂肪增加的情況去除後，脂肪細胞減少其平均大小而體重恢復原有水準。不可逆性（重度和持續）體重增加可能伴有脂肪細胞數目增加，因而變化將是恒定的。
【臨床表現】：
肥胖症可見於任何年齡，女性較多見。多有進食過多和（或）運動不足病史。常有肥胖家族史。輕度肥胖症多無症狀。中重度肥胖症可引起氣急、關節痛、肌肉酸痛、體力活動減少以及焦慮、憂鬱等。臨床上肥胖症、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病常同時發生，並伴有高胰島素血症，即代謝綜合徵。肥胖症還可伴隨或併發睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血症和痛風、骨關節病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫（女性乳腺癌、子宮內膜癌，男性前列腺癌、結腸和直腸癌等）發病率增高等，且麻醉或手術併發症增高。肥胖可能參與上述疾病的發病，至少是其誘因和危險因素，或與上述疾病有共同發病基礎。肥胖症及其一系列慢性伴隨病、併發症嚴重影響患者健康、正常生活及工作能力和壽命。嚴重肥胖症患者精神方面付出很大代價，自我感覺不良及社會關係不佳，受教育及就業困難。
【實驗室及其他檢查】：
肥胖症的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分佈，其中後者對預測心血管疾病危險性更為準確。
常用測量方法：
ㄅ、體重指數（body mass index，BMI）：測量身體肥胖程度，BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身長（m2）]。BMI是診斷肥胖症最重要的指標（詳見下文）。
ㄆ、理想體重（ideal body weight，IBW）：可測量身體肥胖程度，但主要用於計算飲食中熱量和各種營養素供應量。IBW（kg）=身高（cm）－105或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或0.85（女性）。
ㄇ、腰圍或腰/臀比（waist/hip ratio，WHR）：反映脂肪分佈。受試者站立位，雙足分開25~30cm，使體重均勻分配。腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水準，臀圍測量環繞臀部的骨盆最突出點的周徑。目前認為測定腰圍更為簡單可靠，是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標（詳見下文）。
ㄈ、CT或MRI：計算皮下脂肪厚度或內臟脂肪量，是評估體內脂肪分佈最準確的方法，但不作為常規檢查。
ㄉ、其他：身體密度測量法、生物電阻抗測定法、雙能X光（DEXA）吸收法測定體脂總量等。
【診斷和鑒別診斷】：
（一）肥胖症的診斷標準
根據所測指標與危險因素和病死率的相關程度，並參照人群統計資料而建議，目前國內外尚未統一。2003年《中國成人超重和肥胖症預防控制指南（試用）》以：BMI值≥24為超重，≥28為肥胖；男性腰圍≥85cm和女性腰圍≥80cm為腹型肥胖。2004年中華醫學會糖尿病學分會建議代謝綜合徵中肥胖的標準定義為BMI≥25。應注意肥胖症並非單純體重增加，若體重增加是肌肉發達，則不應認為肥胖；反之，某些個體雖然體重在正常範圍，但存在高胰島素血症和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、血脂異常和冠心病的傾向，因此應全面衡量。用CT或MRI掃描腹部第4~5腰椎間水平面計算內臟脂肪面積時，以腹內脂肪面積≥100cm2作為判斷腹內脂肪增多的切點。
（二）鑒別診斷：
主要與繼發性肥胖症相鑒別，如庫欣綜合徵、原發性甲狀腺功能減退症、下丘腦性肥胖、多囊卵巢綜合徵等，有原發病的臨床表現和實驗室檢查特點。藥物引起的有服用抗精神病藥、糖皮質激素等病史。
對肥胖症的併發症及伴隨病也須進行相應檢查，如糖尿病或糖耐量異常、血脂異常、高血壓、冠心病、痛風、膽石症、睡眠中呼吸暫停以及代謝綜合徵等應予以診斷以便給予相應治療。
【治療】：
治療的兩個主要環節是減少熱量攝取及增加熱量消耗。強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖症應針對病因進行治療。各種併發症及伴隨病應給予相應處理。
結合患者實際情況制定合理減肥目標極為重要，體重過分和（或）迅速下降而不能維持往往使患者失去信心。一般認為，肥胖患者體重減輕5％~10％，就能明顯改善各種與肥胖相關的心血管病危險因素以及併發症。
（一）行為治療
通過宣傳教育使患者及其家屬對肥胖症及其危害性有正確認識從而配合治療，採取健康的生活方式，改變飲食和運動習慣，自覺地長期堅持，是治療肥胖症最重要的步驟。
（二）醫學營養治療
控制總進食量，採用低熱卡、低脂肪飲食。對肥胖患者應制訂能為之接受、長期堅持下去的個體化飲食方案，使體重逐漸減輕到適當水準，再繼續維持。只有當攝取的能量低於生理需要量、達到一定程度負平衡，才能把貯存的脂肪動員出來消耗掉。由於每公斤身體脂肪含熱量31050kJ（7500kcal），因而如果每天熱量負平衡達到2070kJ（500kcal）則每15天可使體重減輕1kg。熱量過低患者難以堅持，而且可引起衰弱、脫髮、抑鬱、甚至心律失常等，有一定危險性。一般所謂低熱量飲食指每天62~83kJ（15~20kcal）/kg IBW，極低熱量飲食指每天<62kJ（15kcal）/kg IBW。減重極少需要極低熱量飲食，而且極低熱量飲食不能超過12周。飲食的合理構成極為重要，須採用混合的平衡飲食，糖類、蛋白質和脂肪提供能量的比例，分別占總熱量的60％~65％、15％~20％和25％左右，含有適量優質蛋白質、複雜糖類（例如穀類）、足夠新鮮蔬菜（400~500g/d）和水果（100~200g/d）、適量維生素和微量營養素。避免油煎食品、方便食品、速食、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃鹽。適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。
（三）體力活動和體育運動
與醫學營養治療相結合，並長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖患者體重減輕。必須進行教育並給予指導，運動方式和運動量應適合患者具體情況，注意循序漸進，有心血管併發症和肺功能不好的患者必須更為慎重。儘量創造多活動的機會、減少靜坐時間，鼓勵多步行。
（四）藥物治療
醫學營養和運動治療的主要問題是難以長期堅持，中斷後往往體重迅速回升，因此也傾向於對嚴重肥胖患者應用藥物減輕體重，然後繼續維持。但長期用藥可能產生藥物副作用及耐藥性，因而選擇藥物治療的適應症：必須十分慎重，根據患者個體情況衡量可能得到的益處和潛在危險作出決定。目前對減重藥物治療的益處和風險的相對關係尚未作出最後評價。減重藥物應在醫生指導下應用。
根據《中國成人超重和肥胖預防控制指南（試用）》，藥物減重的適應症：為：
ㄅ、食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；
ㄆ、合併高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；
ㄇ、合併負重關節疼痛；
ㄈ、肥胖引起呼吸困難或有睡眠中阻塞性呼吸暫停綜合徵；
ㄉ、BMI≥24有上述合併症情況，或BMI≥28不論是否有合併症，經過3~6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5％，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。
下列情況不宜應用減重藥物：
ㄅ、兒童；
ㄆ、孕婦、乳母；
ㄇ、對該類藥物有不良反應者；
ㄈ、正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。
減重藥物主要有以下幾類：
ㄅ、食欲抑制劑：作用於中樞神經系統，主要通過下丘腦調節攝食的神經遞質如兒茶酚胺、血清素能通路等發揮作用。包括擬兒茶酚胺類製劑，如苯丁胺（phentermilae）等；擬血清素製劑，如氟西汀（fluoxetine）；以及複合擬兒茶酚胺和擬血清素製劑，如β-苯乙胺（西布曲明，sibutramine）。
ㄆ、代謝增強劑：β3腎上腺素受體激動劑可增強生熱作用、增加能量消耗，其效應仍在研究和評價之中；甲狀腺素和生長激素已不主張應用。
ㄇ、減少腸道脂肪吸收的藥物：主要為脂肪酶抑制劑奧利司他（orlistat）。目前獲准臨床應用的只有奧利司他和西布曲明，且尚需長期追蹤及臨床評估。
1．奧利司他：非中樞性作用減重藥，是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，減慢胃腸道中食物脂肪水解過程，減少對脂肪的吸收，促進能量負平衡從而達到減重效果。配合平衡的低熱量飲食，能使脂肪吸收減少30％，體重降低5％~10％，並能改善血脂譜、減輕胰島素抵抗等。治療早期可見輕度消化系統副作用如腸胃脹氣、大便次數增多和脂肪便等。需關注是否影響脂溶性維生素吸收等。推薦劑量為120mg，每天3次，餐前服。
2．西布曲明：中樞性作用減重藥。特異性抑制中樞對去甲腎上腺素和5-羥色胺二者的再攝取，減少攝食；產熱作用可能與其間接刺激中樞交感傳出神經、啟動棕色脂肪組織β3腎上腺素能受體有關。可能引起不同程度口幹、失眠、乏力、便秘、月經紊亂、心率增快和血壓增高等副作用。老年人及糖尿病患者慎用。高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齊或卒中患者不能用。血壓偏高者應先有效降壓後方使用。推薦劑量為每天10~30mg。
新近開發的利莫那班（rimonabant）為選擇性CB1受體拮抗劑，作用於中樞神經系統抑制食欲，作用於脂肪組織誘導FFA氧化，可有效減輕體重，尚未發現明顯副作用。
（五）外科治療
可選擇使用吸脂術、切脂術和各種減少食物吸收的手術，如空腸回腸分流術、胃氣囊術、小胃手術或垂直結紮胃成形術等。手術有一定效果，部分患者獲得長期療效，術前併發症不同程度地得到改善或治癒。但手術可能併發吸收不良、貧血、管道狹窄等，有一定危險性，僅用於重度肥胖、減重失敗而又有嚴重併發症，這些併發症有可能通過體重減輕而改善者。術前要對患者全身情況作出充分估計，特別是糖尿病、高血壓和心肺功能等，給予相應監測和處理。
【預防】：
肥胖症的發生與遺傳及環境有關，環境因素的可變性提供了預防肥胖的可能性。應做好宣傳教育工作，鼓勵人們採取健康的生活方式，盡可能使體重維持在正常範圍內；早期發現有肥胖趨勢的個體，並對個別高危個體具體進行指導。預防肥胖應從兒童時期開始，尤其是加強對學生的健康教育。
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