血脂異常和脂蛋白異常血症

血脂異常(dyslipidemia)指血漿中脂品質和質的異常。由於脂質不溶或微溶於水,在血漿中必須與蛋白質結合以脂蛋白的形式存在,因此,血脂異常實際上表現為脂蛋白異常血症(dyslipoproteinemia)血脂異常少數為全身性疾病所致(繼發性),多數是遺傳缺陷與環境因素相互作用的結果(原發性)。血脂異常可作為代謝綜合徵的組分之一,與多種疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等密切相關。長期血脂異常可導致動脈粥樣硬化、增加心腦血管病的發病率和死亡率。隨著生活水準提高和生活方式改變,我國血脂異常的患病率已明顯升高。據《中國居民營養與健康現狀(2004年)》報導,我國成人血脂異常患病率為18.6%,估計患病人數1.6億。防治血脂異常對延長壽命、提高生活品質具有重要意義。

 

【血脂和脂蛋白概述】:

(一)血脂、脂蛋白和載脂蛋白

血脂是血漿中的中性脂肪(甘油三酯和膽固醇)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱。

血漿脂蛋白是由蛋白質[載脂蛋白(apoprotein,Apo)]和甘油三酯、膽固醇、磷脂等組成的球形大分子複合物。應用超速離心方法,可將血漿脂蛋白分為5大類:乳糜微粒(chy10micron,CM)、極低密度脂蛋白(very-10w-density lipoprotein,VLDL)、中間密度脂蛋白(intermediate-density lipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(10w-density lipoprotein,LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)。這5類脂蛋白的密度依次增加,而顆粒則依次變小。此外,還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類脂蛋白上述4種成分的組成及其比例不同,因而其理化性質、代謝途徑和生理功能也各有差異(表8-4-1)。

載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質,因其與脂質結合在血漿中轉運脂類的功能而命名。已發現有20多種Apo。常用的分類法是Alaupovic提出的ABC分類法,按載脂蛋白的組成分為Apo A、B、C、D、E。由於氨基酸組成的差異,每一型又可分若干亞型。例如,Apo A可分AI、AⅡ、AⅣ;Apo B可分B48、Bl00;Apo C可分C I、CⅡ、C Ⅲ;Apo E有E I、EⅢ等。載脂蛋白除了與脂質結合形成水溶性物質、成為轉運脂類的載體以外,還可參與酶活動的調節以及參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應。

(二)脂蛋白及其代謝

人體脂蛋白有兩條代謝途徑:外源性代謝途徑指飲食攝人的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程;內源性代謝途徑是指由肝臟合成的VLDL轉變為IDL和LDL,以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程。此外,還有一個膽固醇逆轉運途徑,即HDL的代謝。

1.乳糜微粒:CM顆粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小。CM的主要功能是把外源性甘油三酯運送到體內肝外組織。由於CM顆粒大,不能進入動脈壁內,一般不致引起動脈粥樣硬化,但易誘發急性胰腺炎;CM殘粒可被巨噬細胞表面受體所識別而攝取,可能與動脈粥樣硬化有關。

2.極低密度脂蛋白:VLDL顆粒比CM小,密度約為1,也富含甘油三酯,但所含膽固醇、磷脂和Apo比例增大。VLDL的主要功能是把內源性甘油三酯運送到體內肝外組織,也向外周組織間接或直接提供膽固醇。目前多認為VLDL水準升高是冠心病的危險因素。

3.低密度脂蛋白:LDL顆粒比VLDL小,密度比VIDL高,膽固醇所占比例特別大,ApoB100占其Apo含量的95%。LDL的主要功能是將膽固醇轉運到肝外組織,為導致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白。經過氧化或其他化學修飾後的LDL,具有更強的致動脈粥樣硬化作用。LDL為異質性顆粒,其中LDL3為小而緻密的LDL(sLDL)。由於小顆粒LDL容易進入動脈壁內,且更容易被氧化修飾,所以具有更強的致動脈粥樣硬化作用。

4.高密度脂蛋白:HDL顆粒最小,密度最高,蛋白質和脂肪含量約各占一半,載脂蛋白以Apo AI和Apo AⅡ為主。HDL的生理功能是將外周組織包括動脈壁在內的膽固醇轉運到肝臟進行代謝,這一過程稱為膽固醇的逆轉運,可能是HDL抗動脈粥樣硬化作用的主要機制。

(三)血脂及其代謝

1.膽固醇:食物中的膽固醇(外源性)主要為游離膽固醇,在小腸腔內與磷脂、膽酸結合成微粒,在腸黏膜吸收後與長鏈脂肪酸結合形成膽固醇酯。大部分膽固醇酯形成CM,少量組成VLDL,經淋巴系統進入體循環。內源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來,碳水化合物、氨基酸、脂肪酸代謝產生的乙醯輔酶A是合成膽固醇的基質,合成過程受3羥基-3甲基戊二醯輔酶A(HMG-CoA)還原酶催化。迴圈中膽固醇的去路包括構成細胞膜,生成類固醇激素、維生素D、膽酸鹽,儲存於組織等。未被吸收的膽固醇在小腸下段轉化為類固醇隨糞便排出。排人腸腔的膽固醇和膽酸鹽可再吸收經腸肝迴圈回收肝臟再利用。

2.甘油三酯:外源性甘油三酯來自食物,消化、吸收後成為乳糜微粒的主要成分。內源性甘油三酯主要由小腸(利用吸收的脂肪酸)和肝(利用乙酸和脂肪酸)合成,構成脂蛋白(主要是VLDL)後進入血漿。血漿中的甘油三酯是機體恒定的能量來源,它在LPL作用下分解為FFA供肌細胞氧化或儲存於脂肪組織。脂肪組織中的脂肪又可被脂肪酶水解為FFA和甘油,進入迴圈後供其他組織利用。

 

【分類】:

(一)表型分類

目前國際通用世界衛生組織(WHO)制定的分類系統。根據各種脂蛋白升高的程度將脂蛋白異常血症分為5型,其中第Ⅱ型又分為2個亞型,共6型(表8-4-2)。其中Ⅱa、Ⅱb和Ⅳ型較常見。本分類法不涉及病因,稱為表型分類。

臨床上也可簡單地將血脂異常分為高膽固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白膽固醇血症(表8-4-3)

(二)按是否繼發於全身系統性疾病分類

分為原發性和繼發性血脂異常兩大類。繼發性血脂異常可由於全身系統性疾病所引起,也可由於應用某些藥物所引起。在排除了繼發性血脂異常後,就可以診斷為原發性血脂異常。原發性和繼發性血脂異常可同時存在。

(三)基因分類

相當一部分原發性血脂異常患者存在一個或多個遺傳基因缺陷,由基因缺陷所致的血脂異常多具有家族聚集性,有明顯的遺傳傾向,稱為家族性脂蛋白異常血症,包括頗為常見而突變基因尚未確定的家族性混合型高脂血症、家族性高甘油三酯血症。原因不明的稱為散發性或多基因性脂蛋白異常血症。

 

 


 

【病因和發病機制】:

脂蛋白代謝過程極為複雜,不論何種病因,若引起脂質來源、脂蛋白合成、代謝過程關鍵酶異常或降解過程受體通路障礙等,均可能導致血脂異常。

(一)原發性血脂異常

家族性脂蛋白異常血症是由於基因缺陷所致。某些突變基因已經闡明,如家族性LPL缺乏症和家族性Apo CⅡ缺乏症可因為CM、VLDL降解障礙引起I型或V型脂蛋白異常血症;家族性高膽固醇血症由於LDL受體缺陷影響LDL的分解代謝,家族性ApoB100缺陷症由於LDL結構異常影響與LDL受體的結合,二者主要表現為Ⅱa型脂蛋白異常血症等。

大多數原發性血脂異常原因不明、呈散發性,認為是由多個基因與環境因素綜合作用的結果。臨床上血脂異常可常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時發生,並伴有高胰島素血症,這些被認為均與胰島素抵抗有關,稱為代謝綜合徵。血脂異常可能參與上述疾病的發病,至少是其危險因素,或與上述疾病有共同的遺傳或環境發病基礎。有關的環境因素包括不良的飲食習慣、體力活動不足、肥胖、年齡增加以及吸煙、酗酒等。

(二)繼發性血脂異常

1.全身系統性疾病:如糖尿病、甲狀腺功能減退症、庫欣綜合徵、肝腎疾病、系統性紅斑狼瘡、骨髓瘤等可引起繼發性血脂異常。

2.藥物:如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等。長期大量使用糖皮質激素可促進脂肪分解、血漿TC和TG水準升高。

 

【臨床表現】:

血脂異常可見於不同年齡、性別的人群,某些家族性血脂異常可發生於嬰幼兒。血脂異常的臨床表現主要包括:

(一)黃色瘤、早發性角膜環和脂血症眼底改變

由於脂質局部沉積所引起,其中以黃色瘤較為常見。黃色瘤是一種異常的局限性皮膚隆起,顏色可為黃色、橘黃色或棕紅色,多呈結節、斑塊或丘疹形狀,質地一般柔軟,最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發性角膜環出現於40歲以下,多伴有血脂異常。嚴重的高甘油三酯血症可產生脂血症眼底改變。

(二)動脈粥樣硬化

脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化,引起早發性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。某些家族性血脂異常可於青春期前發生冠心病,甚至心肌梗死。

血脂異常可作為代謝綜合徵的一部分,常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時存在或先後發生。嚴重的高膽固醇血症有時可出現遊走性多關節炎。嚴重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎,應予重視。

血脂異常可見於不同年齡、性別的人群。血脂異常可表現為黃色瘤,最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤;嚴重的高甘油三酯血症可產生脂血症眼底改變。早發性角膜環出現於40歲以下,多伴有血脂異常。脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化,引起早發性和進展迅速的心腦血管和周圍血管病變。血脂異常可作為代謝綜合徵的一部分,常與肥胖症、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病同時存在或先後發生。嚴重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎,應予重視。多數血脂異常患者無任何症狀和異常體徵,而於常規血液生化檢查時被發現。

 

【實驗室檢查】:

血脂異常是通過實驗室檢查而發現、診斷及分型的。

(一)生化檢查

測定空腹狀態下(禁食12~14小時)血漿或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C是最常用的實驗室檢查方法。TC是所有脂蛋白中膽固醇的總和,TG是所有脂蛋白中甘油三酯的總和。LDL-C和HDL-C分別指LDL和HDL中的膽固醇含量。

決定治療前,至少有兩次血脂檢查的結果。

(二)超速離心技術

是脂蛋白異常血症分型的金標準,但所要求的儀器設備昂貴,技術操作複雜,一般臨床實驗室難以做到。

(三)脂蛋白電泳

將脂蛋白分為位於原點不移動的乳糜微粒、前β、β和α共4條脂蛋白區帶,分別相當於超速離心法中的CM、VLDL、IDL和LDL,以及HDL。僅為半定量分析,結果變異較大,目前已不常應用。

 

【診斷與鑒別診斷】:

(一)診斷

詳細詢問病史,包括個人飲食和生活習慣、有無引起繼發性血脂異常的相關疾病、引起血脂異常的藥物應用史以及家族史。體格檢查須全面、系統,並注意有無黃色瘤、角膜環和脂血症眼底改變等。血脂檢查的重點對象包括:

  已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者;

  有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;

  有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者,尤其是直系親屬中有早發冠心病或其他動脈粥樣硬化證據者;

  有皮膚黃色瘤者;

  有家族性高脂血症者。

 從預防的角度出發,建議20歲以上的成年人至少每5年測定一次血脂,建議40歲以上男性和絕經期後女性每年進行血脂檢查;對於缺血性心血管疾病及其高危人群,則應每3~6個月測量一次。首次發現血脂異常時應在2~4周內,再予復查。

(二)診斷標準

根據《中國成人血脂異常防治指南(2007年)》,中國人血清TC的合適範圍為<5.18mmol/L(200mg/d1),5.18~6.19mmol/L(200~239mg/d1)為邊緣升高,≥6.22mmol/L(240mg/d1)為升高。血清LDL-C的合適範圍為<3.37mmol/L(130mg/d1),3.37~4.12mmol/L(130~159mg/d1)為邊緣升高,≥4.14mmol/L(160mg/d1)為升高。血清HDL-C的合適範圍為≥1.04mmol/L(40mg/dI),≥1.55mmol/L(60mg/d1)為升高,<1.04mmol/L(40mg/d1)為減低。TG的合適範圍為<1.70mmol/L(150mg/d1),1.70~2.25mmol/L(150~199mg/d1)為邊緣升高,≥2.26mmol/L(200mg/dI)為升高。

(三)分類診斷

根據前述系統進行表型分類,並鑒別原發性血脂異常和繼發性血脂異常。對原發性家族性脂蛋白異常血症可進行基因診斷。

 

【治療】:

血脂和脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關,TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危險因素,其中以LDL-C最為重要,而HDL-C則被認為是冠心病的保護因素。糾正血脂異常的目的在於降低缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)的患病率和死亡率。自20世紀60年代以來,許多研究均證實降低血漿膽固醇能減少冠心病的發病率和死亡率。初步研究結果表明,血漿膽固醇降低1%,冠心病事件發生的危險性可降低2%。隨著循證醫學的發展,大量臨床試驗結果相繼面世,這些臨床試驗包括冠心病的一級預防和二級預防、飲食治療和調脂藥物治療,涉及不同類型冠心病患者以及特殊人群(老年人、冠狀動脈介入治療後患者、糖尿病和高血壓患者),為評價各種干預措施、制定群體防治策略以及個體化治療方案提供了科學證據。

(一)治療原則

1.繼發性血脂異常應以治療原發病為主,如糖尿病、甲狀腺功能減退症經控制後,血脂有可能恢復正常。但是原發性和繼發性血脂異常可能同時存在,如原發病經過治療正常一段時期後,血脂異常仍然存在,考慮同時有原發性血脂異常,需給予相應治療。

2.治療措施應是綜合性的。治療性生活方式改變(therapeutic Iifestyle changes,TLC)為首要的基本的治療措施,藥物治療需嚴格掌握指徵,必要時考慮血漿淨化療法或外科治療,基因治療尚在探索之中。

3.防治目標水準:治療血脂異常最主要的目的在於防治缺血性心血管疾病。《中國成人血脂異常防治指南(2007年)》建議:

(1)首先根據是否有冠心病或冠心病等危症以及有無心血管危險因素,結合血脂水準來綜合評估心血管病的發病危險,將人群進行血脂異常危險分層(表8-4-4)。危險性越高,則調脂治療應越積極。

低危患者指10年內發生缺血性心血管病危險性<5%;中危患者指l0年內發生缺血性心血管病危險性為5%~10%;高危患者為冠心病或冠心病等危症,10年內發生冠心病的危險性為10%~15%;極高危患者指急性冠狀動脈綜合徵,或缺血性心血管病合併糖尿病。

冠心病包括急性冠狀動脈綜合徵(包括不穩定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據的心肌缺血、冠狀動脈介入治療及旁路移植術後患者。

 

 


 

冠心病等危症是指非冠心病者10年內發生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等,新發和復發缺血性心血管事件的危險大於15%,包括:

  有臨床表現的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化,包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和症狀性頸動脈病(如短暫性腦缺血)等;

  糖尿病;

  有多種危險因素其發生主要冠狀動脈事件的危險相當於已確立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危險大於20%。

 

血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括:

  高血壓(血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療);

  吸煙;

  HDL-C血症[HDL-C<1.04mmol/L(40mg/d1)];

  肥胖(體重指數(BMI)≥28kg/m2);

  早發缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發病時<55歲或一級女性親屬發病時<65歲);

  年齡(男性≥45歲,女性≥55歲)。HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/d1)為負性危險因素,它的出現可抵消一個危險因素。

此外,代謝綜合徵的存在也增加了發生心血管病的危險。代謝綜合徵的診斷標準見第八篇第五章。

(2)根據血脂異常患者心血管病危險等級指導I臨床治療措施及決定TC和LDL-C的目標水準(表8-4-5)。此外,血清TG的理想水準是<1.70mmol/L(150mg/d1),HDL-C的理想水準為≥1.04mmol/L(40mg/d1)。

(二)治療性生活方式改變(TLC)

1.醫學營養治療:為治療血脂異常的基礎,需長期堅持。根據患者血脂異常的程度、分型以及性別、年齡和勞動強度等制訂食譜。高膽固醇血症要求採用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食,增加不飽和脂肪酸;外源性高甘油三酯血症要求改為嚴格的低脂肪飲食,脂肪攝取量<30%總熱量;內源性高甘油三酯血症要注意限制總熱量及糖類,減輕體重,並增加多不飽和脂肪酸。

2.增加有規律的體力活動:控制體重,保持合適的體重指數(BMI)。

3.其他:戒煙;限鹽;限制飲酒,禁烈性酒。

(三)藥物治療

1.常用調脂藥物

(1)羥甲基戊二醯輔酶A:(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類):競爭性抑制體內膽固醇合成過程中限速酶(HMG-CoA還原酶)活性,從而阻斷膽固醇的生成,繼而上調細胞表面的LDL受體,加速血漿LDL的分解代謝。主要降低血清TC和LDL-C,也在一定程度上降低TG和VLDL,輕度升高HDL-C水準。適應症:為高膽固醇血症和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症。他汀類是目前臨床上最重要的,應用最廣的降脂藥。主要製劑和每天劑量範圍為:洛伐他汀(10vastatin)10~80mg,辛伐他汀(simvastatin)5~40mg,普伐他汀(pravastatin)10~-40mg,氟伐他汀(fluvastatin)10~40mg,阿托伐他汀(atorvastatin)10~80mg,瑞舒伐他汀(rosuvastatin)10~20mg。除阿托伐他汀可在任何時間服藥外,其餘製劑均為晚上一次口服。他汀類副作用較輕,少數患者出現胃腸道反應、轉氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高,極少嚴重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調脂藥(如貝特類、煙酸等)合用時應特別小心;不宜與環孢黴素、雷公藤、環磷醯胺、大環內酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥(如酮康唑)等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準備生育的婦女不宜服用。

(2)苯氧芳酸類(貝特類):啟動過氧化物酶體增殖物啟動受體(PPAR)α,刺激LPL、ApoAI和ApoAⅡ基因表達,抑制ApoCⅢ基因表達,增強LPL的脂解活性,促進VLDL和TG分解以及膽固醇的逆向轉運。主要降低血清TG、VLDL-C,也可在一定程度上降低TC和LDL-C,升高HDL-C。適應症:為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。主要製劑如下:非諾貝特(fenofibrate)0.1g,每天3次或微粒型0.2g,每天1次;苯紮貝特(bezafibrate)0.2g,每天3次或緩釋型0.4g,每晚1次。吉非貝琪(gemfibrozil)和氯貝丁酯(c10fibrate)因副作用大,臨床上已很少應用。主要副作用為胃腸道反應;少數出現一過性肝轉氨酶和肌酸激酶升高,如明顯異常應及時停藥;可見皮疹、血白細胞減少。貝特類能增強抗凝藥物作用,兩藥合用時需調整抗凝藥物劑量。禁用於肝腎功能不良者以及兒童、孕婦和哺乳期婦女。

(3)煙酸類:煙酸屬B族維生素,其用量超過作為維生素作用的劑量時,有調脂作用。作用機制未明,可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關。能使血清TG、VLDL-C降低,TC和LDL-C也降低,HDL-C輕度升高。適應症:為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。主要製劑有:煙酸(nicotinic acid,niacin)0.2g,每天3次口服,漸增至1~2g/d;阿昔莫司(acipimox,氧甲吡嗪)0.25g,每天1~3次,餐後口服。煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢和胃腸道症狀,偶見肝功能損害,有可能使消化性潰瘍惡化,糖尿病患者一般不宜用煙酸。煙酸緩釋片能顯著改善藥物耐受性及安全性,從低劑量開始,漸增至理想劑量,推薦劑量為1~2g,每晚一次用藥。阿昔莫司副作用較少。

(4)膽酸螯合劑(樹脂類):屬鹼性陰離子交換樹脂,在腸道內與膽酸不可逆結合,阻礙膽酸的腸肝迴圈,促使膽酸隨糞便排出,阻斷其膽固醇的重吸收。通過回饋機制,上調肝細胞膜表面的LDL受體,加速血中LDL清除,降低TC和LDL-C。適應症:為高膽固醇血症和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症。主要製劑及每天劑量範圍為:考來烯胺(cholestyramine,消膽胺)4~16g,考來替呱(colestipol,降膽寧)5~20g,從小劑量開始,1~3個月內達最大耐受量。主要副作用為噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收,如葉酸、地高辛、貝特類、他汀類、抗生素、甲狀腺素、脂溶性維生素等,可在服用本類藥物前1~4小時或4小時後服其他藥物,必要時補充維生素A、D、K。

(5)依折麥布(ezetimibe):腸道膽固醇吸收抑制劑。口服後被迅速吸收,結合成依折麥布-葡萄醛甘酸,作用於小腸細胞刷狀緣,抑制膽固醇和植物固醇吸收;由於減少膽固醇向肝臟釋放,促進肝臟LDL受體合成,又加速了LDL的代謝。可降低血清LDL-C水準,適應症:為高膽固醇血症和以膽固醇升高為主的混合性高脂血症,單藥或與他汀類聯合治療。常用劑量為10mg,每天1次。常見副作用為頭痛和噁心,有可能引起轉氨酶升高。

(6)普羅布考:通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝,而產生調脂作用。可降低TC和LDL-C,而HDL-C也明顯降低,但認為可改變後者的結構和代謝,使其逆向轉運膽固醇的功能得到提高。適應症:為高膽固醇血症,尤其是純合子型家族性高膽固醇血症。常用劑量為0.5g,每天2次口服。常見副作用為噁心。偶見QT間期延長,為最嚴重的不良反應。

(7)n-3脂肪酸製劑:n-3(ω-3)長鏈多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)等,是海魚油的主要成分。調脂機制尚不清楚,可降低TG和輕度升高HDL-C,對TC和LDL-C無影響。適應症:為高甘油三酯血症和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血症。常用劑量為0.5~1g,每天3次口服。魚油腥味所致噁心是常見的不良反應。有出血傾向者禁用。

2.調脂藥物的選擇:藥物選擇須依據患者血脂異常的分型、藥物調脂作用機制以及藥物的其他作用特點等。

(1)高膽固醇血症:首選他汀類,如單用他汀不能使血脂達到治療目標值可加用依折麥布。

(2)高甘油三酯血症:首選貝特類和煙酸類,也可選用n.3脂肪酸製劑。

(3)混合型高脂血症:如以TC與LDL-C增高為主,首選他汀類;如以TG增高為主則選用貝特類;如TC、LDL-C與TG均顯著升高,可考慮聯合用藥。他汀類與依折麥布合用可強化降脂作用而不增加副作用。他汀類與貝特類或煙酸類聯合使用可明顯改善血脂譜,但增加肌病和肝臟毒性的可能性,應予高度重視。輕型混合性高脂血症可聯合應用他汀類與n-3脂肪酸製劑。

(四)其他治療措施

1.血漿淨化治療:通過濾過、吸附和沉澱等方法選擇性去除血清LDL。為有創治療並需每週重複,價格昂貴,僅用於極個別對他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴重難治性高膽固醇血症者。

2.手術治療:在少數情況下,對非常嚴重的高膽固醇血症,如純合子家族性高膽固醇血症或對藥物無法耐受的嚴重高膽固醇血症患者,可考慮手術治療,包括部分回腸末段切除術、門腔靜脈分流術和肝臟移植術等。

3.基因治療:可能成為未來根治基因缺陷所致血脂異常的方法。

調脂治療一般是長期的,甚至是終生的。不同個體對同一治療措施或藥物的療效和副作用差異很大,直監測血脂水準以指導治療。在藥物治療時,必須監測不良反應,定期檢查肌酶、肝功能、腎功能和血常規等。

 

【預防和預後】:

普及健康教育,提倡均衡飲食,增加體力活動及體育運動,預防肥胖,避免不良生活習慣,並與肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相結合,以降低血脂異常的發病率。經積極的綜合治療,本病預後良好。(程樺)

 

 


 

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