水、電解質代謝和酸鹼平衡失常

正常人體體液及其組分的波動範圍很小,以保持體液容量、電解質、滲透壓和酸鹼度等的相對恒定。正常人的總體液量占體重的百分比隨年齡增長而下降:新生兒占體重的75%~80%,成人為55%~60%。男性比女性約高5%。總體液量分為細胞外液(占體重的20%~25%,其中血漿占體重的4%~5%,組織間液占15%~20%)和細胞內液(占體重的35%~40%)兩種。

正常人每日水的排出和攝取是平衡的(表8-6-1)。成人每日需水量約1500~2500ml(生理需要量1500m1),或每日30~40ml/kg體重,或按每日攝取的熱量估算(約1m1/kcal)。

體液中的溶質分為電解質和非電解質兩類。細胞外液的主要電解質有Na+、Cl-、HCO3-;細胞內液的主要電解質是K+和HPO42-i一。臨床上,以mOsm/L或mOsm/(kg•H2O)表示體液的滲透壓。血漿滲透壓可用冰點滲透壓計測定,或用下列公式計算:血漿滲透壓(mOsm/L)=2(Na2+K2)+葡萄糖+尿素氮(單位均為mmol/L)。血漿滲透壓正常範圍為280~310mOsm/L,低於280mOsm/L為低滲,高於310 mOsm/L為高滲。Na2為血漿中的主要陽離子,占血漿陽離子總量的92%左右,其含量占總滲透壓比例的50%,是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。

水攝取調節主要依賴於神經調節。當有效迴圈血容量減少、體液高滲或口腔黏膜乾燥時,刺激下丘腦的渴感中樞,引起口渴而增加水的攝人量;當攝取量達到一定程度後,渴感消失。水的排泄主要依賴於抗利尿激素、醛固酮和腎的調節。當病變破壞了機體的上述調節機制或超越了調節範圍時,可導致水、電解質和酸鹼平衡失常(內環境紊亂綜合徵)。

 

水、鈉代謝失常

水、鈉代謝失常是相伴發生的,單純性水(或鈉)增多或減少極為少見。臨床上多分為失水(water 10ss)、水過多(water excess)、低鈉血症(hyponatremia)和高鈉血症(hypernatremia)等數種。

一、失水

失水是指體液流失所造成的體液容量不足。根據水和電解質(主要是Na+)流失的比例和性質,臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。

 

【病因】: 

(一)高滲性失水

1.水攝取不足:

  昏迷、創傷、拒食、吞咽困難,沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應斷絕;

  腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。

2.水流失過多

(1)經腎流失:

  中樞性尿崩症、腎性尿崩症、非溶質性利尿藥;

  糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高滲性昏迷、高鈣血症等致大量水分從尿中排出;

  長期鼻飼高蛋白流質等所致的溶質性利尿(鼻飼綜合徵);

  使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質性利尿。

(2)腎外流失:

  環境高溫、劇烈運動、高熱等大量出汗;

  燒傷開放性治療流失大量低滲液;

  哮喘持續狀態、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多(2~3倍)。

(3)水向細胞內轉移:劇烈運動或驚厥等使細胞內小分子物質增多,滲透壓增高,水轉入細胞內。

(二)等滲性失水

1.消化道流失:嘔吐、腹瀉、胃腸引流(減壓、造瘺)或腸梗阻等致消化液流失。

2.皮膚流失:大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。

3.組織間液貯積:胸、腹腔炎性滲出液的引流,反覆大量放胸、腹水等。

(三)低滲性失水

1.補充水分過多:高滲性或等滲性失水時,補充過多水分。

2.腎流失:

  過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥;

  腎小管中存在大量不被吸收的溶質(如尿素),抑制鈉和水的重吸收;

  失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、。腎小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒;

  腎上腺皮質功能減退症。

 

【臨床表現】:

(一)高滲性失水

1.輕度失水:失水多於失鈉,細胞外液容量減少,滲透壓升高。當失水量相當於體重的2%~3%時,因渴感中樞興奮而口渴,刺激抗利尿激素釋放,水重吸收增加,尿量減少,尿比重增高。如同時伴有多飲,一般不造成細胞外液容量不足和滲透壓異常;如伴渴感減退,可因缺乏渴感而發生高滲性失水。

2.中度失水:當失水量達體重的4%~6%時,醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高,此時口渴嚴重,咽下困難,聲音嘶啞;有效迴圈容量不足,心率加快;皮膚乾燥、彈性下降;進而因細胞內失水,工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。

3.重度失水:當失水量達7%~14%時,腦細胞失水嚴重,出現神經系統異常症狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱。當失水量超過15%時,可出現高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。

(二)等滲性失水及低滲性失水

等滲性失水時,有效迴圈血容量和腎血流量減少而出現少尿、口渴,嚴重者血壓下,但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發生有效迴圈血容量不足和尿量減少,但無口渴;嚴重者導致細胞內低滲和細胞水腫。臨床上,依據缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。

1.輕度失水:當每公斤體重缺鈉8.5mmoI(血漿鈉130mmol/L左右)時,血壓可在100mmHg以上,患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。

2.中度失水:當每公斤體重流失鈉在8.5~1 2.0mmol(血漿鈉120mmol/L左右)時,血壓降至100mmHg以下,表現為噁心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。

3.重度失水:當每公斤體重流失鈉在12.8~21.0mmol(血漿鈉110mmoI/L左右)時,血壓降至80mmHg以下,出現四肢發涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現,並伴木僵等神經症狀,嚴重者昏迷。

 


 

 

【診斷與鑒別診斷】:

根據病史(鈉攝取不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等)可推測失水的類型和程度,如高熱、尿崩症應多考慮高滲性失水;嘔吐、腹瀉應多考慮低滲性或等滲性失水;昏迷、血壓下降等提示為重度失水,但應做必要的實驗室檢查來證實。

(一)高滲性失水

中、重度失水時,尿量減少;除尿崩症外,尿比重、血紅蛋白。平均血細胞比容、血鈉(>145mmol/L)和血漿滲透壓均升高(>310mOsm/L)。嚴重者出現酮症、代謝性酸中毒和氮質血症。依據體重的變化和其他臨床表現,可判斷失水的程度。

(二)等滲性失水

血鈉、血漿滲透壓正常;尿量少,尿鈉少或正常。

(三)低滲性失水

血鈉(<130mmol/L)和血漿滲透壓(<280mOsm/L)降低,至病情晚期尿少,尿比重低,尿鈉減少;血細胞比容(每增高3%約相當於鈉流失150mmol)、紅細胞、血紅蛋白、尿素氮均增高,血尿素氮/肌酐(單位均為mg/d1)比值>20:1(正常10:1)。

 

【防治】:

嚴密注意每日的出人水量,監測血電解質等指標的變化。積極治療原發病。避免不適當的脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發生失水時,應依據失水的類型、程度和機體情況,決定補充液體量的種類、途徑和速度。

(一)補液總量

應包括已流失液體量及繼續流失的液體量兩部分。

1.已流失量:有四種計算方法,現結合病例簡介如下。病例:男性患者,原體重60kg,失水後煩躁、心率加快,血清鈉152mmol/L(正常142mmol/L)。現體重57.5kg,估計失水有多少?

(1)依據失水程度:該患者符合中度失水,失水相當於體重的4%~6%,即2400~3600ml。

(2)依據體重減少量:與原體重比較,該患者體重下降了2.5kg,故失水相當於2500ml。

(3)依據血鈉濃度:有三種計算方法,適用於高滲性失水。

1)流失量=正常體液總量-現有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6。現有體液總量=正常血清鈉÷實測血清鈉×正常體液總量。上例中的流失量=60×0.6—142÷152×60×0.6=2.4kg(2400m1)。

2)流失量=(實測血清鈉-正常血清鈉)×現體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的流失量=(152—142)×57.5×0.6÷142=2.43kg(2430m1)。

3)流失量=現體重×K×(實測血清鈉-正常血清鈉)。公式中的係數K在男性為4,在女性為3。上例中的流失量=57.5×4×(152—142)=2300ml。

(4)依據血細胞比容:適用於估計低滲性失水的失水量。可按下列公式計算:

補液量(m1)= ×體重(kg)×200

注:正常血細胞比容:男性=0.48,女性=0.42

2.繼續流失量:是指就診後發生的繼續流失量,包括生理需要量(約1500 ml/d)及繼續發生的病理流失量(如大量出汗、肺呼出、嘔吐等)。

以上的公式計算只能大概反映機體的失水量。I臨床實踐中,應根據患者的實際情況適當增減。

(二)補液種類

高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水,僅程度不一,均需要補鈉和補水。一般來說,高滲性失水補液中含鈉液體約占1/3,等滲性失水補液中含鈉液體約占1/2,低滲性失水補液中含鈉液體約占2/3。

1.高滲性失水:補水為主,補鈉為輔。經口、鼻飼者可直接補充水分,經靜脈者可補充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化鈉液或0.9%氯化鈉液。適當補充鉀及鹼性液。

2.等滲性失水:補充等滲溶液為主,首選0.9%氯化鈉液,但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細胞外液的鈉氯比值是7:5,下述配方更符合生理需要:0.9%氯化鈉液1000ml+5%葡萄糖液500ml+5%碳酸氫鈉液100ml。

3.低滲性失水:補充高滲液為主。宜將上述配方中的5%葡萄糖液500ml換成10%葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na+由133mmol增至158mmol,Cl-由96mmol增至113mmol,HCO3-由37.5mmol升至44mmol。必要時可再補充適量的3%~5%氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算。但補充高滲液不能過快,一般以血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜。

 補鈉量可參照下述公式計算;

  補鈉量=(125mmol/L-實測血清鈉)×0.6×體重(kg);

  補鈉量=(142mmol/L-實測血清鈉)×0.2×體重(kg)。0.6×體重(kg)表示機體的體液總量,0.2×體重(kg)表示細胞外液量。一般先補給補鈉量的1/3~1/2,復查生化指標,並重新評估後再決定下一步的治療方案。

(三)補液方法

1.補液途徑:儘量口服或鼻飼,不足部分或中、重度失水者需經靜脈補充。

2.補液速度:宜先快後慢。重症者開始4~8小時內補充液體總量的l/3~1/2,其餘在24~28小時補完。具體的補液速度要根據患者的年齡,心、肺、腎功能和病情而定。

3.注意事項:

  記錄24小時出入水量;

  密切監測體重、血壓、脈搏、血清電解質和酸鹼度;

  急需大量快速補液時,宜鼻飼補液;經靜脈補充時宜監測中心靜脈壓(<120mmH2O為宜);

  宜在尿量>30ml/h後補鉀,一般濃度為3g/I。,當尿量>500ml/d時,日補鉀量可達10~12g;

  糾正酸鹼平衡紊亂。

二、水過多和水中毒

水過多(water excess)是水在體內過多瀦留的一種病理狀態。若過多的水進入細胞內,導致細胞內水過多則稱為水中毒(water intoxication)。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血症的病理表現。

 

【病因和發病機制】:

多因水調節機制障礙,而又未限制飲水或不恰當補液引起。

(一)抗利尿激素代償性分泌增多

其特徵是毛細血管靜水壓升高和(或)膠體滲透壓下降,總容量過多,有效迴圈容量減少,體液積聚在組織間隙。常見於右心衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞、腎病綜合徵、低蛋白血症、肝硬化等。

(二)抗利尿激素分泌失調綜合徵(SIADH)

詳見第七篇第七章,其特徵是體液總量明顯增多,有效迴圈血容量和細胞內液增加,血鈉低;一般不出現水腫。

(三)腎排泄水障礙

多見於急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球濾過率降低,而攝取水分未加限制時。水、鈉濾過率低而腎近曲小管重吸收增加,水、鈉進入腎遠曲小管減少,水的排泄障礙(如補水過多更易發生),但有效迴圈血容量大致正常。

 


 

(四)腎上腺皮質功能減退症

鹽皮質激素和糖皮質激素分泌不足使腎小球濾過率降低,在入水量過多時導致水瀦留。

(五)滲透閾重建

腎排泄水功能正常,但能興奮ADH分泌的滲透閾降低(如孕婦),可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關。

(六)抗利尿激素用量過多

見於中樞性尿崩症治療不當時。

 

【臨床表現】:

(一)急性水過多和水中毒

起病急,精神神經表現突出,如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟失調、癲癇樣發作、嗜睡與躁動交替出現以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內高壓表現。

(二)慢性水過多和水中毒

輕度水過多僅有體重增加;當血漿滲透壓低於260mOsm/I。(血鈉125mmot/L)時,有疲倦、表情淡漠、噁心、食欲減退等表現和皮下組織腫脹;當血漿滲透壓降至240~ 250mOsm/L(血鈉115~120mmol/L)時,出現頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經精神症狀;當血漿滲透壓降至230mOsm/L(血鈉110mmol/L)時,可發生抽搐或昏迷。血鈉在48小時內迅速降至108mmol/L以下可致神經系統永久性損傷或死亡。

 

【診斷與鑒別診斷】:

依據病史,結合臨床表現及必要的實驗室檢查,一般可作出診斷,並做出下列判斷:

  水過多的病因和程度(體重變化、出入水量、血鈉濃度等);

  有效迴圈血容量和心、肺、腎功能狀態;

  血漿滲透壓。

應注意與缺鈉性低鈉血症鑒別。水過多和水中毒時尿鈉一般大於20mmol/L,而缺鈉性低鈉血症的尿鈉常明顯減少或消失。

 

【防治】:

積極治療原發病,記錄24小時出入水量,控制水的攝取量和避免補液過多可預防水過多的發生或其病情的加重。

(一)輕症水過多和水中毒

限制進水量,使入水量少於尿量。適當服用依他尼酸(利尿酸)或呋塞米等袢利尿劑。

(二)急重症水過多和水中毒

保護心、腦功能,糾正低滲狀態(如利尿脫水)。

1.高容量綜合徵:以脫水為主,減輕心臟負荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥,如先塞米20~60mg,每天口服3~4次。急重者可用20~80mg,每6小時靜脈注射1次;依他尼酸25~50mg,用25%葡萄糖液40~50ml稀釋後緩慢靜脈注射,必要時2~4小時後重複注射。有效迴圈血容量不足者要補充有效血容量。危急病例可採取血液超濾治療。用硝普鈉、硝酸甘油等保護心臟,減輕其負荷。明確為抗利尿激素分泌過多者,除病因治療外,可選用利尿劑、地美環素(demec10cycline)或碳酸鋰治療。

2.低滲血症(特別是已出現精神神經症狀者):應迅速糾正細胞內低滲狀態,除限水、利尿外,應使用3%~5%氯化鈉液,一般劑量為5~10ml/kg,嚴密觀察心肺功能變化,調節劑量及滴速,一般以分次補給為宜。同時用利尿劑減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。

三、低鈉血症

低鈉血症與體內總鈉量(可正常、增高或降低)無關,是指血清鈉<135mmol/L的一種病理生理狀態。

(一)缺鈉性低鈉血症

即低滲性失水。體內的總鈉量和細胞內鈉減少,血清鈉濃度降低。

(二)稀釋性低鈉血症

即水過多,血鈉被稀釋。總鈉量可正常或增加,細胞內液和血清鈉濃度降低。

(三)轉移性低鈉血症

少見。機體缺鈉時,鈉從細胞外移入細胞內。總體鈉正常,細胞內液鈉增多,血清鈉減少。

(四)特發性低鈉血症

多見於惡性腫瘤、肝硬化晚期、營養不良、年老體衰及其他慢性疾病晚期,亦稱消耗性低鈉血症。可能是細胞內蛋白質分解消耗,細胞內滲透壓降低,水由細胞內移向細胞外所致。

 

【診斷與治療】:

參閱低滲性失水、水過多和水中毒部分。轉移性低鈉血症少見,臨床上主要表現為低鉀血症,治療以去除原發病和糾正低鉀血症為主。特發性低鈉血症主要是治療原發病。

嚴重高脂血症、高蛋白血症等可引起「假性低鈉血症」,主要應針對原發病因治療。

四、高鈉血症

高鈉血症是指血清鈉>145mmol/L,機體總鈉量可增高、正常或減少。

(一)濃縮性高鈉血症

即高滲性失水,最常見。體內總鈉減少,而細胞內和血清鈉濃度增高。見於單純性失水或失水>失鈉時。

(二)瀦鈉性高鈉血症

較少見。主要因腎排泄鈉減少和(或)鈉的人量過多所致,如右心衰竭,腎病綜合徵,肝硬化腹水,急、慢性腎衰竭,庫欣綜合徵,原發性醛固酮增多症,顱腦外傷和補鹼過多等。

 

【臨床表現和診斷】:

濃縮性高鈉血症的臨床表現及診斷參閱高滲性失水部分。瀦鈉性高鈉血症以神經精神症狀為主要表現,病情輕重與血鈉升高的速度和程度有關。初期症狀不明顯,隨著病情發展或在急性高鈉血症時,主要呈腦細胞失水表現,如神志恍惚、煩躁不安、抽搐、驚厥、癲癇樣發作、昏迷乃至死亡。特發性高鈉血症的症狀一般較輕,常伴血漿滲透壓升高。

 

【防治】:

積極治療原發病,限制鈉的攝取量,防止鈉輸入過多。

濃縮性高鈉血症的治療參照高滲性失水部分。瀦鈉性高鈉血症除限制鈉的攝取外,可用5%葡萄糖液稀釋療法或鼓勵多飲水,但必須同時使用排鈉性利尿藥。因這類患者多有細胞外容量增高,需嚴密監護心肺功能,防止輸液過快過多,以免導致肺水腫。上述方法未見效且病情加重者,可考慮應用8%葡萄糖溶液做透析療法。氫氯噻嗪可緩解特發性高鈉血症的症狀。

 

 


 

 

 

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