耳鼻咽喉﹝Otorhinolaryngology﹞的解剖及生理:

 鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的解剖及生理:

鼻﹝nose﹞由外鼻﹝external_nose﹞、鼻腔﹝nasal_cavity﹞、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞三部分構成。外鼻﹝external_nose﹞位於面部中央。鼻腔﹝nasal_cavity﹞是位於兩側面顱之間的腔隙,其上、後、旁由左右成對的鼻竇﹝paranasal_sinus﹞環繞,與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰,僅由一層薄骨板相互隔開,故嚴重的鼻外傷可伴發其周圍結構的外傷,鼻疾病亦可向鄰近器官擴散。鼻竇﹝paranasal_sinus﹞開口於鼻腔﹝nasal_cavity﹞,兩者粘膜互相移行連為一整體。

一、外鼻﹝external_nose

外鼻﹝external_nose﹞由骨、軟骨構成支架外覆軟組織﹝soft_tissues﹞和皮膚略似錐形有鼻根﹝nasal_root﹞、鼻尖﹝nasal_apex﹞、鼻樑(nasal_bridge)、鼻翼﹝nasal_alae﹞、鼻前孔﹝anterior_nares,nostril﹞、鼻小柱﹝nasal_columella﹞、等幾個部分。

外鼻﹝external_nose﹞的骨性支架由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成。

鼻骨左右成對,中線相接,上接額骨鼻突,兩側與上頜骨額突相連。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣及上頜骨齶突游離緣共同構成梨狀孔﹝pyriform_aperture﹞。

外鼻﹝external_nose﹞軟骨性支架:由鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞、側鼻軟骨﹝lateral_nasal_cartilage﹞、大、小翼軟骨﹝alar_cartilage﹞等組成。各軟骨之間為結締組織所聯繫。

大翼軟骨左右各一,底面呈馬蹄形,各有內外兩腳,外側腳構成鼻翼﹝nasal_alae﹞的支架,兩內側腳夾鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞的前下構成鼻小柱﹝nasal_columella﹞的主要支架。

外鼻骨和軟骨支架

鼻尖﹝Apex_nasi﹞、鼻翼﹝nasal_alae﹞及鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞皮膚較厚,且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密,並富有皮脂腺、汗腺,為粉刺、痤瘡和酒渣鼻的好發部位,當癤腫炎症時,稍有腫脹,疼痛﹝pain﹞較劇。

外鼻﹝external_nose﹞的靜脈經內眥靜脈及面靜脈匯入頸內、頸外靜脈,內眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通,最後匯入顱內海綿竇。面靜脈無瓣膜,血液可上下流通,當鼻或上唇(稱危險三角區)患癤腫處理不當或隨意擠壓,則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎﹝thrombophlebitis﹞等嚴重顱內併發症的危險。

 外鼻﹝external_nose﹞靜脈與海綿竇的關係

二、鼻腔﹝nasal_cavity

鼻腔﹝nasal_cavity﹞為一頂窄底寬的狹長腔隙,前起前鼻孔,後止於後鼻孔,與鼻咽部相通。同鼻中隔分隔為左右兩腔,每側鼻腔﹝nasal_cavity﹞包括鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞及固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞兩部分。

(一)鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞:

位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞最前部,由皮膚複蓋,富有皮脂腺和汗腺,並長有鼻毛,鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞皮膚與固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜交界處稱為鼻閾。

﹝二﹞固有鼻腔﹝nasal_cavity﹞

通稱鼻腔﹝nasal_cavity﹞,有內、外、頂、底四壁。

01、內壁:即鼻中隔﹝nasal_septum﹞,由鼻中隔軟骨﹝septal_cartilage﹞、篩骨正中板,又稱篩骨垂直板﹝perpendicular_plate_of_ethmoid_bone﹞及犁骨﹝vomer﹞﹝vomer﹞組成。

軟骨膜及骨膜外複有粘膜,鼻中隔前下部粘膜內血管豐富,由鼻齶、篩前、上唇及齶大動脈支密切吻合形成毛細血管網稱為利特爾區﹝Littlr's_area﹞。此處粘膜較薄,血管表淺,粘膜與軟骨膜相接緊密,血管破裂後不易收縮,且位置又靠前,易受外界刺激,是鼻出血﹝epistatxis﹞最易發生的部位。

02、外壁:鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁表現極不規則,有突出於鼻腔﹝nasal_cavity﹞的三個骨質鼻甲﹝conchae_turbinate﹞,分別稱上、中、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道,即上、中下鼻道﹝imferior_meatus﹞。各鼻甲內側面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道﹝common_meatus﹞。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞。

 ﹝01﹞、上鼻甲﹝superior_turbinate﹞:位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁的後上部,位置最高、最小,因前下方有中鼻甲﹝middle_turbinate﹞遮擋,前鼻鏡檢查不易窺見。上鼻甲﹝superior_turbinate﹞後上方為蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞,蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞開口於此。

 鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁﹝上、中、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞部分去除﹞

 ﹝02﹞、上鼻道﹝superior_meatus﹞:內有後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞開口。

 ﹝03﹞、中鼻甲﹝middle_turbinate﹞:系篩骨的突出部,中鼻甲﹝middle_turbinate﹞中常有篩竇﹝ethmoid_sinus﹞氣房生長,使鼻腔﹝nasal_cavity﹞上部顯著縮窄。中鼻甲﹝middle_turbinate﹞前端外上方的鼻腔﹝nasal_cavity﹞側壁有小丘狀隆起稱為鼻丘,是三叉神經、嗅神經所形成的豐富的反射區。

 ﹝04﹞、中鼻道﹝middle_meatus﹞:外壁上有兩個隆起,後上方為篩竇﹝ethmoid_sinus﹞的大氣房名篩泡﹝ethmoid_bulla﹞,篩泡﹝ethmoid_bulla﹞前下方有一弧形脊狀隆起名鉤突﹝uncinate_process﹞,篩泡﹝ethmoid_bulla﹞鉤突﹝uncinate_process﹞之間有一半月形裂隙,稱為半月裂孔﹝semilunar_hiatus﹞,其外方有一弧形溝稱篩漏斗﹝ethmoid_infundibulum﹞,額竇﹝frontal_sinus﹞多開口於半月裂孔的前上部,其後為前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞開口,最後為上頜竇﹝maxillary_sinus﹞開口。

 ﹝05﹞、下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞:為一獨立骨片,附著於上頜骨內壁,前端距前鼻孔約2cm後端距咽鼓管﹝pharyngo-tympanic_tube﹞口約1cm,為鼻甲中最大者,約與鼻底同長,故下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞腫大時易致鼻塞﹝snuffle﹞或影響鼓管的通氣引流。

 ﹝06﹞、下鼻道﹝imferior_meatus﹞:前上方有鼻淚管開口,其外段近下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞附著處骨壁較薄,是上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺的最佳進針部位。

 右鼻腔﹝nasal_cavity

03、頂壁:呈狹小的拱形,前部為額骨鼻突及鼻骨構成。中部是分隔顱前窩與鼻腔﹝nasal_cavity﹞的篩骨水平板﹝cribriform_plate﹞,此板薄而脆,並有多數細孔,呈篩狀,嗅神經經此穿過進入顱前窩。外傷或手術時易骨折致腦脊液﹝CSF﹞鼻漏,成為感染﹝Infections﹞入顱的途徑。

04、底壁:即硬齶,與口腔相隔,前3/4由上頜骨齶突,後1/4由齶骨水準部構成,兩側部於中線相接,形成上頜骨鼻脊,與犁骨﹝vomer﹞下緣相接,底壁前方近鼻中隔處,兩機時各有一切牙管開口,齶大動、靜脈及齶前神經由此通過。

(三)鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜

按其組織學構造和生理機能的不同,分為嗅區粘膜和呼吸區粘膜兩部分。

01、嗅區粘膜:分佈於上鼻甲﹝superior_turbinate﹞及部分中鼻甲﹝middle_turbinate﹞內側面及相對應的鼻中隔部分,為假複層無纖毛柱狀上皮,由嗅細胞、支援細胞、基底細胞組成。其固有層內含分泌漿液的嗅腺,以溶解有氣味﹝smell﹞物質微粒,產生嗅覺﹝smell﹞。嗅細胞為雙極神經細胞,其中央軸突彙集多數嗅細胞嗅絲,穿過篩板達嗅球,周圍軸突突出上皮表面,成為細長的嗅毛。

02、呼吸區粘膜:除嗅區外,鼻腔﹝nasal_cavity﹞各處均由呼吸區粘膜覆蓋,該區粘膜屬複層或假複層柱狀纖毛上皮,其纖毛的運動主要由前向後朝鼻咽部。粘膜內含有豐富的漿液腺、粘液腺和杯狀細胞,能產生大量分泌物,使粘膜表面複有一層隨纖毛運動不斷向後移動的粘液毯(mucous_blanket)。粘膜內有豐富的靜脈叢,構成海綿狀組織,具有靈活的舒縮性,能迅速改變其充血狀態,為調節空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞上的粘膜最厚,對鼻腔﹝nasal_cavity﹞的生理功能甚為重要,故手術時不宜過多去除。

三、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞:

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞為鼻腔﹝nasal_cavity﹞周圍顱骨含氣空腔,按其所在顱骨命名為額竇﹝frontal_sinus﹞、篩竇﹝ethmoid_sinus﹞、上頜及蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞,共四對。各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的發育進度不一致,初生兒只有上頜竇﹝maxillary_sinus﹞和篩竇﹝ethmoid_sinus﹞,到三歲時額竇﹝frontal_sinus﹞和蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞才開始出現,各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞形狀,大小隨著年齡、性別和發育狀況而有所不同。

臨床上按其解剖部位及竇口所在位置,將鼻竇﹝paranasal_sinus﹞分為前、後兩組,前組鼻竇﹝paranasal_sinus﹞包括上頜竇﹝maxillary_sinus﹞、前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞和額竇﹝frontal_sinus﹞,其竇口均在中鼻道﹝middle_meatus﹞。後組鼻竇﹝paranasal_sinus﹞包括後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞和蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞,前者竇口在上鼻道﹝superior_meatus﹞,後者竇口在蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞。

﹝一﹞上頜竇﹝maxillary_sinus﹞:

在上頜骨體內,為鼻竇﹝paranasal_sinus﹞中最大者,容積約15~30ml,形似橫置的錐體,錐體之底即上頜竇﹝maxillary_sinus﹞內側壁,錐體尖部在上頜骨顴突處,15歲時竇的大小幾與成人相同。

頂壁:即眶底,故眶內與竇內疾病可相互影響。頂壁有眶下神經及血管的骨管通過。

前壁:中央最薄並略凹陷稱「尖牙窩」,上頜竇﹝maxillary_sinus﹞手術多經此進入,尖牙窩上方有眶下孔,為眶下神經及血管通過之處。

後外壁:與翼齶窩相隔,上頜竇﹝maxillary_sinus﹞腫瘤破壞此壁侵入及翼內肌時可致張口困難。

內壁:為鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁的一部分,後上方有上頜竇﹝maxillary_sinus﹞竇口通入中鼻道﹝middle_meatus﹞,下鼻甲﹝inferior_turbinate﹞附著處骨質薄,經此行上頜竇﹝maxillary_sinus﹞穿刺術。

底壁:為牙槽突,常低於鼻腔﹝nasal_cavity﹞底部,與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔,有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內粘膜下,故牙根感染﹝Infections﹞可引起牙源性上頜竇炎﹝odontogenic_maxillary_sinusitis﹞,反之,上頜竇﹝maxillary_sinus﹞炎症或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛﹝toothache﹞、牙鬆動等症狀﹝symptoms﹞。

﹝二﹞篩竇﹝ethmoid_sinus﹞

位於鼻腔﹝nasal_cavity﹞外上方和眼眶內壁之間的篩骨內,呈蜂房狀小氣房,每側10個左右,氣房大小、排列及伸展範圍極不規則,兩側常不對稱,有篩迷路﹝ethmoid_labyrinth﹞之稱。篩竇﹝ethmoid_sinus﹞以中鼻甲﹝middle_turbinate﹞附著緣為界,位於其前下者為前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞,開口於中鼻道﹝middle_meatus﹞。中鼻甲﹝middle_turbinate﹞後上者為後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞,開口於上鼻道﹝superior_meatus﹞,實際上前、後組篩竇﹝posterior_ethmoid_sinus﹞很難截然分開。

 各鼻竇﹝paranasal_sinus﹞相互關係

篩竇﹝ethmoid_sinus﹞頂壁位於篩板之外側,為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇﹝maxillary_sinus﹞上壁的內側緣,後部是齶骨的眶突。外壁菲薄如紙,為眶內側壁的紙樣板﹝lamina_papyracea﹞,故篩竇﹝ethmoid_sinus﹞或眼眶炎症可相互感染﹝Infections﹞。

﹝三﹞額竇﹝frontal_sinus﹞:

位於額骨內,出生時尚未形成,一般至三歲開始出現,成年後才告完成,但其大小、形狀極不一致,有時可一側或兩側未發育。額竇﹝frontal_sinus﹞的前壁為額骨外板,較堅厚,內含骨髓,後壁為額骨內板,較薄,與額葉硬腦膜相鄰,有導血管穿過此壁入硬腦膜下腔,故額竇﹝frontal_sinus﹞感染﹝Infections﹞可經此引起鼻源性顱內併發症。底壁為眶頂及前組篩竇﹝anterior_ethmoid_sinus﹞之頂,其內側相當於眶頂的內上角,骨質甚薄,急性額竇﹝frontal_sinus﹞炎時該處有明顯壓痛﹝tenderness﹞,額竇﹝frontal_sinus﹞囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位。額竇﹝frontal_sinus﹞開口于竇底內側,經鼻額管﹝nasofrontal_duct﹞通入中鼻道﹝middle_meatus﹞前端。內壁為分隔兩側額竇﹝frontal_sinus﹞的額竇﹝frontal_sinus﹞中隔,上段常偏曲。

﹝四﹞蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞:

位於蝶骨體內,一般三歲才出現,成年發育完成,形狀大小不一。由蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞中隔分為左右兩側,兩側常不對稱。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔,頂壁凹陷形成蝶鞍底部,故可通過蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞行垂體腫瘤﹝pituitary_neoplasm﹞摘除術。外側壁有視神經壓跡和頸內動脈及三叉神經上頜動脈﹝internal_maxillary_artery﹞及三叉神經上頜支壓跡。後壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板﹝perpendicular_plate_of_ethmoid_bone﹞及犁骨﹝vomer﹞後緣相接。下壁即後鼻孔與鼻咽頂。蝶竇﹝sphenoid_sinus﹞開口位於前壁的上方,通過蝶篩隱窩﹝sphenoethmoid_recess﹞。

四、鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的血管及神經

﹝一﹞動脈:主要來自頸內動脈的眼動脈﹝ophthalmic_artery﹞及頸外動脈的上頜動脈﹝internal_maxillary_artery﹞,其行徑分佈如下:

 (02)、眶下動脈:經眶下孔→鼻腔﹝nasal_cavity﹞外壁前段、上頜竇﹝maxillary_sinus﹞。

 (03)、齶大動脈:出齶大孔經硬齶向前入切牙管→鼻中隔前下部。

篩前動脈、篩後動脈中隔支、上唇動脈、齶大動脈、鼻齶動脈在鼻中隔前下部構成豐富的動脈叢為鼻出血﹝epistatxis﹞的好發部位。

 鼻中隔動脈分佈

(二)靜脈

鼻腔﹝nasal_cavity﹞下部靜脈彙集成蝶齶靜脈,進入上頜靜脈,最後匯入頸外靜脈。前部靜脈導入面前靜脈,鼻腔﹝nasal_cavity﹞上中靜脈則沿篩前和篩後靜脈導入眼靜脈,最後引流于海綿竇。

(三)神經

01、嗅神經由鼻腔﹝nasal_cavity﹞嗅區粘膜內的嗅細胞神經纖維集合而成,通過篩板而達嗅球,嗅神經由管狀鞘膜所包圍,此管狀鞘膜與硬腦膜相連,因此嗅粘膜受到損傷和感染﹝Infections﹞,細菌即可經嗅神經鞘膜感染﹝Infections﹞到顱內,引起鼻源性顱內併發症。

02、感覺神經主要來自三叉神經的第一支(眼神經)和第二支(上頜神經):的分支。

眼神經經鼻睫神經分出篩前神經,分佈於鼻中隔和鼻腔﹝nasal_cavity﹞外側壁的前部。

上頜神經在翼齶窩形成蝶齶神經節,分出鼻後上神經和鼻後下神經,前者分佈於鼻中甲以上部分的鼻腔﹝nasal_cavity﹞及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞,後者分佈於中鼻道﹝middle_meatus﹞以下的鼻腔﹝nasal_cavity﹞。

 鼻腔﹝nasal_cavity﹞神經分佈

上頜神經還分出上牙槽神經後支及眶下神經,前者分佈于上頜竇﹝maxillary_sinus﹞及牙槽;後者分佈於鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞、鼻底及下鼻道﹝imferior_meatus﹞前段。

03、植物神經:包括交感神經和副交感神經。

 (01)、交感神經纖維使鼻粘膜血管收縮,分泌液減少,由來自頸內動脈交感神經叢的岩深神經、翼管神經、蝶齶神經節分佈於鼻腔﹝nasal_cavity﹞內的血管和分泌腺。

 (02)、副交感神經纖維使鼻粘膜血管擴張,分泌液增多,由來自面神經分出的岩淺大神經和翼管神經到蝶齶神經節,節後纖維再分佈到鼻腔﹝nasal_cavity﹞內。

五、鼻及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的生理:

(一)鼻的生理功能:

鼻腔﹝nasal_cavity﹞主要有呼吸、嗅覺﹝smell﹞、共鳴及反射機能。

01、呼吸功能:鼻腔﹝nasal_cavity﹞為呼吸空氣的通道,有調節吸入空氣的溫度、濕度、濾過和清潔作用,以保護下呼吸道粘膜適應生理要求,有利於肺泡內氧和二氧化碳的交換。

 (01)、通道作用:由於鼻腔﹝nasal_cavity﹞解剖的特殊,吸氣時氣流呈抛物線經中鼻甲﹝middle_turbinate﹞內側之鼻腔﹝nasal_cavity﹞頂,再折向下方經後鼻孔入咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞。呼氣時部分氣流則以抛物線經前鼻孔呼出,部分則由於後鼻孔大,前鼻孔小,致全部氣流不能同時呼出,而在鼻腔﹝nasal_cavity﹞內形成旋渦氣流漸次呼出,以使氣流在鼻腔﹝nasal_cavity﹞增加了與鼻腔﹝nasal_cavity﹞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜接觸的機會。

 (02)、溫暖作用:鼻腔﹝nasal_cavity﹞粘膜的面積較大,且有豐富的海綿狀血管組織,具有敏感的舒縮能力,每日可放出熱能約70卡,使吸入的冷空氣迅速變暖,調節至30°C~33°C,再經咽、喉調節至與正常體溫相近後入肺。

 (03)、濕潤作用:鼻粘膜富於腺體,需要時一晝夜可分泌水份約1000ml,用以提高空氣的濕度,防止呼吸道粘膜乾燥,使粘膜的纖毛運動得以維持正常的機能。

 (04)、濾過清潔作用鼻前庭﹝nasal_vestibule﹞的鼻毛對粉塵有阻擋濾過作用。較細微的塵埃和細菌進入鼻腔﹝nasal_cavity﹞後,被粘膜表面的粘液毯粘住,粘液中有可溶解細菌的溶菌酶,再經纖毛運動向後送達鼻咽腔﹝cavity_of_pharynx﹞,經口腔吐出或咽下。因此,保護纖毛運動對維持鼻腔﹝nasal_cavity﹞正常生理功能甚為重要。

02、嗅覺﹝smell﹞功能:含氣味﹝smell﹞的氣體分子隨吸入氣流到達鼻腔﹝nasal_cavity﹞嗅溝﹝olfactory_sulcus﹞處,與嗅粘膜接觸,溶解於嗅腺的分泌物中,刺激嗅細胞產生神經衝動,經嗅神經到達嗅球、嗅束,再到達延髓和大腦中樞產生嗅覺﹝smell﹞。

03、共鳴:鼻腔﹝nasal_cavity﹞是重要的共鳴器官,發音在喉,共鳴在鼻,以使聲音洪亮而清晰。若鼻腔﹝nasal_cavity﹞因炎症腫脹而閉塞時,發音則呈「閉塞性鼻音﹝rhinolalia_clausa﹞」。若齶裂或軟齶癱瘓時,發音時鼻咽部不能關閉,則呈「開放性鼻音﹝rhinolalia_aperta﹞」。

04、反射機能:鼻腔﹝nasal_cavity﹞內神經豐富,常出現一些反射現象。如噴嚏,系三叉神經或嗅神經受刺激後而引起先有深吸氣,繼之強呼氣的一陣氣流從鼻咽部經鼻腔﹝nasal_cavity﹞噴出的動作,可將鼻腔﹝nasal_cavity﹞內刺激物清除,為一保護性反射。

(二)鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的生理功能:

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞對增加吸入鼻腔﹝nasal_cavity﹞空氣的溫度及濕度、增強聲音共鳴作用,以及減輕頭顱重量等方面都起著一定的作用。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

                       

 

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