型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　鼻竇﹝paranasal_sinus﹞：

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞居顱面和顱底骨內，與鼻腔有竇口相通，正常鼻竇﹝paranasal_sinus﹞內含空氣，同鄰近骨結構有良好的自然對比，適於X光檢查﹝X-ray_examination﹞.對常見的鼻竇﹝paranasal_sinus﹞疾病，平片﹝plain_film﹞常可確定病變的存在和位置，CT顯示病變更清楚。

一、X線診斷

平片﹝plain_film﹞是檢查鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的基本方法。一般取坐位，鼻竇﹝paranasal_sinus﹞顯示較好，且可查出鼻竇﹝paranasal_sinus﹞內積液。常用枕頦位元，可顯示兩側額竇、篩竇、上頜竇及鼻腔。

體層攝影﹝tomography﹞用於觀察鼻竇﹝paranasal_sinus﹞骨壁輕微破壞和竇腔內病變。

正常鼻竇﹝paranasal_sinus﹞竇腔透明，粘膜不顯影，所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚，則較不透明，反之則較為透明。

正常鼻竇﹝paranasal_sinus﹞﹝枕頦位﹞：

額竇：多呈扇形，腔內可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大，兩側多不對稱。一側或兩側可不發育或發育不良。

篩竇：呈蜂窩狀居鼻中隔兩側和眼眶之間，其外壁為眼眶內壁。枕頦位上，蜂窩上部為前組竇，蜂窩下部為後組篩竇。蜂窩小房透明，間隔清晰、銳利，兩側多較對稱。

上頜竇：居眶下方，鼻腔外側，呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚，與下部重疊，可使竇腔下部密度較大，鼻翼﹝Ala﹞較大，可從內壁上中部向竇腔內突入呈半圓形軟組織﹝soft_tissues﹞重疊影，兩側對稱，不難確認。岩骨可投影于竇腔下部，使竇腔下部密度高，不可誤認為液面。兩側上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱，有時一側較小，透明度較低。

蝶竇：用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影，竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大，兩側可不對稱。

鼻腔：鼻腔透明，鼻中隔為縱行緻密帶影，近於中線，多稍向一側彎曲，上鼻甲不易顯示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲骨片捲曲。鼻甲粘膜厚，由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大，兩側可不對稱。

觀察鼻竇﹝paranasal_sinus﹞時，應注意鼻竇﹝paranasal_sinus﹞發育情況，竇腔透明度及竇壁情況，竇腔有無混濁、密度增高，有無軟組織﹝soft_tissues﹞塊或液面，竇腔是否膨大，竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應注意鼻腔，有無密度增高或軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊充填。

﹝一﹞鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞：

　鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞是鼻粘膜的病變，分化膿性和變態反應性兩種。前者感染多來自鼻腔，常累及幾個鼻竇﹝paranasal_sinus﹞，如單發則以上頜竇為常見；後者是人體對外物或物理因素的變態反應，鼻部變化乃全身疾病的一部分，可併發感染。

化膿性鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞：

　於急性期，因粘膜腫脹而使鼻竇﹝paranasal_sinus﹞透明度減低，混濁，邊緣模糊，竇腔週邊可出現與竇壁平行的環形軟組織﹝soft_tissues﹞影像。出現滲出液，而竇口通暢，則可見液面；如膿液充滿竇腔，則竇腔密度增高。在慢性期，粘膜增生形成息肉，則有圓形或半圓形軟組織﹝soft_tissues﹞塊影突入竇腔，如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高，難於顯示出息肉影。炎症引起竇壁骨吸收，則竇壁骨密度減低，模糊不清，如有反應性骨增生，則竇壁繞以緻密帶影，額竇及上頜竇易於顯示。

變態反應性鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞：

　鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜發生水腫﹝edema﹞，致使竇腔混濁或密度增高，難同急性化膿性鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞鑒別。粘膜易發生息肉樣變，可見半圓形軟組織﹝soft_tissues﹞塊影突入。診斷需結合臨床表現﹝clinical_manifestation﹞，如鼻腔粘膜水腫﹝edema﹞、蒼白，出現息肉和病變於短期內消退，則變態反應性鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞的可能性大。

鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞時可發生粘膜下囊腫，系液體瀦留於間質中而形成，又稱間質囊腫，好發于上頜竇。X線表現為半圓形軟組織﹝soft_tissues﹞塊影突入竇腔，輪廓﹝contour﹞清楚．光滑。多在竇腔的底部或側壁。息肉也常見於鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞，也好發于上頜竇，兩者鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞較難。如單發，無鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜增厚，則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發，鼻腔內也有息肉，則以息肉的可能性為大。

﹝二﹞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘液囊腫：

　鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘液囊腫主要因炎症使鼻竇﹝paranasal_sinus﹞開口阻塞，致粘液瀦留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內變薄的粘膜，好發于額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞，致粘液瀦留而成，囊腫壁是腺體上皮，發生于上頜竇。囊腫內含粘液或膿性粘液，生長緩慢。

粘液囊腫的基本X線表現是竇腔密度增高，骨隔消失和竇腔膨大。

額竇粘膜囊腫，當竇內有粘液積聚，但尚未引起竇腔膨大時，則表現為竇腔密度均勻增高，似鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞，但竇內骨隔消失。囊腫增大，則竇腔呈近圓形膨大，竇壁變薄或圍以緻密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁，形成邊緣清楚的骨缺損，此時竇腔反較透明，因為額竇前後骨壁變薄或消失。

篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高，小房間隔消失，篩竇膨大，眶側骨壁變薄，且向眶內膨出，骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致，于竇底出現半圓形或圓形軟組織﹝soft_tissues﹞塊影。如囊腫長大充滿竇腔，則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。

﹝三﹞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞腫瘤：

01、骨瘤：骨瘤好發于額竇和篩竇。分緻密骨瘤和鬆質骨瘤兩種，前者多見。生長緩慢。

X線表現是竇腔內骨性腫塊，邊緣光滑，大者可充滿竇腔，外形多不整。緻密骨瘤密度高，邊緣清楚。鬆質骨瘤密度較低，邊緣不整。診斷不難。

02、鼻竇﹝paranasal_sinus﹞惡性腫瘤：癌比肉瘤多見，起於粘膜，好發于上頜竇，其次為篩竇，而額竇及蝶竇少見。

上頜竇惡性腫瘤的X線表現是當腫瘤只累及鼻竇﹝paranasal_sinus﹞粘膜時，表現為竇腔密度增高，難與鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞區別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞，體層攝影﹝tomography﹞較易顯示。病變發展，則骨壁破壞廣泛。

篩竇惡性腫瘤表現為蜂窩密度增高，小房間隔及竇壁破壞。

上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側鼻腔，使鼻腔密度增高，還可阻塞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞開口而引起同側鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞，侵入眶內，引起眶壁相應部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內。

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞惡性腫瘤早期X線表現無明顯特徵，診斷較難，及至侵蝕骨壁，引起骨破壞，則多不難診斷。

二、CT與MRI診斷

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的CT掃描體位元如同腦部CT掃描，鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始；額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇﹝paranasal_sinus﹞的前後和內外側壁，顯示病變向前後和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm；若觀察竇壁骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞宜取較薄掃描層面。額狀面﹝frontal_plane﹞掃描使頭部過伸，掃描層面與眥耳線垂直，自外耳孔前2cm處向前掃描，可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇，額狀面﹝frontal_plane﹞掃描主要用於顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇﹝paranasal_sinus﹞病變多為乏血管性，一般無需作增強掃描。

鼻腔和鼻竇﹝paranasal_sinus﹞內含氣體，CT上為低密度區；竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質為高密度區，其對比鮮明。

鼻竇﹝paranasal_sinus﹞、鼻咽和喉部CT掃描

右上頜竇癌，腫塊突入鼻腔和鼻咽部﹝↓﹞雙上頜竇炎，右側明顯並積液﹝↑﹞鼻咽癌﹝Nasopharyngeal_Carcinoma,NPC﹞，右側咽壁變直，咽鼓管開口和側隱窩消失﹝↑﹞鼻咽癌﹝Nasopharyngeal_Carcinoma,NPC﹞，左側咽壁腫塊向咽腔﹝Cavum_pharyngis﹞﹝cavity_of_pharynx﹞內突起，咽旁間隙侵犯，雙上頜竇受累右側聲門癌，右聲帶增厚並有結節狀突起﹝↑﹞，聲門裂變形聲門下癌，氣管左側軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊，氣道受壓變窄

﹝一﹞鼻竇﹝paranasal_sinus﹞腫塊：

　良性病變常見為粘液囊腫和息肉，腫塊較小者呈竇腔內密度均勻結節影，邊緣光滑銳利，骨壁無破壞；較大者佔據整個竇腔，並壓迫竇壁使之膨隆擴大，竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇﹝paranasal_sinus﹞癌和轉移瘤為主。其腫塊輪廓﹝contour﹞多不規則，常伴有竇壁骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞；並伸向鼻咽、鼻腔和眼眶，于該區出現軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊，引起周圍脂肪層消失，從而為根治手術或放射野的確定提供可靠的依據。

﹝二﹞鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞：

　急、慢性鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞均顯示竇腔混濁，密度增加，粘膜增厚，竇壁可有骨質侵蝕或硬化。鼻竇炎﹝nasal_sinusitis﹞一般X光檢查﹝X-ray_examination﹞作出明確診斷者，無需再行CT掃描檢查。

MRI主要目的是對鼻竇﹝paranasal_sinus﹞腫瘤作定性診斷，並確定腫瘤的範圍和與鄰近結構的關係。翼齶窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標。良性腫瘤MR信號均勻，邊界光滑，很少引起竇壁信號改變；而惡性鼻竇﹝paranasal_sinus﹞腫瘤信號多不均勻，邊界不規則，竇壁骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞出現信號異常。MRI不可分辨囊或實性腫瘤，粘液囊腫的信號較高，漿液囊腫在T1WI為低信號，T2WI則為高信號。