骨質疏鬆症(OP

骨質疏鬆症(osteoporosisOP)是一種以骨量bone mass降低和骨組織微結構破壞為特徵,導致骨脆性增加和易於骨折的代謝性骨病。按病因可分為原發性和繼發性兩類。繼發性oP的原發病因明確,常由內分泌代謝疾病(如性腺功能減退症、甲亢、甲旁亢、庫欣綜合徵、1型糖尿病等)或全身性疾病引起。工型原發性OP即絕經後骨質疏鬆症(postmenopausal osteoporosisPMOP),發生於絕經後女性。Ⅱ型原發性OP即老年性OP,見於老年人。本章主要介紹原發性OP中的PMOP

 

【病因和危險因素】:

正常成熟骨的代謝主要以骨重建(bone remodeling)形式進行。更年期後,男性的BMD下降速率一般慢於女性,因為後者除增齡外,還有雌激素缺乏因素的參與。凡使骨吸收增加和(或)骨形成減少的因素都會導致骨流失和骨品質下降,脆性增加,直至發生骨折。

(一)骨吸收因素

1.性激素缺乏:雌激素缺乏使破骨細胞功能增強,骨流失加速,這是PMOP的主要病因;而雄激素缺乏在老年性OP的發病率中起了重要作用。

2.活性維生素D缺乏和PTH增高:由於高齡和腎功能減退等原因致腸鈣吸收和125OH2 D3生成減少,PTH呈代償性分泌增多,導致骨轉換率加速和骨流失。

3.細胞因數表達紊亂:骨組織的IL-1IL-6TNF增高,而護骨素(osteoprotegerinOPG)減少,導致破骨細胞活性增強和骨吸收。

(二)骨形成因素

1.峰值骨量降低:青春發育期是人體骨量增加最快的時期,約在30歲左右達到峰值骨量(PBM)。PBM主要由遺傳因素決定,並與種族、骨折家族史、瘦高身材等臨床表像,以及發育、營養和生活方式等相關聯。性成熟障礙致PBM降低,成年後發生OP的可能性增加,發病年齡提前。PBM後,OP的發生主要取決於骨流失的量和速度。

2.骨重建功能衰退:可能是老年性OP的重要發病原因。成骨細胞的功能與活性缺陷導致骨形成不足和骨流失。

(三)骨品質下降

骨品質主要與遺傳因素有關,包括骨的幾何形態、礦化程度、微損傷累積、骨礦物質與骨基質的理化與生物學特性等。骨品質下降導致骨脆性和骨折風險增高。

(四)不良的生活方式和生活環境

OPOP性骨折的危險因素很多,如高齡、吸煙、制動。體力活動過少、酗酒、跌倒、長期臥床、長期服用糖皮質激素、光照減少、鈣和維生素D攝人不足等。蛋白質攝人不足、鶯養不良和肌肉功能減退是老年性OP的重要原因。危險因素越多,發生OPOP性骨折的幾率越大。

 

【臨床表現】:

(一)骨痛和肌無力

輕者無症狀,僅在X光攝片或BMD測量時被發現。較重患者常訴腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性,無固定部位,檢查不能發現壓痛區(點)。乏力常於勞累或活動後加重,負重能力下降或不能負重。四肢骨折或髖部骨折時肢體活動明顯受限,局部疼痛加重,有畸形或骨折陽性體徵。

(二)骨折

常因輕微活動、創傷、彎腰、負重、擠壓或摔倒後發生骨折。多發部位為脊柱、髖部和前臂,其他部位亦可發生,如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。脊柱壓縮性骨折多見於PMOP患者,可單發或多發,有或無誘因,其突出表現為身材縮短;有時出現突發性腰痛,臥床而取被動體位。髖部骨折多在股骨頸部(股骨頸骨折),以老年性OP患者多見,通常於摔倒或擠壓後發生。第一次骨折後,患者發生再次或反覆骨折的幾率明顯增加。

(三)併發症

駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難,甚至發紺等表現。肺活量、肺最大換氣量和心排血量下降,極易併發上呼吸道和肺部感染。髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡;倖存者生活自理能力下降或喪失,長期臥床加重骨流失,使骨折極難癒合。

 

【診斷與鑒別診斷】:

(一)診斷

 1.診斷線索:

  絕經後或雙側卵巢切除後女性;

  不明原因的慢性腰背疼痛;

  身材變矮或脊椎畸形;

  脆性骨折史或脆性骨折家族史;

  存在多種OP危險因素,如高齡、吸煙、制動、低體重、長期臥床、服用糖皮質激素等。

2.診斷標準:詳細的病史和體檢是臨床診斷的基本依據,但確診有賴於X光照片檢查或BMD測定,並確定是低骨量[低於同性別PBM1個標準差(SD)以上但小於2.5SD]OP(低於PBM2.5 SD以上)或嚴重OPOP伴一處或多處骨折)。OP性骨折的診斷主要根據年齡、外傷骨折史、臨床表現以及影像學檢查確立。正、側位X光片(必要時可加特殊位置片)確定骨折的部位、類型、移位方向和程度;CTMRI對椎體骨折和微細骨折有較大診斷價值;CT三維成像能清晰顯示關節內或關節周圍骨折;MRI對鑒別新鮮和陳舊性椎體骨折有較大意義。

 


 

3.病因診斷:查找其病因(表8-8-1,並對骨折幾率作出預測。

4.骨代謝轉換率評價:一般根據骨代謝生化指標測定結果來判斷骨轉換狀況。骨代謝生化指標分為骨形成指標和骨吸收指標兩類,前者主要有血清骨源性鹼性磷酸酶、骨鈣素和1型膠原羧基前肽等;後者包括尿鈣/尿肌酐比值、吡啶啉、去氧吡啶啉和血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)等。

 

(二)鑒別診斷:

1.老年性OPPMOP的鑒別:在排除繼發性OP後,老年女性患者要考慮PMOP、老年性OP或兩者合併存在等可能,可根據既往病史、BMD和骨代謝生化指標測定結果予以鑒別。

2.內分泌性OP:根據需要,選擇必要的生化或特殊檢查逐一排除。甲旁亢者的骨骼改變主要為纖維囊性骨炎,早期可僅表現為低骨量或OP。測定血PTH、血鈣和血磷一般可予鑒別,如仍有困難可行特殊影像學檢查或動態試驗。其他內分泌疾病均因本身的原發病表現較明顯,鑒別不難。

3.血液系統疾病:血液系統腫瘤的骨損害有時可酷似原發性OP或甲旁亢,此時有賴於血PTHPTH相關蛋白(PTHrP)和腫瘤特異標誌物測定等進行鑒別。

4.原發性或轉移性骨腫瘤:轉移性骨腫瘤(如肺癌、前列腺癌、胃腸癌等)或原發性骨腫瘤(如多發性骨髓瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤等)的早期表現可酷似OP。當臨床高度懷疑為骨腫瘤時,可借助骨掃描或MRI明確診斷。

5.結締組織疾病:成骨不全的骨損害特徵是骨脆性增加,多數是由於I型膠原基因突變所致。臨床表現依缺陷的類型和程度而異,輕者可僅表現為OP而無明顯骨折,必要時可借助特殊影像學檢查或I型膠原基因突變分析予以鑒別。

6.其他繼發性OP見表8-8-2有時,原發性與繼發性OP也可同時或先後存在,應予注意。

 

【治療】:

按我國的OP診療指南確定治療病例。強調綜合治療、早期治療和個體化治療;治療方案和療程應根據療效、費用和不良反應等因素確定。合適的治療可減輕症狀,改善預後,降低骨折發生率。

(一)一般治療

1.改善營養狀況:補給足夠的蛋白質有助於OPOP性骨折的治療,但伴有腎衰竭者要選用優質蛋白飲食,並適當限制其的攝人量。多進富含異黃酮(isoflavone)類食物對保存骨量也有一定作用。

2.補充鈣劑和維生素D:不論何種OP均應補充適量鈣劑,使每日元素鈣的總攝取量達800~1 200mg。除增加飲食鈣含量外,尚可補充碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等製劑。同時補充維生素D 400~600 IU/d。非活性維生素D主要用於OP的預防,而活性維生素D可促進腸鈣吸收,增加腎小管對鈣的重吸收,抑制PTH分泌,故可用於各種OP的治療。骨化三醇[125OH2D3,鈣三醇]或阿法骨化醇的常用量0.25μg/d,應用期間要定期監測血鈣磷變化,防止發生高鈣血症和高磷血症。

3.加強運動:多從事戶外活動,加強負重鍛煉,增強應變能力,減少骨折意外的發生。運動的類型、方式和量應根據患者的具體情況而定。需氧運動和負重鍛煉的重點應放在提高耐受力和平衡能力上,降低摔倒和骨折風險。避免肢體制動,增強抵抗力,加強個人護理。

4.糾正不良生活習慣和行為偏差:提倡低鈉、高鉀、高鈣和高非飽和脂肪酸飲食,戒煙忌酒。

5.避免使用致OP藥物:如抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等。

6.對症治療:有疼痛者可給予適量非甾體抗炎藥,如阿司匹林,每次0.3~0.6g,每日不超過3次;或吲哚美辛(消炎痛)片,每次25mg,每日3次;或桂美辛(吲哚拉新)每次150mg3/日;或塞來昔布(celecoxib),每次100~200mg,每日1次。發生骨折或遇頑固性疼痛時,可應用降鈣素製劑。骨畸形者應局部固定或採用其他矯形措施防止畸形加劇。骨折者應給予牽引、固定、復位或手術治療,同時應輔以物理康復治療,儘早恢復運動功能。必要時由醫護人員給予被動運動,避免因制動或廢用而加重病情。

(二)特殊治療

1.性激素補充治療

1)雌激素補充治療:

1)治療原則:雌激素補充治療主要用於PMOP的預防,有時也可作為治療方案之一。

 雌激素補充治療的原則是:

  確認患者有雌激素缺乏的證據;

  優先選用天然雌激素製劑(尤其是長期用藥時);

  青春期及育齡期婦女的雌激素用量應使血雌二醇的目標濃度達到中、晚卵泡期水準(150~300pg/ml410~820pmol/L),絕經後5年內的生理性補充治療目標濃度為早卵泡期水準(40~60pg/m1);

  65歲以上的絕經後婦女使用時應選擇更低的劑量。

2)禁忌證:

  子宮內膜癌和乳腺癌;

  子宮肌瘤或子宮內膜異位;

  不明原因陰道出-血;

  活動性肝炎或其他肝病伴肝功能明顯異常;

  系統性紅斑狼瘡;

  活動性血栓栓塞性病變。

  其他情況,如黑色素瘤、陰道流血、血栓栓塞史、冠心病、耳硬化症、血卟啉症和鐮狀細胞性貧血等。伴有嚴重高血壓、糖尿病、膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、泌乳素瘤、母系乳腺癌家族史和乳腺增生者慎用雌激素製劑。

3)常用製劑和用量:

  微粒化17-β-雌二醇,或戊酸雌二醇1~2mg/d

  炔雌醇10~20μg/d

  替勃龍(tibo10ne1.25~2.5mg/d

  尼爾雌醇1~2mg/w

  雌二醇皮貼劑0.05~0.1mg/d

 雌、孕激素合劑(dienogest)或雌、孕、雄激素合劑的用量小;皮膚貼劑可避免藥物首經肝及胃腸道;鼻噴雌激素製劑(aerodiol)具有藥物用量低、療效確切等優點。

4)注意事項:

  雌激素補充治療的療程一般不超過5年,治療期間要定期進行婦科和乳腺檢查;如子宮內膜厚度>5mm,必須加用適當劑量和療程的孕激素;反覆陰道出血者宜減少用量或停藥。

  一般口服給藥,伴有胃腸、肝膽、胰腺疾病者,以及輕度高血壓、糖尿病、血甘油三酯升高者應選用經皮給藥;以泌尿生殖道萎縮症狀為主者宜選用經陰道給藥。

  青春期和育齡期婦女的雌、孕激素的配伍可選用週期序貫方案,絕經後婦女可選用週期或連續序貫方案、週期或連續聯合方案。

2)雄激素補充治療:用於男性OP的治療。天然的雄激素主要有睾酮、雄烯二酮及二氫睾酮,但一般宜選用雄酮類似物苯丙酸諾龍(19-去甲17-苯丙酸睾酮,nandro10nephenylpropion)或司坦唑醇(吡唑甲睾酮,stanozo10l)。雄激素對肝有損害,並常導致水鈉瀦留和前列腺增生,因此長期治療宜選用經皮製劑。

2.選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulatorsSERM)和選擇性雄激素受體調節劑(SARM):SERM主要適應於PMOP的治療,可增加BMD,降低骨折發生率,但偶可導致血栓栓塞性病變。SARM具有較強的促合成代謝作用,有望成為治療老年男性OP的較理想藥物。

3.二膦酸鹽:二膦酸鹽抑制破骨細胞生成和骨吸收,主要用於骨吸收明顯增強的代謝性骨病(如變形性骨炎、多發性骨髓瘤、甲旁亢等),亦可用於高轉換型原發性和繼發性OP、高鈣血症危象和骨腫瘤的治療,對類固醇性0P也有良效;但老年性OP不宜長期使用該類藥物,必要時應與PTH等促進骨形成類藥物合用。

 常用的有三種:

  依替膦酸二鈉(etidronate1-羥基乙膦酸鈉)400mg/d:於清晨空腹時口服,服藥1小時後方可進餐或飲用含鈣飲料,一般連服2~3周。通常需隔月1個療程。

  帕米膦酸鈉(pamidronate3-氨基-1羥基乙膦酸鈉):用注射用水稀釋成3mg/ml濃度後加入生理鹽水中,緩慢靜脈滴注(不短於6小時),每次15~60 mg,每月注射1次,可連用3次,此後每3月注射1次或改為口服製劑。本藥的用量要根據血鈣和病情而定,兩次給藥的間隔時間不得少於1周。

  阿侖膦酸鈉(alendronate4-氨基-1羥丁基乙膦酸鈉)的常用量為10mg/d,服藥期間無需問歇;或每週口服1次,每次70 mg

  其他新型二膦酸鹽製劑有唑來膦酸二鈉(zoledronate disodium)、氯屈膦酸二鈉(c10dronate disodium)、因卡膦酸二鈉(incadronate disodium)等,可酌情選用。

用藥期間需補充鈣劑,偶可發生淺表性消化性潰瘍;靜脈注射可導致二膦酸鹽鈣螯合物沉積,有血栓栓塞性疾病、腎功能不全者禁用。治療期間追蹤療效,並監測血鈣、磷和骨吸收生化標誌物。

4.降鈣素:降鈣素為骨吸收的抑制劑,主要適用於:

  高轉換型OP

  OP伴或不伴骨折;

  變形性骨炎;

  急性高鈣血症或高鈣血症危象。

 主要製劑:

  鮭魚降鈣素(miacalcic)為人工合成鮭魚降鈣素,每日50~l00U,皮下或肌內注射;有效後減為每週2~3次,每次50~l00U

  鰻魚降鈣素(elcatonin)為半人工合成的鰻魚降鈣素,每週肌注2次,每次20U,或根據病情酌情增減。

  降鈣素鼻噴劑,100 IU/d,其療效與注射劑相同。

孕婦和過敏反應者禁用。應用降鈣素製劑前需補充數日鈣劑和維生素D

5.甲狀旁腺素(PTH):小劑量PTH可促進骨形成,增加骨量。對老年性OPPMOP、雌激素缺乏的年輕婦女和糖皮質激素所致的OP均有治療作用。PTH可單用(400~800U/d),療程6~24個月,或與雌激素、降鈣素、二膦酸鹽或活性維生素D聯合應用。

6.其他藥物:包括小劑量氟化鈉、GHIGF-I等。

(三)OP性骨折的治療

治療原則包括復位、固定、功能鍛煉和抗OP治療。

 

【預防】:

加強衛生宣教,早期發現OP易感人群,以提高PBM值,降低OP風險。提倡運動和充足的鈣攝取。成年後的預防主要包括降低骨流失速率與預防骨折的發生。婦女圍絕經期和絕經後5年內是治療PMOP的關鍵時段。(廖二元)

 


 

全站熱搜

經筋代名詞 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()