骨關節炎(OA)

骨關節炎(osteoarthritisOA),也稱退行性關節病、骨質增生、骨關節病,是由於關節軟骨完整性破壞以及關節邊緣軟骨下骨板病變,導致關節症狀和體徵的一組異質性疾病。

 

【分類】:

按有否明確病因,可分為原發性(特發性)和繼發性OA;按關節分佈可分為局限性和全身性OA;按是否伴有症狀可分為症狀性和無症狀性(放射學)OA。本章主要討論原發性症狀性OA。

 

【流行病學】:

患病率和年齡、性別、民族以及地理因素有關。如45歲以下女性患病率僅2%,而45~65歲則為30%,65歲以上達68%。55歲以下男女受累關節分佈相同,而高齡男性髖關節受累多於女性,手OA則女性多見。黑人OA比白人多見,中國人髖關節OA患病率低於西方人。

 

【病因和發病機制】:

(一)病因:

可能與患者自身易感性,即一般易感因素,以及導致特殊關節、部位生物力學異常的環境因素,即機械因素有關。

1.一般易感因素:包括遺傳因素、高齡、肥胖、性激素、骨密度、過度運動、吸煙以及存在其他疾病等。

2.機械因素:如創傷、關節形態異常、長期從事反覆使用某些關節的職業或劇烈的文體活動等。

(二)發病機制:

對本病發病機制的瞭解還不充分。過去認為導致本病的主要原因是關節軟骨消耗磨損,或者所謂「退行性變」所致。但這種觀點不能解釋本病發生、發展的全過程。近年來對軟骨的結構、生化組成以及代謝變化的認識增多,加以軟骨細胞培養、OA動物模型的研究,現認為本病是多種因素聯合作用的結果。

 主要有:

  軟骨基質合成和分解代謝失調;

  軟骨下骨板損害使軟骨失去緩衝作用;

  關節內局灶性炎症。

 

【病理】:

關節作為一個器官,OA除了軟骨,還可累及滑膜、關節囊和軟骨下骨板。其主要病理特點為修復不良和關節結構破壞。

(一)關節軟骨

軟骨變性為本病特徵性病理改變,也是OA最基本的病理改變。初起表現局灶性軟化,表面粗糙,失去正常彈性,繼而出現小片脫落,表面有不規則小凹陷或線條樣小溝,多見於負荷較大部位,如膝和髖。進一步出現微小裂隙、糜爛、潰瘍,軟骨大片脫落可致軟骨下骨板裸露。鏡檢可見基質黏液樣軟化,軟骨細胞減少,裂隙附近軟骨細胞成堆增生,軟骨撕裂或微纖維化,潰瘍面可被結締組織或纖維軟骨覆蓋及新生血管侵入。關節邊緣軟骨過度增生,產生軟骨性骨贅,軟骨性骨贅骨化形成骨贅。骨贅脫落進入關節腔,即為「關節鼠」。

(二)骨質改變

軟骨糜爛、脫落後,軟骨下骨板暴露。關節運動時摩擦刺激,骨質逐漸變為緻密、堅硬,稱「象牙樣變」。關節軟骨下骨髓內骨質增生、軟骨下骨板囊性變等。本病軟骨下骨板囊性變可能為軟骨或軟骨下骨板壓力異常、局部骨質挫傷、壞死或壓力增高,關節液被擠入骨內所致,與類風濕關節炎血管翳侵入所致骨囊性變不同。

 


 

(三)滑膜改變

輕度的滑膜炎一般為繼發性,由滑膜細胞吞噬了落入滑液的軟骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性圍管性淋巴細胞及漿細胞浸潤。後期由於軟骨及骨質病變嚴重,滑膜呈絨毛樣增生並失去彈性,其內可埋有破碎軟骨或骨質小塊,並可引起異物巨細胞反應。

 

【臨床表現】:

臨床表現隨累及關節而異。一般起病隱匿,進展緩慢。主要臨床表現是局部關節及其周圍疼痛、僵硬以及病情進展後出現的關節骨性肥大、功能障礙等。

(一)症狀

1.疼痛:疼痛是本病的主要症狀,也是導致功能障礙的主要原因。特點為隱匿發作、持續鈍痛,多發生於活動以後,休息可以緩解。隨著病情進展,關節活動可因疼痛而受限,甚至休息時也可發生疼痛。睡眠時因關節周圍肌肉受損,對關節保護功能降低,不能和清醒時一樣限制引起疼痛的活動,患者可能痛醒。由於軟骨缺乏感受疼痛的神經纖維,疼痛多為關節內高壓刺激關節囊內痛覺神經纖維,或骨內高壓刺激骨膜或骨周圍神經纖維,或軟骨下微骨折,或骨贅、關節周圍肌肉以及滑液中前列腺素和其他細胞因數刺激滑膜感覺神經末梢所致。

2.晨僵和黏著感:晨僵提示滑膜炎的存在。但和類風濕關節炎不同,時間比較短暫,一般不超過30分鐘。黏著感指關節靜止一段時間後,開始活動時感到僵硬,如粘住一般,稍活動即可緩解。上述情況多見於老年人下肢關節。

3.其他症狀:隨著病情進展,可出現關節攣曲、不穩定、休息痛、負重時疼痛加重。由於關節表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節囊收縮,以及骨刺或關節鼠引起機械性閉鎖,可發生功能障礙。

(二)體徵

1.關節腫脹:因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起,可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚,嚴重者可見關節畸形、半脫位等。

2.壓痛和被動痛:受累關節局部可有壓痛,伴滑膜滲出時更加明顯。有時雖無壓痛,但被動運動時可發生疼痛。

3.關節活動彈響(骨摩擦音):以膝關節多見。檢查方法:患者坐位,檢查者一手活動膝關節,另一手按在所查關節上,關節活動時可感到「哢噠」聲。可能為軟骨缺失和關節面欠光整所致。

4.活動受限:由於骨贅、軟骨喪失、關節周圍肌肉痙攣以及關節破壞所致。

(三)常見受累關節及其臨床特點

1.手:手OA多見於中、老年女性,以遠端指間關節最常累及,也可見於近端指間關節和第一腕掌關節。疼痛和壓痛不太明顯。特徵性表現為指間關節背面內、外側有骨樣腫大結節,位於遠端指間關節者稱Heberden結節,位於近端指間關節者稱Bouchard結節。具遺傳傾向,常母女均罹患。部分患者可出現屈曲或側偏畸形。第一腕掌關節因骨質增生可出現「方形手」。

2.膝:膝OA早期以疼痛和僵硬為主,單側或雙側交替,多發生於上下樓時。體格檢查可見關節腫脹、壓痛、骨摩擦音以及膝內翻畸形等。少數患者關節周圍肌肉萎縮,多為失用性。

髕骨關節OA也稱髕骨軟化,主要發生在青年人,與創傷有關。

3.髖:髖關節OA多見於年長者,男性患病率較高。主要症狀為隱匿發生的疼痛,可放射至臀外側、腹股溝、大腿內側,有時可集中於膝而忽略真正病變部位。體格檢查可見不同程度的活動受限和跛行。

4.足:足OA以第一蹠趾關節最常見。症狀可因穿過緊的鞋子而加重。跨囊炎可引起腫脹和疼痛。體徵可見骨性肥大和外翻。跗骨關節也可累及。

5.脊柱:脊柱OA包括骨突關節OA和椎間盤退行性變,骨突關節OA和椎間盤退行性變是兩個不同的病理過程。骨突關節OA和其他關節OA相同,椎間盤退行性變多伴有椎體唇樣骨贅,兩者密切相關,常同時存在,以頸、腰段多見。表現為局部疼痛、僵硬,久坐或久站後加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展時疼痛加重多提示骨突關節病變,屈曲時加重多提示椎間盤病。

(1)頸椎OA:最多見於第5頸椎。頸項疼痛、僵硬主要由骨突關節引起。脊神經根受壓可出現上臂放射痛,脊髓受壓可引起肢體無力和麻痹,椎動脈受壓可致眩暈、耳鳴以至複視、構音和吞咽障礙,嚴重者可發生定位能力喪失,甚或突然跌倒,但不伴意識障礙。

(2)腰椎OA:多見於第3至第5腰椎。骨突關節受累可引起腰痛。椎間盤病可引起腰、臀疼痛並放射至下肢。神經根刺激可引起髖關節局部疼痛而不向下放射,應注意鑒別。

6.其他部位:肩鎖關節、顳下頜關節、肘關節也可累及。

(四)骨關節炎的特殊類型

1.全身性OA:多見於中年以上女性,有明顯家族聚集傾向。典型表現累及多個指間關節,有Heberden結節和Bouchard結節,還同時存在上述至少三個部位如膝、髖、脊柱的累及,關節功能預後良好。此型OA之所以被列為特殊類型,乃因除上述臨床表現外,還與HLA-A1、B8等遺傳基因相關。提示本病的發生,是在某種遺傳背景的基礎上,被某種環境因素觸發所致。

2.侵蝕性炎症性OA:起病和全身性OA相似,但有明顯的發作性炎症表現。主要累及指間關節,受累關節可發生凍膠樣囊腫、不同程度的疼痛和壓痛。放射學檢查可見關節軟骨喪失、骨贅形成、軟骨下骨板硬化和明顯的骨侵蝕。後期可發生骨性僵直。本病可持續多年,但最終大多沒有症狀。早期輕型病例只有少數軟骨下骨囊性變,與全身性OA難以鑒別。

3.彌漫性特發性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH):多見於老年人。主要侵犯脊柱,全身其他關節也可累及。特點為椎體前方韌帶波浪狀鈣化,以胸椎最多見;脊柱外肌腱、韌帶附著點如足跟、鷹嘴骨突、指間關節等部位也可發生。症狀輕微以至沒有疼痛,脊柱可有中度活動受限。無椎間關節及骶髂關節累及,與HLA-B27不相關,可與僵直性脊椎炎鑒別。

4.快速進展性OA:發病機制不清。多見於髖關節,其他關節也可發生,疼痛劇烈,關節間隙於短期內明顯變窄,故名。學者認為6個月內關節間隙減少2mm或以上者即可診斷。

 

【實驗室與影像學檢查】:

無特異的實驗室指標。血沉大多正常、C反應蛋白不高、RF和自身抗體陰性。關節液黃色或草黃色、黏度正常、凝固試驗正常、白細胞數低於2×106/L、葡萄糖含量很少低於血糖水準之半。

放射學檢查對本病的診斷十分重要,典型X光表現為受累關節間隙狹窄,軟骨下骨質硬化及囊性變,關節邊緣骨贅形成。嚴重者關節面萎陷、變形或半脫位。

磁共振顯像能顯示早期軟骨病變,半月板、韌帶等關節結構的異常,有利於早期診斷。但表現常與炎症性關節炎重疊,需注意鑒別。且價格較貴,未能普及。CT用於椎間盤病的診斷明顯優於X光。

 

【診斷和鑒別診斷】:

(一)診斷

根據症狀和放射學表現,診斷不難。部分X光有OA表現者,臨床沒有症狀,即所謂「無症狀性OA」或「放射學OA」,應注意鑒別。美國風濕病學會1986年、1990年和1991年的膝、手和髖關節OA分類標準見表9-10-1

(二)鑒別診斷:

外周關節OA應與類風濕關節炎、銀屑病關節炎、假性痛風等鑒別;髖關節OA應與髖關節結核、股骨頭無菌性壞死鑒別。中軸關節OA應與脊柱關節病鑒別。

 

【治療】:

治療的目的是減輕症狀,改善關節功能,減少致殘。應避免過度服藥,根據不同情況指導患者進行非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括患者教育和自我調理,如注意養成衛生的生活方式和飲食習慣,適當的醫療鍛煉、減肥、理療、針灸,以及多吃新鮮水果、蔬萊、攝入適量維生素D等。藥物治療可先試用對乙醯氨基酚,每日3~4g,分3次服用。也可使用外用藥。疼痛不嚴重者不一定持續用藥,以減輕藥物不良反應。

非甾體抗炎藥在本病主要起鎮痛作用,一般只需用治療類風濕關節炎劑量的1/2。傳統非甾體抗炎藥胃腸道不良反應比較多見,必要時可加用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑,或選用選擇性COX-2抑制劑。

慢作用藥如透明質酸(hyaluronic acid)關節內注射,有較長時間的緩解症狀和改善功能的作用,主要用於膝關節,尤其適用於X光表現輕度至中度病例。

應避免全身使用糖皮質激素,但對於急性發作的劇烈疼痛、夜間痛、關節積液的嚴重病例,激素關節內注射能迅速緩解症狀,但作用時間較短。

其他如氨基葡聚糖(glucosamine)和硫酸軟骨素A(chondroitin sulfate A)的各種製劑有一定療效,但在本病治療中的地位尚待研究。

值得一提的是,OA和骨質疏鬆(OP)同屬增齡性疾病。臨床和流行病學證明,OA和OP常同時存在。有些症狀還可能為OP所致。因此治療OA時應注意是否必須同時治療OP。

外科治療主要用於功能嚴重障礙者。

 

【預後】:

大多數患者預後良好,嚴重關節畸形和功能障礙者僅屬少數。(曾慶餘)

 

 


 

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