型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

系統性紅斑狼瘡（SLE）

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種表現有多系統損害的慢性系統性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發作交替為特點，有內臟（腎、中樞神經）損害者預後較差。本病在我國的患病率為0.7～1/1000，高於西方國家報導的1/2000。以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性。通過早期診斷及綜合性治療，本病的預後較前明顯改善。

【病因】：

（一）遺傳

1．流行病學及家系調查資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍於無SLE患者家庭，單卵雙胞胎患SLE者5～10倍於異卵雙胞胎的SLE發病率。然而，大部分病例不顯示有遺傳性。

2．易感基因：多年研究已證明SLE是多基因相關疾病。有HLA-Ⅲ類的C2或C4的缺損，HLA-Ⅱ類的DR2、DR3頻率異常。它們的異常又和自身抗體的種類和症狀有關，如DR2/DQ1（與抗SSA抗體相關）、DR3/DQ2（與抗SSA、SSB抗體相關）、DR2/DR6（與抗Sm抗體相關）。DR4則減少SLE與狼瘡腎炎的易感性。HLA以外的易感基因有lq23、lq41～42及染色體2、3、4、6等多個部位。總的說來：

　　ㄅ、SLE是個多基因病；

　　ㄆ、多個基因在某種條件（環境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致病；

　　ㄇ、基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關性；

　　ㄈ、在實驗動物中看到有保護性基因。

（二）環境因素

1．陽光：紫外線使皮膚上皮細胞出現凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。

2．藥物、化學試劑、微生物病原體等也可誘發疾病。

（三）雌激素

女性患者明顯高於男性，在更年期前階段為9；1，兒童及老人為3：1。

【發病機制及免疫異常】：

外來抗原（如病原體、藥物等）引起人體B細胞活化。易感者因免疫耐受性減弱，B細胞通過交叉反應與模擬外來抗原的自身抗原相結合，並將抗原呈遞給T細胞，使之活化，在T細胞活化刺激下，B細胞得以產生大量不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。

（一）致病性自身抗體

這類自身抗體的特性為：

　　ㄅ、以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組織直接結合導致損傷；

　　ㄆ、抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導致血小板和紅細胞破壞，臨床出現血小板減少和溶血性貧血；

　　ㄇ、抗SSA抗體經胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導阻滯；

　　ㄈ、抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合徵（血栓形成、血小板減少、習慣性自發性流產），抗核糖體抗體又與NP-SLE相關。

（二）致病性免疫複合物

SLE是一個免疫複合物病。免疫複合物（IC）由自身抗體和相應自身抗原相結合而成，IC能夠沉積在組織造成組織的損傷。

　本病IC增高原因有：

　　ㄅ、清除IC的機制異常；

　　ㄆ、IC形成過多（抗體量多）；

　　ㄇ、因IC的大小不當而不能被吞噬或排出。

（三）T細胞和NK細胞功能失調

SLE患者的CD8＋T細胞和NK細胞功能失調，不能產生抑制CD4＋T細胞作用，因此在CD4＋T細胞的刺激下，B細胞持續活化而產生自身抗體。T細胞的功能異常以致新抗原不斷出現，使自身免疫持續存在。

【病理】：

主要病理改變為炎症反應和血管異常，它可以出現在身體任何器官。中小血管因IC沉積或抗體直接侵襲而出現管壁的炎症和壞死，繼發的血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙。

　受損器官的特徵性改變是：

　　ㄅ、蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊）；

　　ㄆ、「洋蔥皮樣病變」，即小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現於脾中央動脈，以及心瓣膜的結締組織反覆發生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。

　此外，心包、心肌、肺、神經系統等亦可出現上述基本病理變化。如作免疫螢光及電鏡檢查，幾乎都可發現腎病變，WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分為六型（詳見所附的狼瘡腎炎）。

【臨床表現】：

臨床症狀多樣，早期症狀往往不典型。

（一）全身症狀

活動期患者大多數有全身症狀。約90％的患者在病程中出現各種熱型的發熱，尤以低、中度熱為常見，發熱應除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現的發熱。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。

（二）皮膚與黏膜

80％患者在病程中出現皮疹，包括頰部呈蝶形分佈的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀幹皮疹，其中以頰部蝶形紅斑最具特徵性。

　與SLE相關的特殊皮膚型紅斑狼瘡有：

　　ㄅ、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous 1upus erythematosus，SCLE）：皮疹廣泛，位於暴露部位，病變表淺，呈對稱性，有時尚可形成皰狀或大皰狀，癒合不留瘢痕；

　　ㄆ、深層脂膜炎型（panniculitis-lupus profundus）：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現為皮下結節，但有時可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40％患者在日曬後出現光過敏，有的甚至誘發SLE的急性發作。淺表皮膚血管炎可表現為網狀青斑，30％患者在急性期出現口腔潰瘍伴輕微疼痛，40％患者有脫髮，30％患者有雷諾現象。SLE皮疹多無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制劑治療後的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若不明原因出現局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和（或）抗生素治療後的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。

（三）漿膜炎

半數以上患者在急性發作期出現多發性漿膜炎，包括雙側中小量胸腔積液，中小量心包積液。

（四）肌肉骨骼

關節痛是常見的症狀之一，出現在指、腕、膝關節，伴紅腫者少見。常出現對稱性多關節疼痛、腫。10％的患者因關節周圍肌腱受損而出現Jaccoud關節病，其特點為可複的非侵蝕性關節半脫位，可以維持正常關節功能，關節X光片多無關節骨破壞。可以出現肌痛和肌無力，5％～10％出現肌炎。有小部分患者在病程中出現股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由於本病所致，或為糖皮質激素的不良反應之一。

（五）腎

幾乎所有患者的腎組織都有病理變化（見所附狼瘡腎炎）。

（六）心血管

患者常出現心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見。約10％患者有心肌損害，可有氣促、心前區不適、心律失常，嚴重者可發生心力衰竭導致死亡。SLE可出現疣狀心內膜炎（Libman-Sack心內膜炎），病理表現為瓣膜贅生物，與感染性心內膜炎不同，其常見於二尖瓣後葉的心室側，且並不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床症狀，但可以脫落引起栓塞，或併發感染性心內膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗死。除冠狀動脈炎可能參與了發病外，長期使用糖皮質激素加速了動脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導致動脈血栓形成。

（七）肺

約35％的患者有胸腔積液，多為中小量、雙側性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。患者可發生狼瘡肺炎，表現為發熱、乾咳、氣促，肺X光可見片狀浸潤陰影，多見於雙下肺，有時與肺部繼發感染很難鑒別。SLE所引起的肺間質性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現為活動後氣促、乾咳、低氧血症，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。約2％患者合併彌漫性肺泡出血（DAH），病情兇險，病死率高達50％以上。臨床主要表現為咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤，血紅蛋白下降及血細胞比容減低常是較特徵性表現。對於臨床症狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標本的肺泡腔中發現大量充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無膿液或其他病原學證據，對於DAH的診斷具有重要意義。10％～20％SLE存在肺動脈高壓，其發病機制包括肺血管炎、雷諾現象、肺血栓栓塞和廣泛肺間質病變。

（八）神經系統

又稱神經精神狼瘡（neuropsychiatric lupus，NP-SLE）。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙；重者可表現為腦血管意外、昏迷、癲癇持續狀態等。存在上述表現，並除外感染、藥物等繼發因素的情況下，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NP-SLE。少數患者出現脊髓損傷，表現為截癱、大小便失禁等，雖經治療後往往有後遺症，脊髓的磁共振檢查可明確診斷。有NP-SLE表現的均為病情活動者。引起NP-SLE的病理基礎為腦局部血管炎的微血栓，來自心瓣膜贅生物脫落的小栓子，或有針對神經細胞的自身抗體，或並存抗磷脂抗體綜合徵。中樞神經受累者腰椎穿刺檢查一部分顱內壓升高，腦脊液蛋白量增高，白細胞數增高，少數病例葡萄糖量減少。影像學檢查對NP-SLE診斷有幫助。

（九）消化系統表現

約30％患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述症狀為首發，若不警惕，易於誤診。約40％患者血清轉氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現黃疽。少數可併發急腹症，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動性相關。消化系統症狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關。有消化道症狀者需首先除外繼發的各種常見感染、藥物不良反應等病因。

（十）血液系統表現

活動性SLE中血紅蛋白下降、白細胞和（或）血小板減少常見。其中10％屬於Coombs試驗陽性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。約20％患者有無痛性輕或中度淋巴結腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結病理往往表現為淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎。約15％患者有脾大。

（十一）抗磷脂抗體綜合徵（antiphospholiped antibody syndrome，APS）

可以出現在SLE的活動期，其臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發性流產，血小板減少，患者血清不止一次出現抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現抗磷脂抗體不一定是APS，APS出現在SLE為繼發性APS。

（十二）乾燥綜合徵

有約30％的SLE有繼發性乾燥綜合徵並存，有唾液腺和淚腺功能不全（詳見本篇第五章）。

（十三）眼

約15％患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網膜滲出物等。其原因是視網膜血管炎。另外血管炎可累及視神經，兩者均影響視力，重者可數日內致盲。早期治療，多數可逆轉。

【實驗室和其他輔助檢查】：

（一）一般檢查

血、尿常規的異常代表血液系統和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。

（二）自身抗體

患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標記、疾病活動性的指標及可能出現的臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細胞抗體。

1．抗核抗體譜：出現在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗。ENA（可提取核抗原）抗體。

（1）ANA：見於幾乎所有的SLE患者，由於它特異性低，它的陽性不能作為SLE與其他結締組織病的鑒別。

（2）抗dsDNA抗體：診斷SLE的標記抗體之一，多出現在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動性密切相關。

（3）抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體：

1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99％，但敏感性僅25％，有助於早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動性不相關。

2）抗RNP抗體：陽性率40％，對SLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現象和肌炎相關。

3）抗SSA（Ro）抗體：往往出現在SCLE、SLE合併乾燥綜合徵時有診斷意義。有抗SSA（Ro）抗體的母親所產嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合徵。

4）抗SSB（La）抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低於抗SSA（Ro）抗體。

5）抗rRNP抗體：血清中出現本抗體代表SLE的活動，同時往往提示有NP-SLE或其他重要內臟的損害。

2．抗磷脂抗體：包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結合其特異的臨床表現可診斷是否合併有繼發性APS。

3．抗組織細胞抗體：抗紅細胞膜抗體，現以Coombs試驗測得。抗血小板相關抗體導致血小板減少，抗神經元抗體多見於NP-SLE。

4．其他：有少數的患者血清出現RF和抗中性粒細胞胞漿抗體。

（三）補體

目前常用的有總補體（CH50）、C3和C4的檢測。補體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動。以低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現。

（四）狼瘡帶試驗

用免疫螢光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。SLE的陽性率約50％，狼瘡帶試驗陽性代表SLE活動性。必須採取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗的特異性。

（五）腎活檢病理

對狼瘡腎炎的診斷、治療和預後估計均有價值，尤其對指導狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變為主，而活動性病變少者，則對免疫抑制治療反應差；反之，治療反應較好（詳見所附狼瘡腎炎）。

（六）X光及影像學檢查

有助於早期發現器官損害。如頭顱MRI、CT對患者腦部的梗死性或出血性病灶的發現和治療提供幫助；高分辨CT有助於早期肺間質性病變的發現。超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利於早期診斷。

【診斷和鑒別診斷】：

目前普遍採用美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準（表9-3-1）。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病後，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。需強調指出的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現其他項目的表現。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便儘早作出診斷和及時治療。

SLE應與下述疾病鑒別：RA、各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血小板減少性紫癜和原發性腎小球腎炎等，也需和其他結締組織病作鑒別。有些藥物如肼屈嗪等，如長期服用，可引起類似SLE表現（藥物性狼瘡），但極少有神經系統表現和腎炎，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陰性，血清補體常正常，可資鑒別。

【病情的判斷】：

診斷明確後則要判定患者的病情以便採取相應的治療。可以根據以下三方面來判定。

（一）疾病的活動性或急性發作

有多種標準做這方面的評估。現用的標準自SLEDAI、SLAM、SIS、BILAG等。較為簡明實用的為SLEDAI，內容如下：抽搐（8分）、精神異常（8分）、腦器質性症狀（8分）、感覺異常（8分）、腦神經受累（8分）、狼瘡性頭痛（8分）、腦血管意外（8分）、血管炎（8分）、關節炎（4分）、肌炎（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）、蛋白尿（4分）、膿尿（4分）、新出現皮疹（2分）、脫髮（2分）、發熱（1分）、血小板減少（1分）、白細胞減少（1分）。根據患者前10天內是否出現上述症狀而定分，凡總分在10分或10分以上者考慮疾病活動。

（二）病情的嚴重性

依據於受累器官的部位和程度。例如出現腦受累表明病變嚴重；出現腎病變者，其嚴重性又高於僅有發熱、皮疹者，有腎功能不全者較僅有蛋白尿的狼瘡腎炎為嚴重。狼瘡危像是指急性的危及生命的重症SLE，包括急進性狼瘡性腎炎、嚴重的中樞神經系統損害、嚴重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏症、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎、嚴重狼瘡性肝炎和嚴重的血管炎。

（三）併發症

有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。

【治療】：

SLE目前雖不能根治，但合理治療後可以緩鋸，尤其是早期患者。治療原則是活動且病情重者，予強有力的藥物控制，病情緩解後，則接受維持性治療。現將用於本病的藥物敍述如下：

（一）糖皮質激素（簡稱激素）

一般選用潑尼松或甲潑尼龍，只有鞘內注射時用地塞米松。

對不甚嚴重病例，可先試用潑尼松每日0.5～1mg/kg，晨起頓服，病情穩定後2周或療程8周內，開始以每1～2周減10％的速度緩慢減量，減至小於每日0.5mg/kg後，減藥速度按病情適當調慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量儘量小於潑尼松每日10mg。長期使用激素會出現以下不良反應，如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發感染、股骨頭無菌性壞死和骨質疏鬆等，應予以密切監測。

激素衝擊療法：用於急性暴發性危重SLE，如急進性腎衰竭、NP-SLE的癲癇發作或明顯精神症狀、嚴重溶血性貧血等，即用甲潑尼龍500～1000mg，溶於5％葡萄糖250ml中，緩慢靜脈滴注每天1次，連用3天為1療程，接著使用如上所述的大劑量潑尼松，如病情需要，1周後可重複使用，這樣能較快控制SLE暴發。

（二）免疫抑制劑

活動程度較嚴重的SLE，應同時給予大劑量激素和免疫抑制劑，後者常用的是環磷醯胺（CTX）或硫唑嘌呤。加用免疫抑制劑有利於更好地控制SLE活動，減少SLE暴發，以及減少激素的需要量。狼瘡腎炎用激素聯合CTX治療，會顯著減少腎衰竭的發生。

1．環磷醯胺：CTX衝擊療法，每次劑量0.5～1.0g/m2體表面積，加入0.9％氯化鈉溶液250ml內，靜脈緩慢滴注，時間要超過1小時。除病情危重每2周衝擊1次外，通常每4周衝擊1次，衝擊8次後，如病情明顯好轉（如尿蛋白轉陰），則改為每3月衝擊一次，至活動靜止後至少1年，可停止衝擊，衝擊療法比口服療效好。CTX口服劑量為每日l～2mg/kg，分2次服。CTX有胃腸道反應、脫髮、肝損害等不良反應，尤其是血白細胞減少，應定期作檢查，當血白細胞<3×109/L時，暫停使用。

2．硫唑嘌呤：適用於中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。硫唑嘌呤不良反應主要是骨髓抑制、肝損害、胃腸道反應等，劑量每日l～2mg/kg。

3．環孢素：每日5mg/kg，分2次口服，服用3個月。以後每月減少1mg/kg，至3mg/kg作維持治療。其主要不良反應為腎、肝損害，使用期間應予以監測。在需用CTX的病例，由於血白細胞減少而暫不能使用者，亦可用本藥暫時替代。

4．嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）：其活性代謝物為黴酚酸酯。劑量為每日1～2g/kg，分2次口服。它對白細胞、肝腎功能影響小。

5．抗瘧藥：羥氯喹每次0.1～0.2g，每日2次。氯喹每次0.25g，每日1次，對皮疹、關節痛及輕型患者有效。它對血象、肝腎功影響很小，久服後可能對視力有一定影響，氯喹可造成心肌損害。

6．雷公藤總苷：每次20mg，每日3次。對本病有一定療效。不良反應主要為對性腺的毒性，可發生停經、精子減少，尚有肝損害、胃腸道反應、白細胞減少等。

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（三）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）

適用於某些病情嚴重或（和）併發全身性嚴重感染者，對重症血小板減少性紫癜有效，一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連續3～5天為一個療程。

（四）控制併發症及對症治療

根據病情選擇治療方案：

1．輕型：以皮損和（或）關節痛為主，則可選用羥氯喹（或氯喹），輔以非甾體類抗炎藥。治療無效應早服激素，每日量為潑尼松0.5mg/kg。

2．一般型：有發熱、皮損、關節痛及漿膜炎，並有輕度蛋白尿，宜用潑尼松，每日量為0.5～1mg/kg。

3．狼瘡腎炎：見附：狼瘡腎炎。

4．NP-SLE：甲潑尼龍衝擊療法和潑尼松每日1mg/kg，同時CTX衝擊治療，也可選用鞘內注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每週一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱壓等支持對症治療。

5．溶血性貧血或（和）血小板減少：予甲潑尼龍衝擊和潑尼松每日1mg/kg，根據病情加用IVIG。

6．抗磷脂抗體綜合徵：予抗血小板藥及華法林。

7．緩解期：病情控制後，尚需接受長期維持治療。應使用不良反應最少的藥物和用量最小有效劑量，以達到抑制疾病復發的目的，例如可每日晨服潑尼松5～10mg。

（五）一般治療

　非藥物性一般治療殊為重要，必須：

　　ㄅ、進行心理治療使患者對疾病樹立樂觀情緒；

　　ㄆ、急性活動期要臥床休息，病情穩定的慢性患者可適當工作，但注意勿過勞；

　　ㄇ、及早發現和治療感染；

　　ㄈ、避免使用可能誘發狼瘡的藥物，如避孕藥等；

　　ㄉ、避免強陽光暴曬和紫外線照射；

　　ㄊ、緩解期才可作防疫注射，但盡可能不用活疫苗。

（六）血漿置換

通過清除血漿中迴圈免疫複合物、游離的抗體、免疫球蛋白及補體成分，使血漿中抗體滴度減低，並改善網狀內皮系統的吞噬功能，對於危重患者或經多種治療無效的患者有迅速緩解病情的功效。

（七）人造血幹細胞移植

是通過異體或自體的造血幹細胞植入受體內而獲得造血和免疫功能重建的醫療手段。

　其可能的作用機制如下：

　　ㄅ、患者在免疫清除治療後的免疫功能重建過程中，可以對自身抗原重新產生耐受；

　　ㄆ、在免疫治療過程中，對自身抗原反應的細胞克隆凋亡，達到新的免疫平衡，異常免疫反應減弱，自身抗體減少，有利於組織免疫損傷的修復。多項研究已經證實，人造血幹細胞移植可以使傳統免疫抑制劑治療無效的患者病情得以緩解，但移植後復發是自體幹細胞移植的突出問題，其遠期療效尚待長期隨訪後確定。

（八）生物製劑

　可以將目前治療SLE的生物製劑分為以下幾類：

　　ㄅ、改變細胞因數活化和調節；

　　ㄆ、抑制T細胞活化並誘導T細胞耐受、阻斷T-B細胞相互作用；

　　ㄇ、作用於B細胞以減少B細胞產生抗dsDNA抗體；

　　ㄈ、抑制補體活化。目前用於臨床和臨床試驗治療SLE的藥物主要有抗CD20單抗（利妥苷單抗，rituximab）和CTLA-4。

生物製劑的應用為SLE治療尤其是難治性復發患者開闢了一條新途徑。然而，目前報導或研究多為小樣本量，其在SLE治療中的定位還需大規模、長期隨訪研究。

【SLE與妊娠】：

沒有中樞神經系統、腎臟或其他臟器嚴重損害，病情處於緩解期達半年以上者，一般能安全地妊娠，並分娩出正常嬰兒。非緩解期的SI。E患者容易出現流產、早產和死胎，發生率約30％，故應避孕。妊娠前3個月至妊娠期應用環磷醯胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤者均可能影響胎兒的生長發育，故必須停用以上藥物至少3個月方能妊娠。妊娠可誘發SLE活動，特別在妊娠早期和產後6周。有習慣性流產病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應服低劑量阿司匹林（50mg/d）。激素通過胎盤時被滅活（但是地塞米松和倍他米松是例外）不會對胎兒有害，妊娠時及產後一個月可按病情需要給予激素治療。產後避免哺乳。

【預後】：

隨著早期診斷的手段增多和治療SLE水準的提高，SLE預後已明顯改善。目前1年存活率約96％，5年約85％，10年約75％，20年約68％。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者；慢性腎功能不全和藥物（尤其是長期使用大劑量激素）的不良反應，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠期死亡的主要原因。（張奉春）