型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

眼球內腫瘤

一、脈絡膜黑色素瘤（Malignant_melanoma_of_the_choroid）

　為葡萄膜中常見的惡習性腫瘤，多見於40～60歲，與性別或左右眼無關，可以發生於脈絡膜的任何部位，但常見於眼的後極部。

臨床上其生長有二種方式：

　局限性：在鞏膜與脈絡膜之玻璃膜間局限性生長，呈扁平橢圓形。因受鞏膜和玻璃膜的限制，生長較慢，如穿破玻璃膜，則在視網膜下腔內迅速擴大，形成基底大，頸細頭園的蘑茹狀腫瘤。

　彌漫性：特點是廣泛彌漫性浸潤，瘤細胞循血管及淋巴管鞘浸潤，並沿脈絡膜平面擴展，所以病程較局限性者長，發展慢。眼底除有不規則色素散佈外，餘無顯著的高起。

（一）、【臨床表現】：

症狀：腫瘤在周邊部者，可以因為無視力異常而易被忽略，發生於後極部或雖在周邊部，但已波及後極部者，可以有眼前閃光、視物變形、視物變小、中心暗點、視野缺損等症狀。視力障礙程度因視網膜受損害程度而異。

眼底改變：局限性者早期可以看到眼底有局部隆起，視網膜上可看到灰白色～青灰色～棕黃色～黑褐色的扁平形腫塊。一旦腫瘤突破玻璃膜進入視網膜下將出現視網膜脫離，最初為實性脫離，呈半球狀，蘑茹狀，周圍境界清楚，周圍視網膜有皺紋出現，晚期視網膜脫離顯著擴大。彌漫性者早期眼底無明顯高起，由於玻璃膜大多完整，視網膜很少受影響，所以眼底有時僅有數個陳舊性視網膜脈絡膜病灶，很易被忽略。

視網膜脫離的程度與腫瘤的大小及發育時期不一定平行，而原則上沒有裂孔。

眼壓：開始時正常或偏低，隨著腫瘤的增大，晶狀體、虹膜被腫瘤推向前，阻塞前房角，引起房水迴圈障礙，眼壓升高，發生繼發性青光眼。

炎症：因腫瘤組織毒素的刺激，可以發生葡萄膜炎及視神經炎等。

血管：在增大的腫瘤頭部有時可以隱約地看見瘤組織內有擴大的血管。有時可以出現自發性球內出血。

眼外轉移：由於腫瘤增大可侵蝕鞏膜之薄弱處，如沿鞏膜上的血管、神經導管等向球外轉移到眼眶內致眼球突出，進而侵犯鄰近組織。

全身轉移：多為血行轉移，常見於肝臟、皮下組織、中樞神經系統、肺臟、胃、骨髓等。

（二）、【病理】：

　脈絡膜惡性黑色素瘤是由不同形態的細胞及細胞質和核組成，其所含黑色素不一，有者無色素，有者全黑，有者呈灰色或棕色，多數血管豐富，有些血管較粗，但管壁很薄。因此，在大的腫瘤內，常可見出血及壞死。表18-1介紹各種良性及惡性黑色素瘤細胞組織形態。表18-2介紹Callendel的黑色素瘤分類法，這個分類雖然被多數人採用，但也有人持不同意見。

（三）、【診斷】：

　根據典型的臨床表現、下列檢查及病理檢查，診斷本病並不困難。但在臨床上常與某些形態相似的眼底病相混淆，應注意鑒別診斷。

（四）、【治療】：

　手術療法：最主要是早期診斷，及時摘除眼球，摘除時，視神經要盡可能剪長一些，因腫瘤有可能沿視神經蔓延，如眶內組織被腫瘤波及則應作眶內容剜除術。對位於虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術及虹膜狀體切除術。近年來有人統計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉移，而且隨訪結果顯示，不手術者的生存率並不低於手術者，因此主張對一眼因其他原因已失明時，建議暫不手術，給於免疫治療。

表18-1　惡性及良性黑色素瘤細胞之分類

表18-2　脈絡膜黑色素瘤的分類（Callender）

表18-3　對可疑脈絡膜黑色素瘤之診斷方法

表18－4　脈絡膜惡性黑色素瘤鑒別診斷

非手術療法：

　（01）、免疫療法：本病與免疫有關，可用特異性黑色素瘤轉移因數、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導彈，細胞因數（RIL-2、rIFN、rTFN等）、TIL、LAK細胞等進行攻擊；也可通過提高機體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強免疫作用。

　（02）、其他非手術療法：放射療法、光凝療法、光化學療法、透熱療法、冷凝療法及化學療法等均不夠確切。

二、視網膜母細胞瘤（Retinoblastoma，Rb）：

　在嬰幼兒眼病中，是性質最嚴重、危害性最大的一種惡性腫瘤，發生於視網膜核層，具有家族遺傳傾向，多發生於5歲以下，可單眼、雙眼先後或同時罹患，本病易發生顱內及遠處轉移，常危及患兒生命，因此早期發現、早期診斷及早期治療是提高治癒率、降低死亡率的關鍵。

（一）、【症狀】：

　根據腫瘤的表現和發展過程一般可分四期。

01、眼內生長期：

　開始在眼內生長時外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無視力障礙，因此本病早期一般不易被家長發現。當腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時，瞳孔區將出現黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳症或斜視而家長發現。

　眼底改變：可見園形或橢園形，邊界清楚，單發或多發，白色或黃色結節狀隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血點。腫瘤起源於內核層者，向玻璃體內生者叫內生型，玻璃體內可見大小不等的白色團塊狀混濁；起源於外核層者，易向脈絡膜生長者叫外生型，常使視網膜發生無裂孔性實性扁平脫離。裂隙燈檢查，前房內可能有瘤細胞集落，形成假性前房積膿、角膜後沉著物，虹膜表面形成灰白色腫瘤結節，可為早期診斷提供一些臨床依據。

02、青光眼期：

　由於腫瘤逐漸生長體積增大，眼內容物增加，使眼壓升高，引起繼發性青光眼，出現眼痛、頭痛、噁心、嘔吐、眼紅等。兒童眼球壁彈性較大，長期的高眼壓可使球壁擴張，眼球膨大，形成特殊的所謂「牛眼」外觀，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，所以應與先天性青光眼等鑒別。

03、眼外期：

（01）、最早發生的是瘤細胞沿視神經向顱內蔓延，由於瘤組織的侵蝕使視神經變粗，如破壞了視神經孔骨質則視神經孔擴大，但在X線片上即使視神經孔大小正常，也不能除外球後及顱內轉移的可能性。

（02）、腫瘤穿破鞏膜進入眶內，導致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長，甚至可突出於瞼裂之外，生長成巨大腫瘤。

04、全身轉移期：

　轉移可發生於任何一期，例如發生於視神經乳頭附近之腫瘤，即使很小，在青光眼期之前就可能有視神經轉移，但一般講其轉移以本期為最明顯。轉移途徑：

（01）、多數經視神經或眶裂進入顱內。

（02）、經血行轉移至骨及肝臟或全身其他器官。

（03）、部分是經淋巴管轉移到附近之淋巴結。

（二）、【病理】：

　未分化型：瘤細胞為園形、橢園形、多邊形或不規則形。胞核大，園形，卵園形或不規則形，染色深，有1～2個以上核樣結構體。核內常見1～2個不規則核仁。胞質少，有豐富的細胞器，主要為游離的核糖體及線粒體。瘤細胞圍繞著一個血管形成的細胞柱，其中可見部分瘤細胞壞死及鈣質沉著，此稱為假菊花型（Pseudosette）。該型分化程度低，惡性度較高，但對放射線敏感。分化型：又稱神經上皮型，由方形或低柱狀瘤細胞構成，細胞圍繞中央腔環形排列，稱菊花型（Rosette）。其中央腔內的「膜」為酸性粘多糖物質。胞核較小，位於遠離中央腔一端，有一個核仁。胞質較多，主要細胞器為線粒體、微管、粗面內質網及高爾基器等。此型分化程度較高，惡性度較低，但對放射線不敏感。

　還有一些病例瘤細胞分化程度更高，已有類似光感受器的結構，惡性程度最低。瘤細胞簇集似蓮花型（Fleurette），又稱感光器分化型，最近稱此型為視網膜細胞瘤（Retinocytoma），以別於一般的視網膜母細胞。

（三）、【診斷】：

　根據病史，年齡和臨床症狀。

　X線片：可見到鈣化點，或視神經孔擴大。

　B超檢查：可分為實質性和囊性兩種圖形，前者可能為早期腫瘤，後者代表晚期腫瘤。

　CT檢查：

　　（01）、眼內高密度腫塊：

　　（02）、腫塊內鈣化斑，30～90%病例有此發現可作為診斷根據；

　　（03）、視神經增粗，視神經孔擴大，說明腫瘤向顱內蔓延。

　螢光眼底血管造影：早期即動脈期，腫瘤即顯螢光，靜脈期增強，且可滲入瘤組織內，因螢光消退遲，在診斷上頗有價值。

　前房細胞學檢查：我科應用微型離心沉澱器房水塗片，吖啶橙染色，在螢光顯微鏡觀察下，瘤細胞呈橙黃色，陽性檢出率高。現已作為光化學治療前明確診斷及治療後療效觀察指標。經長期觀察未見瘤細胞由角膜穿刺傷口播散。

　尿化驗：患化尿中香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）24小時排泄增多。故當尿中VMA和HVa 陽性時有助於診斷，但陰性仍不能排除腫瘤。

　乳酸脫氫酶（LDH）的活力測定：當房水內LDH值高於血清中值，二者之比大於1.5時，有強烈提示視網膜母細胞瘤可能。

　其他：尚可作同位素掃描、鞏膜透照法、癌胚抗原等。

（四）、【鑒別診斷】：

　Rb發展到三、四期後一般是容易診斷的，但在一、二期時就比較困難，這個時期在它的晶狀體後瞳孔區內可出現白色反光或黃白色組織塊叫白瞳孔（Leukoria），事實上出現白瞳孔的情況很多，在鑒別診斷中應該注意者是：

　視網膜發育異常；晶體後纖維增生；轉移性眼內炎；滲出性視網膜炎(Coats病)：發生於7～8歲以上男性青少年，多為單眼，病程進展緩慢。眼部檢查，玻璃體很少有混濁，視網膜呈白色滲出性脫離，廣泛的毛細血管擴張及出血點和膽固醇結晶。而Rb多發生於5歲以下嬰幼兒，玻璃體混濁較多見，視網膜脫離為實性，血管怒張及新血管多限於腫瘤區。此外，從X光照片、CT及超聲診斷均有明顯不同，可除外Coats病。

（五）、【治療】：

1、手術療法：仍是目前較好的治療方法。如是單眼，腫瘤尚局限于眼球內時，要早期行眼球摘除術。手術時切斷的視神經不能短於1釐米。術後病理檢查，如發現腫瘤已侵及視神經殘端者，應進行放療，如眶內容亦受累還應進行眶內容剜除術，術後放療加化療。

2、放射療法：

（01）、如腫瘤已達球外期，且大者，可先作放療，使腫瘤縮小後再行眶內容剜除術，術後繼續進行放療。

（02）、如雙眼均有腫瘤時，除對較嚴重的一眼進行手術外，較輕的一眼儘量爭取作放療和/或化療。近年來利用電子加速器產生的高能X線比60鈷高，而且還可產生高能電子束，用它照射腫瘤，尚可通過電子電腦，計算出達到眼球及眼眶的放射劑量分佈情況，及時核對治療參數，使腫瘤接受一致的高劑量。亦可在小的腫瘤處植入氡子（Radon seeds）。還可用106釕或106鍺施用器局部貼敷，亦可收到較好療效。

3、冷凍療法：對位於赤道部以前的視網膜周邊部孤立的較小的腫瘤，可行冷凝術，溫度在－90～－100℃，冷凍至腫瘤變為冰球，一分鐘完全融化，立即再凍，每點重複三次。一般治療後2～3周腫瘤消失，脈絡膜萎縮，視網膜色素沉著，有時有鈣化斑塊。

4、光凝療法：僅用小而孤立的腫瘤（3mm直徑），黃斑部及視神經大血管附近的腫瘤不能用本法，以免視力及血管損傷。方法：先在腫瘤周圍光凝兩排，形成兩道堤壩，再凝固走向腫瘤血管，使之完全阻塞，截斷腫瘤的血源，（勿傷及大血管免致出血），使腫瘤壞死、萎縮。此方法的優點可反復進行。亦可與放療或化療並用，效果較好。

5、化學療法：僅能起到輔助治療的目的，三乙烯三聚氰胺（Triethlenemelamine.T、E、M、癌寧）可以口服，肌肉注射和頸動脈內注射。常與放療、光凝、冷凝等療法合併應用，以提高療效。在應用中應常復查血象，白細胞低於4000應停藥。

6、光動力療法（血哢啉衍生物HPD－鐳射)：作用機制：HPD能有選擇性的被惡性腫瘤組織攝取，經一定波長的光能照射後產生動力效應，透發單態氧等自由基參與的生物氧化反應，引起瘤細胞毒性作用而變性壞死，從而有效殺死瘤細胞。方法：HPD靜脈注射（2.55mg/kg），2天后用氬離子泵浦染料鐳射全眼球掃描照射，波長625～640nm之間，光斑200μm，功率密度200～300mw/cm2，時間45～60分鐘，每日一次，共2次，療效良好。

7、免疫療法：目前認為本病與免疫改變有關，故設想採用免疫抑制劑治療，替呱等，以控制腫瘤的增殖。

　也可用特異性Rb轉移因數、基因工程Rb單克隆抗體及其生物導彈，細胞因數（RIL-2、rIFN、rTNF）、TIL、LAK細胞等聯合治療可獲較好效果。

三、轉移性腫瘤（Metastatic_tumors）：

（一）、【概況】：

　眼內轉移性腫瘤比較少見，因為眼動脈與頸內動脈成直角分支，所以血流中的腫瘤栓子由於血流速度關係往往容易停留於顱內（腦及腦膜），而不易經過眼動脈進入眼內。單眼者多，左眼多於右眼，因左側頸總動脈直接從主動脈弓上發生，腫瘤栓子經此處上行易入左眼，而右側需要繞過無名動脈，比較困難。也有雙眼同時發病者，但少見。癌腫多於肉瘤或黑色素瘤，因為全身癌腫的發病率較肉瘤或黑色素瘤高，其中最常見的是乳腺癌，其次為肺癌、胃癌等。轉移性腫瘤多發生於脈絡膜，因為睫狀後短動脈數目多於睫狀後長動脈及睫狀前動脈，所以發生於脈絡膜多於虹膜、睫狀體。

（二）、【眼部症狀】：

　為全身症狀之一，一般是晚期轉移到眼內，但也有早期即轉移到眼內者。

　視力障礙：早期症狀常有中心暗點及視力減退，因為眼內轉移性腫瘤多發生於後極部，尤其黃斑部之脈絡膜毛細血管層，如肺癌咽癌等。

　眼底檢查：早期在後極部可見稍微隆起的粉紅色或淺蘭色區及色素斑點。腫瘤進一步發展呈絨毛狀，表面可見出血點及色素斑塊。若腫瘤未穿破脈絡膜之玻璃膜，沿平面發展時眼底上呈扁平型視網膜脫離，但周圍的境界不清。有的病例可出現高度遠視症狀、視力降低，最後視網膜呈青灰或黃灰色脫離而導致失明，可有水腫、出血、滲出及新生血管等。但玻璃體一般很少受累。腫瘤轉移至虹膜睫狀體或腫瘤組織壞死，毒素刺激，可出現虹膜睫狀體炎及繼發性青光眼症狀。

（三）、【診斷和鑒別診斷】：

　轉移性腫瘤病程發展較迅速，常伴隨有發燒、消瘦、乏力及原發灶的腫塊，轉移性淋巴結腫大等症狀。大多數病例可檢出高水準的免疫複合物（＞25μg/ml），癌胚抗原大於10ng/ml，則提示有轉移性疾病的可能。眼部的平面視野可查出與腫瘤相符的絕對暗點。另外可作眼底螢光血管造影，B超、Ct

（四）、【治療及預後】：

　主要是治療原發病灶，患眼早期亦可試用放射治療、化學治療及免疫治療等。但如視力已喪失且眼痛較重者可作眼球摘除術。預後不佳。