型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

各種類型的白內障（Cataract）

　晶體由晶體囊、晶體上皮及蛋白含量豐富的晶體纖維組成。正常的晶體是透明的，無血管，其營養主要來自房水。當各種原因引起房水成分和晶體囊滲透性改變及代謝紊亂時，晶體蛋白變性、水腫、纖維之間出現水裂，空泡，上皮細胞增生，此時晶體由透明變為混濁。不論晶體混濁的部位，程度以及是否影響視力，均可稱做白內障。但在流行病學調查中，也有將視力下降至0.7以下的晶體混濁才歸入白內障的。

　白內障可以按病因，發生年齡、發展速度，晶體混濁程度和部位進行分類。

表9-1　白內障分類法

　通常將白內障分為老年性，併發性，先天性，外傷性，代謝性，藥物及中毒性，後發性等幾大類型。

一、老年性白內障（Senile_cataract）

　老年性白內障是最常見的白內障。多見於50歲以後，發病率隨年齡增大而增加，近年來又稱為年齡相關性白內障（Age-related_cataract）。

（一）、【病因】：

　在全身老化，晶體代謝功能減退基礎上加上多種因素形成的晶體疾患。研究證明，遺傳、紫外線、全身疾患、營養狀況等因素與白內障形成有關。

（二）、【臨床表現】：

　雙側性，但兩眼發病可有先後。視力進行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由於晶體不同部位屈光力變化，可有多視，單眼複視，近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質性，核性和囊下三種類型。

1、皮質性白內障（Cortical_cataract）：

　以晶體皮質灰白色混濁為主要特徵，其發展過程可分為四期。

　（01）、初發期（Incipient_stage）：

　混濁首先出現在晶體周邊部，皮質，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳後可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影，瞳孔區仍透明，視力無影響。

　（02）、未成熟期（Immature_stage）：

　或稱膨脹期（Intumescent_stage）混濁的皮質吸收水分腫脹，混濁加重並向周圍擴展，體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側瞳孔區看到新月形投影，這是此期的特徵。

　（03）、成熟期（Mature_stage）：

　混濁擴展到整個晶體，皮質水腫減退，晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數或手動以下，此時晶體囊腔內的張力降低，晶體囊與皮質易分離，是白內障手術最理想的時期。

　（04）、過熟期（Hypermature_stage）：

　成熟期白內障經過數年後，皮質纖維分解變成乳汁狀，晶體核下沉，晶體體積縮小，對虹膜的支持力減弱，可見虹膜震顫現象，乳化狀的晶體皮質進入前房，可刺激產生晶體源性葡萄膜炎；若皮質被巨噬細胞吞噬，堵塞房角可產生晶體溶解性青光眼。

2、核性白內障（Nuclear_cataract）：

　晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進，而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質完全混濁即行手術。

3、後囊下白內障（Posterior_subcapsular_cataract）：

　在晶體後極部囊下的皮質淺層出現金黃色或白色顆粒，其中夾雜著小空泡，整個晶體混濁區呈盤狀，常與皮質及核混濁同時存在，因混濁位於視軸區，早期即影響視力。

（三）、【治療原則】：成熟期或近成熟期行手術治療。

二、併發性白內障（Complicated_cataract）：

　併發性白內障是由於眼部其他疾病如葡萄膜炎、青光眼、視網膜脫離、視網膜色素變性、眼內腫瘤和高度近視等影響晶體的營養和代謝而引起的晶體混濁。

（一）、【臨床表現】：

　典型的混濁最早發生在晶體囊膜下。由眼前節炎症形成的虹膜後粘連附近可出現局限性的晶體前囊下混濁；由眼後節炎症或營養障礙可出現後囊下混濁。囊膜下出現灰黃色顆粒混濁，逐漸加深並向四周擴展，形成如同玫瑰花形狀，其間有許多紅、藍、綠彩色點狀結晶，囊下也有空泡形成或鈣化，病程較長，早期影響視力。

（二）、【治療原則】：積極治療原發病，對明顯影響視力的白內障行手術治療。

三、先天性白內障（Congenital_cataract）：

　先天性白內障是在胎兒發育過程中晶體發育障礙的結果。表現為各種形態的混濁。其病因有二類：一是由遺傳因素決定的，多屬常染色體顯性遺傳。二是孕期母體或胚胎的病變對胚胎晶體的損害，常合併有眼及全身其他先天畸形。

（一）、【臨床表現】：

　01、全白內障：晶體完全混濁。

　02、極性白內障（Polar_cataract）：分前極和後極兩種。分別位於視軸區前後囊，為局限性混濁，靜止性，後極性混濁對視力影響較大。

　03、繞核白內障（Perinuclear_cataract）：圍繞晶體胎兒核的板層或帶狀混濁，對視力的影響取決於混濁區的大小及密度。

　04、花冠狀白內障（Coronary_cataract）：為雙側，對稱性的周邊皮質混濁。散瞳後可見晶體周邊部皮質層內有許多大小不一，短棒狀混濁，呈放射狀排列形如花冠，靜止性，多不影響視力。

（二）、【治療】：原則對於已影響視力的先天性白內障應儘早手術切除白內障，術後防治弱視，以往常常進行增視性的光學虹膜切除術，現已屏棄不用。

四、外傷性白內障（Traumatic_cataract）：

　眼的機械性損傷（挫傷、穿孔傷），化學傷，電擊傷和輻射均可引起晶體混濁，統稱外傷性白內障。

　01、挫傷性白內障挫傷後，虹膜瞳孔緣色素印在晶體表面，相應部位的晶體囊下出現環形混濁，損傷前囊下晶體上皮時可引起局限性花斑樣混濁，可靜止不再發展或向縱深發展。可能合併有晶體半脫位或脫位。

　02、穿孔性外傷性白內障眼球穿孔同時伴有晶體囊破裂，房水進入囊內，晶體纖維腫脹，變性、導致混濁。微小的囊破裂可自行閉合，混濁局限在破口處。但多數破裂過多者晶體纖維腫脹，皮質進入前房和房角，引起繼發性青光眼，需要及時手術。

　03、輻射性白內障：系由紅外線、X射性，γ射線，快中子輻射等引起。主要表現在後囊下皮質盤狀及楔形混濁，邊界清楚，漸漸發展到全部皮質。前囊下有空泡或點狀混濁。若有上皮細胞增生可形成緻密的膜。

　04、電擊性白內障：發生於雷擊、觸電後，致白內障的電壓多為500～3000伏。雷擊白內障多為雙側性，觸電白內障多為單側性，與觸電部位同側。混濁位於囊下皮質，逐漸發展為完全混濁。常伴有電弧光黃斑灼傷，中心視力較差。

（二）、【治療原則】：由傷情而定。一般在有合併症影響眼的結構和功能時，或成熟後手術。

五、代謝性白內障：

　機體內物質代謝異常引起的晶體混濁稱為代謝性白內障。

01、糖尿病性白內障（Diabetic_cataract）：

（01）、【病因】：據近年來的研究表明，血糖增高，晶體葡萄糖含量增加，晶體內醛糖還原酶活性增加，過多的葡萄糖轉化為山梨醇。山梨醇蓄積在晶體內，使滲透性壓增大，晶體吸收過多水分而腫脹、變性，最終混濁。

（02）、【臨床表現】：非胰島素依賴性糖尿病人，白內障發生時間較正常的人為早，但症狀，體徵與老年性白內障相似。胰島素依賴性糖尿病人，若血糖控制不好，晶體可在數周或數月內完全混濁，其特徵是晶體囊下皮質點狀或雪片狀混濁。

（03）、【治療原則】：控制糖尿病；應用醛糖還原酶抑制劑防止山梨醇蓄積；手術摘除。

02、半乳糖性白內障（Galactose_cataract）：

　患者缺乏半乳糖激酶或半乳糖一1一磷酸尿苷轉移酶，體內半乳糖和半乳糖一1一磷酸蓄積在房水及晶體內。在晶體內轉化為甜醇；甜醇蓄積在晶體內導致晶體纖維水腫、混濁。此病為常染色體隱性遺傳。

　【治療】：原則是採用無乳糖或無半乳糖飲食；手術治療。

03、低鈣性白內障（Hypocalcemic_cataract）：

　系由於血鈣過低引起的白內障。因常表現為手足搐搦，又稱為手足搐搦症性白內障（Tetany_cataract）。發生於甲狀旁腺功能低下或手術損傷甲狀旁腺後。孕期，哺乳期的母體亦可發病。晶體混濁表現為許多白色、紅色、蘭色或綠色微小結晶分散在前後皮質內，混濁區與囊膜有一透明分界。

　【治療】：原則是採用鈣劑，維生素A、D；手術治療。

六、藥物及中毒性白內障：

　長期接觸化學藥品或使用某些藥物可導致不同程度的晶體混濁。

　01、皮質類固醇白內障為後囊下皮質性混濁。

　02、氯丙嗪白內障：長期服用，總量在350克以上可出現晶體前後囊下棕色或灰白色小點沉著並向深部發展。

　03、三硝基甲苯白內障（TNT白內障）多發生在接觸TNT二年以上的人員，初起時成人核及前後皮質內有點狀混濁，逐漸發展成環狀、楔形、盤狀至完全混濁。

　【治療】：原則為避免長期服用一種藥物；做好工作環境的隔離及個人防護；手術治療。

七、後發性白內障：

　特指在白內障摘除術後殘留的晶體上皮增生以及由其他組織轉化來的細胞增生的混濁或機化膜，位於瞳孔中心可影響視力。

　【治療原則】：YAG鐳射或手術切開中央後囊和機化膜。