膿胸﹝Pyothorax﹞:

膿胸﹝Pyothorax﹞是胸部常見病之一,是指胸膜腔受致病菌感染﹝Infections﹞,形成膿液的積聚。依病程的長短,分為急性膿胸﹝acute_empyema﹞和慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞兩大類。按病原致病菌的不同,分為化膿性、結核性及其他特異病原性膿胸﹝Pyothorax﹞。根據胸膜腔受累的範圍可分為局限性﹝包囊性﹞膿胸﹝Pyothorax﹞和全膿胸﹝Pyothorax﹞。

 急性膿胸﹝acute_empyema﹞:

一、病因﹝Pathogeny﹞:

急性膿胸﹝acute_empyema﹞主要是由於胸膜腔的繼發性感染﹝secondary_Infections﹞所致。常見的原因有以下幾種:

﹝一﹞肺部感染﹝Infections﹞:

 約50%的急性膿胸﹝acute_empyema﹞繼發於肺部炎性病變之後。肺膿腫﹝pulmonary_abscess﹞可直接侵及胸膜或破潰產生急性膿胸﹝acute_empyema﹞。

﹝二﹞鄰近組織化膿性病灶﹝lesion﹞:

 縱隔膿腫、膈下膿腫或肝膿腫﹝liver_abscess﹞,致病菌經淋巴組織或直接穿破侵入胸膜腔,可形成單側或雙側膿胸﹝Pyothorax﹞。

﹝三﹞胸部手術:

 術後膿胸﹝Pyothorax﹞多與支氣管胸膜瘺或食管﹝esophagus﹞吻合口瘺合併發生。有較少一部分是由於術中污染或術後切口感染﹝Infections﹞穿入胸腔所致。

﹝四﹞胸部創傷﹝Thoracic_trauma﹞:

 胸部穿透傷後,由於彈片、衣服碎屑等異物可將致病菌帶入胸膜腔,加之常有血胸﹝Hemathorax﹞,易形成化膿性感染﹝Infections﹞。

﹝五﹞敗血症或膿毒血症:

 細菌可經血循環到達胸腔產生膿胸﹝Pyothorax﹞,此類多見於嬰幼兒或體弱的病人。

﹝六﹞其他:

 如自發性氣胸﹝spontaneous_pneumothorax﹞、或其他原因所致的胸腔積液﹝pleural_effusion﹞,經反復穿刺或引流後併發感染﹝Infections﹞;自發性食管﹝esophagus﹞破裂,縱隔畸胎瘤﹝teratoma﹞感染﹝Infections﹞,穿入胸腔均可形成膿胸﹝Pyothorax﹞。

二、病理﹝Pathology﹞生理:

胸膜腔感染﹝Infections﹞細菌後,首先引起臟層和壁層胸膜充血、水腫﹝edema﹞、滲出,失去光澤及潤滑性。滲出液中含多形核中性白細胞及纖維蛋白,初期為稀薄清液,逐漸因纖維蛋白增多,膿細胞形成外觀混濁,終成膿液其量增加增快,使肺部受壓發生萎陷,並將縱隔推向對側,造成呼吸迴圈機能紊亂。如有支氣管胸膜瘺或食管﹝esophagus﹞吻合口瘺則可形成張力性膿氣胸﹝pyopneumothorax﹞,對呼吸迴圈功能的影響更為明顯。同時纖維蛋白沉著於臟、壁層胸膜表面,形成纖維膜,初期質軟而脆,隨著膿液變稠,纖維膜逐漸機化,增厚、韌性增強,形成纖維板、固定並壓迫肺組織,使肺膨脹受限。

胸膜腔感染﹝Infections﹞廣泛、面積擴大,發展累及整個胸膜則為全膿胸﹝Pyothorax﹞。若感染﹝Infections﹞較為局限或引流不完全,周圍形成粘連,使膿液局限於一定範圍,即形成局限性或包裹性膿胸﹝Pyothorax﹞,常見部位在肺葉間、膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞上方、胸膜腔後外側部及縱隔面等部位的某一處或多處。它對肺組織和縱隔的推壓不象全膿胸﹝Pyothorax﹞那樣嚴重,呼吸迴圈功能影響亦較全膿胸﹝Pyothorax﹞為輕。

在廣泛使用抗菌素以前,膿胸﹝Pyothorax﹞的致病菌多為肺炎球菌及鏈球菌,以後則以金黃色葡萄球菌為主,2歲以下的幼兒膿胸﹝Pyothorax﹞屬此類感染﹝Infections﹞者達92%。合併支氣管胸膜瘺者,其膿胸﹝Pyothorax﹞多有混合感染﹝Infections﹞,如厭氧菌感染﹝Infections﹞,呈腐敗膿性,膿液含壞死組織,具有惡臭氣味﹝smell﹞。肺結核累及胸膜或有空洞破潰,可形成結核性膿胸﹝Pyothorax﹞。

三、臨床表現﹝clinical_manifestation﹞及診斷﹝Diagnosis﹞

患者常有胸痛﹝Chest_pain﹞、發熱、呼吸急促﹝Tachypnea﹞、脈快、周身不適、食慾不振﹝anorexia﹞等症狀﹝symptoms﹞,如為肺炎後急性膿胸﹝acute_empyema﹞,多有肺炎後1~2周出現胸痛﹝Chest_pain﹞、持續高燒的病史。查體可見發熱面容,有時不能平臥,患側胸部語顫減弱,叩診﹝percussion﹞呈濁音並有叩擊痛﹝percussion_pain﹞,聽診﹝auscultation﹞呼吸音減弱或消失。白細胞計數增高,中性粒細胞增至80%以上,有核左移。胸部X光檢查﹝X-ray_examination﹞因胸膜腔積液的量和部位不同表現各異。少量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞可見肋膈竇消失的模糊陰影;積液量多時可見肺組織受壓萎陷,積液呈外高內低的弧形陰影;大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影,縱隔向健側移位;膿液局限於肺葉間,或位於肺與縱隔、橫膈或胸

超聲波﹝ultrasonograph﹞檢查可見積液反射波,能明確積液範圍並可作出準確定位,有助於確定穿刺部位。

膿胸﹝Pyothorax﹞的確診,必須做胸腔穿刺抽得膿液。並作塗片鏡檢、細菌培養﹝culture﹞及抗菌素敏感試驗,依此選用有效的抗菌素治療。

四、治療﹝treatment﹞:

急性膿胸﹝acute_empyema﹞的治療原則包括控制感染﹝Infections﹞、排除膿液、全身支持治療三個方面。

﹝一﹞控制感染﹝Infections﹞:根據病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素,以靜脈給藥為好,觀察療效並及時調整藥物和劑量。

﹝二﹞排除膿液:是膿胸﹝Pyothorax﹞治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內注入抗菌素治療,多可獲得滿意效果。年齡再大的患者,應儘早施行胸腔閉式引流,排盡膿液,促使肺早日膨脹,必須注意選用質地、口徑合適的引流管,以保證引流通暢有效。如膿液稠厚,需放置粗大的引流管,禁忌用導尿管引流膿液。

引流的正確部位為膿腔的最低處,一般為腋後線第7肋間,如為包裹性,引流前應在X光或超聲下定好位。局麻下切除3~5釐米長一段肋骨,穿刺抽得膿汁後切開骨膜及壁層胸膜,以手指伸入膿腔確定部位合適後,置入引流管深約3cm為宜,緊密縫合引流管周圍軟組織﹝soft_tissues﹞及皮膚防止漏氣。術後定期行X光檢查﹝X-ray_examination﹞,隨時調整胸引管;保證引流通暢,鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠,可經引流管壁打洞向管腔內另置入一口徑2~4毫米的細塑膠管達膿腔內,每日經此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗,既可使膿汁稀釋便於引流

﹝三﹞全身支持治療:應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食,鼓勵多飲水。必要時靜脈補液並輸血。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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