型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞：

急性膿胸﹝acute_empyema﹞經過4～6周治療膿腔未見消失，膿液稠厚並有大量沉積物，提示膿胸﹝Pyothorax﹞已進入慢性期。

一、慢性膿胸﹝Pyothorax﹞病因﹝Pathogeny﹞：

形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的主要原因是：

﹝1﹞急性膿胸﹝acute_empyema﹞治療不及時不恰當：如未能及時診斷、早期選用抗菌素不當和藥物劑量調整不及時，或沒有及時穿刺抽膿或做引流術，更多者因引流位置不當，引流管不在膿腔的最低位置，引流管太細，位置過深或扭曲、管腔被壞死組織堵塞等造成引流不暢，膿液瀦留，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞。

﹝2﹞手術後如有支氣管胸膜瘺或食管瘺﹝esophageal_fistula﹞，經常有污染物和細菌進入膿腔；加之肺長期膨脹不全，胸內殘腔久久不能閉合；形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞經久不癒。

﹝3﹞胸腔毗鄰有慢性感染﹝Infections﹞病灶﹝lesion﹞，如膈下膿腫、肝膿腫﹝liver_abscess﹞、縱隔膿腫及肋骨骨髓炎﹝Oeteomyelitis﹞等感染源未能徹底清除，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞。

﹝4﹞胸腔內有異物存留：

　如外傷、金屬異物、骨片、衣服碎屑等異物存留在胸腔引起繼發感染﹝Infections﹞。

﹝5﹞結核性膿胸﹝Pyothorax﹞：

　有的是潛在的肺結核灶潰破，有的是胸壁結核﹝tuberculosis_of_chest_wall﹞內穿，未經有效的抗癆治療或因胸膜增厚、鈣化，抗結核藥不能到達病灶﹝lesion﹞，形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，此類病人往往合併有混合感染﹝Infections﹞。

二、慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病理﹝Pathology﹞生理：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人因長期感染﹝Infections﹞，體質﹝constitution﹞消耗，胸膜高度增厚，特別是壁層胸膜增厚尤為顯著，有的達2釐米以上，由纖維結締組織組成，呈灰白色，表面為肉芽組織，膿腔內有大量壞死組織及積膿並有分隔。結核性膿胸﹝Pyothorax﹞則可有乾酪樣物，以至鈣化。臟層胸膜及肺為機化的瘢痕纖維板所限，影響肺的膨脹，使膿腔不能閉合。膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞也由於增厚的纖維板相對固定，縱隔受瘢痕收縮牽引向患側移位。胸壁因壁層胸膜纖維板的固定及瘢痕收縮而內陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱﹝Vertebral_column﹞彎向對側，病人出現限制性呼吸功能障礙，部分病人有杵狀指﹝drumstick_finger﹞。

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞穿通肋間隙，與胸壁形成啞鈴形膿腫，稱為外穿性膿胸﹝Pyothorax﹞，多為結核性膿胸﹝Pyothorax﹞治療不及時的併發症。長期慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人可出現低蛋白血症和低血紅蛋白症以及肝腎功能減低。

三、診斷﹝Diagnosis﹞：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的診斷並不困難，患者多有急性膿胸﹝acute_empyema﹞的病史及形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的過程。但臨床上要查明病人的全身和局部病情以及形成慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的原因。病人往往有消瘦﹝emaciation﹞、貧血﹝anemia﹞、血漿蛋白減低，以及不同程度的慢性全身中毒﹝Universal_poisoning﹞症狀﹝symptoms﹞，如低熱﹝Hypothermia﹞、乏力﹝fatigue﹞、食慾差等。查體可見患側胸壁下陷、胸廓呼吸動度受限、肋間隙變窄、部分病人有脊柱﹝Vertebral_column﹞側彎、胸部叩診﹝percussion﹞呈實音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音減低或消失。

胸部X光片顯示患側胸膜增厚、肋間隙變窄、縱隔移向患側、胸腔變小，如有金屬異物或鈣化均可清楚顯示，如有氣液平面則說明有支氣管胸膜瘺或食管瘺﹝esophageal_fistula﹞，膿腔較小或僅存在竇道時可注入碘油後照正側位元片，以顯示膿腔範圍及有無支氣管胸膜瘺；或經口吞碘油透視下觀察有無造影劑﹝contrast_media﹞進入胸腔，可證實有無食管瘺﹝esophageal_fistula﹞及瘺口的位置及其大小。如疑有支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞時則應行支氣管造影。

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞如未做過引流，須做胸腔穿刺，膿液細菌培養﹝culture﹞，以明確膿胸﹝Pyothorax﹞的致病菌種。由於使用抗菌素，培養可為陰性。如有支氣管胸膜瘺時，向胸腔內注入美蘭不久可在咳出的痰中出現。

四、治療﹝treatment﹞：

慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞的治療原則是消除致病原因，閉合膿腔。絕大多數病人需手術治療。

在治療過程中，必須注意全身情況，鼓勵病人多活動，增強心肺功能。補充營養，提高血漿蛋白、糾正貧血，應俟其血紅蛋白提高到10克以上，痰量及膿液排出減少至最低水準，方可進行較大的手術。

﹝一﹞、改進引流：

　對於已做了引流但引流管過細，或引流管位置不合適，長期瀦膿影響癒合，則應重新置管引流。如肺內或鄰近器官無病變，膿胸﹝Pyothorax﹞病期不過久，部分病人可隨引流的改進而獲得治癒。

﹝二﹞、胸膜纖維板剝脫術：

　範圍較大的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，剝除臟、壁層胸膜上的纖維板，即徹底切除膿腔壁，解除纖維包膜對肺組織的束縛和對胸壁的固定，肺可重新擴張，膿腔消失，胸廓的呼吸運動亦可得以恢復。但手術時機的選擇至關重要。對於病程太久、纖維組織已浸入胸膜下使膿胸﹝Pyothorax﹞壁不能從胸膜上剝除，手術損傷大、出血多，如有繼發性﹝secondary﹞肺組織纖維性變時，術後肺仍不能膨脹，手術就達不到預期效果。如肺內有廣泛破壞性病變、結核性空洞或支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞時均不宜施行胸膜纖維板剝脫術，因此該手術適用肺內無明顯改變、胸膜增厚明顯的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞，早期進行，效果最好。

﹝三﹞、胸膜內胸廓改形術﹝改良Schede術﹞：

切除膿腔外側壁的肋骨和增厚的壁層胸膜，使其餘的胸壁軟組織﹝soft_tissues﹞﹝包括肋骨膜、肋間神經血管﹞塌陷並與膿腔內側壁對合，並清除臟層胸膜表面的肉芽組織，以促進膿腔消失，若膿腔較大還可利用背闊肌、前鋸肌等帶蒂肌瓣充填。術後放置引流管和加壓包紮，是保證手術效果的重要措施之一。本方法適用於胸膜增厚比較嚴重的病例。

對有支氣管胸膜瘺的結核性或非結核性患者應用不銹鋼絲縫合瘺口，再用肋間肌加固，然後作胸膜內胸廓成形術。

﹝四﹞胸膜外胸廓改形術：

　切除患側部分肋骨和增厚的臟層胸膜纖維板，使胸壁塌陷膿腔閉合，而達到治療目的。適用於胸膜增厚不太嚴重而肺內又有病變，如活動性結核，或作包膜剝脫後肺不能膨脹的病例。

胸廓成形可造成一定的胸廓畸形，並對患側肺功能造成長期損害，但對病期已久，肺部不易復原的慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞病人，不失為行之有效的根治方法。

﹝五﹞、胸膜肺切除術：

　如慢性膿胸﹝chronice_empyema﹞同時合併有肺內廣泛嚴重病變，如有結核空洞、支氣管擴張﹝bronchiectasis﹞或高度狹窄等，其他手術方法還不能根治，則為施行胸膜全肺切除或胸膜肺葉切除的適應症﹝indication﹞。但此類手術較為複雜，出血多，危險性較大，手術適應症﹝indication﹞應嚴格掌握。