型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　胸腹聯合傷：

胸腹聯合傷的概念目前已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創傷性膈肌破裂。若胸部和腹部同時損傷但不伴膈肌破裂則相互稱為合併傷。膈肌破裂口較大時，腹內臟器可嵌入胸腔，形成創傷性膈疝。

一、穿透性胸腹聯合傷：

戰時多見，約占胸部穿透傷的10％～27％。正常呼吸時，左側膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞可達第5前肋水準，右側膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞可達第4前肋水準，做重力活動時膈頂可高達第3前肋水準。因此，任何第4肋間以下的胸部火器傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯合傷。絕大多數病例的致傷物經胸部進入腹部，少數由腹部進入胸部。兩則膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞損傷的發生率大約相等，或左側稍多於右側。84％的膈肌破裂口小於2釐米，但常大於皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷﹝Pulmonary_injury﹞、胸壁血管損傷和肋骨骨折﹝rib_fracture﹞等，引起血胸﹝Hemathorax﹞或﹝和﹞氣胸﹝pneumothorax﹞。在腹部，肝、脾和腎等實質性臟器損傷，造成出血，甚至引起休克，其中肝損

　胸腹聯合傷的形成

﹝1﹞凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯合傷

﹝2﹞上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯合傷

穿透性胸腹聯合傷的表現可分為4類：

　①以胸部傷表現為主，如胸痛﹝Chest_pain﹞、呼吸困難﹝dyspnea﹞、血胸﹝Hemathorax﹞和氣胸﹝pneumothorax﹞等，

　②以腹部傷表現為主，內出血或腹膜炎的表現，

　③同時有胸部傷和腹部傷的表現

　④嚴重創傷性休克，胸腹部傷的表現均不突出。

　穿透傷的方向和出入口位置、或對盲管傷戴無菌手套以手指探查，對診斷很有幫助。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可發現血胸﹝Hemathorax﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內發現胃泡﹝stomach_bubble﹞和腸襻影，則可提示有創傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸內容物的膿性液體。診斷時很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏診膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞傷，約1／3病例的膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口是在術中發現。

穿透性胸腹聯合傷的治療首先在於防治休克。一般均需手術治療。通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術，故須行剖腹探查處理腹內臟器損傷，同時修補膈肌破裂。若有進行性血胸﹝Hemathorax﹞或持續性大量漏氣時，必須緊急開胸探查處理胸內臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內臟器傷。儘量避免做胸腹聯合切口。右側胸腹聯合傷伴肝破裂時，以經胸切口和擴大膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口修復較為容易。治療中注意補充血容量和水與電介質平衡。糾正酸中毒。手術死亡率﹝mortality﹞約19％。

二、閉合性膈肌破裂：

平時多見，約占嚴重胸部傷的4％～7％，占嚴重腹部傷的22％。大多數為交通事故傷引起，其次是高處墜落、塌方或擠壓等。與穿透傷不同，鈍性傷引起的膈肌破裂是間接損傷，發生機制不完全清楚，有人認為是下胸部受擠壓而變形、扭曲，形成對膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的局部牽扯和剪力，使之破裂或沿止點處撕脫。大多數人認為是胸腹腔壓力差機制：平靜呼吸時胸腔內為負壓，腹腔內為正壓，壓差約7～20釐米水柱，深吸氣時可達100釐米水柱以上。當強大的鈍性暴力作用於胸腹部，使二者間壓差驟增，腹腔內壓力向上衝動，作用於膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞薄弱部位而引起破裂。這一機制容易解釋約

膈肌破裂：膈肌破裂

結腸﹝小腸、腎臟等﹞進入左胸腔中，肝臟進入右胸腔，胃進入左胸腔

對縱隔有壓迫作用﹝↑﹞：

　閉合性膈肌破裂

膈肌破裂絕大多數為左側，少數為右側或雙側。破裂口大多在10釐米以上，呈放射形，也可呈橫形破入心包腔，稱為膈肌心包破裂。少數為膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞附著處的撕脫。伴隨隔肌破裂而進入胸腔的臟器以胃為最多見，依次為脾、結腸、網膜、小腸和肝臟等。由於破裂膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞的運動功能喪失、肺受壓萎陷和縱隔移位，可引起嚴重呼吸和迴圈功能障礙，甚至呼吸衰竭﹝respiratory_failure，RF﹞和休克。進入胸腔的胃或腸管遭受膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞破口的壓迫，可出現胃腸梗阻症狀﹝symptoms﹞，甚至發生絞窄。併發胃腸破裂時可引起胸腹腔感染﹝Infections﹞。查體時可發現一側胸廓膨隆、活動受限、叩之濁音或鼓音，聽診﹝auscultation﹞呼吸音減弱或消失或可聽到腸鳴音

膈肌破裂必須手術治療。若不懷疑有腹腔內臟器破裂，則經胸切口，顯露佳，且探查發現有脾或腎等破裂時，亦可經膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞裂口予以修復或切除。若確診有腹內臟器破裂時，則經腹切口，迅速修復和還納腹內臟器，修補膈肌﹝Diaphragm_muscle﹞，多數不需要再開胸而只需行閉式引流術。由於膈肌破裂的臨床表現﹝clinical_manifestation﹞複雜，常不典型且合併傷多，約有1／3～1／2病例是在開胸或開腹探查手術中才發現。因此，醫生應對其提高警惕，術中注意探查。膈肌破裂的總死亡率﹝mortality﹞為18％～～26％，其中半數死於合併傷。手術死亡率﹝mortality﹞為10.5％。