型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心室肥厚﹝ventricular_hypertrophy﹞及心房肥大﹝atrial_enlargement﹞：

當左或右心室﹝Left_or_right_ventricle﹞的心肌肥厚時，一般不累及心臟的傳導系統，因為傳導順序與正常室相同。但由於一側心室肌肥厚，必然會影響心臟除極的方向及大小，而且該側自內膜至外膜除極的時間也延長。複極過程也會有「繼發性﹝secondary﹞」改變。

一、左心室肥厚﹝Left_ventricular_hypertrophy﹞

左心室﹝left_ventricle﹞位於右心室﹝right_ventricle﹞的左後方，左心室﹝left_ventricle﹞壁比右心室﹝right_ventricle﹞壁厚3～4倍，因此在正常情況下，左室除極向量即明顯佔優勢。左室肥厚﹝LVH﹞時，左室除極向量加大，指向左後上方，但除極順序無改變，故QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞形態變化不大，表現為QRS波的電壓較正常增高。由於QRS向量環的終點與始點不吻合，且QRS及T波﹝T_WAVE﹞的角度增大，在心電圖﹝ECG﹞出現相應的ST段和T波﹝T_WAVE﹞的改變。QRS環體較大。更朝向後方；ST向量朝向V5導聯的負側；T波﹝T_WAVE﹞與QRS波的方向相反。

（一）心電圖﹝ECG﹞特點

01、QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞電壓增高，反映在橫面的胸前導聯上的比較恒定，更有診斷價值。

圖14-5-1左室肥厚﹝LVH﹞時QRS向量數及T數圖

　（01）、標準肢體導聯：R1>1.5mv，R1+SⅢ>2.5mv。

　（02）、單極肢體導聯：額面QRS環朝左上方時RavL≥1.2mv；額面QRS環朝下時RavF>2.0mv。

　（03）、心前導聯Rv5≥2.5mv，Rv5+Sv1>3.5mv（女）～4.0mv（男）

02、心電軸左偏，對左室肥厚﹝LVH﹞只有參考價值。

03、QRS波時間延長：可達0.10～0.11s，V5室壁激動時間（VAT）>0.05s，對左室肥厚﹝LVH﹞僅有參考價值。

04、ST和T波﹝T_WAVE﹞改變：在以R波為主的導聯ST段下降超過0.05mv，T波﹝T_WAVE﹞倒置。可能為繼發性﹝secondary﹞，但亦可能有原發性﹝idiopathic﹞因素。如左室肥厚﹝LVH﹞時產生相對性心肌供血不足。

（二）臨床意義：僅具有QRS電壓增高者稱為左室肥厚﹝LVH﹞，只有ST及T波﹝T_WAVE﹞改變時稱為左室勞損。兩者並存時稱為左室肥厚﹝LVH﹞勞損。

二、右心室肥厚﹝right_ventricular_hypertrophy﹞

正常時，右室壁厚度只有左室壁的1／3，所以左右心室﹝left-right_ventricle﹞除極的綜合向量指向左後下。輕微的右室肥厚時，左室的除極電勢仍然佔優勢，綜合心電向量的改變不明顯。只有當右室肥厚相當明顯時，才會較顯著的影響心電綜合向量的方向（偏向右前方），使之產生特徵性的改變，這也是心電圖﹝ECG﹞診斷早期右室肥厚不夠敏感的原因。

（一）心電圖﹝ECG﹞特點

01、QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞形態及電壓的變化

　（01）、右心室肥厚﹝right_ventricular_hypertrophy﹞的橫面向量環偏向右前方，故胸前導聯的改變量為突出。Rv1增高>1.0mv，Sv1較正常減少或根本消失。V1的QRS波群﹝QRS_COMPLEX﹞可呈Rs、R、rSR、qR型。R／S在V1導聯上>1。Sv5較正常深。V5R／S1.2mv，均為診斷右室肥厚的可靠指標。

　（02）、RavR≥0.5mv（或R>q）

02、心電軸右偏可達+110°，對診斷右室肥厚有較大意義。

03、V1的室壁激動時間>0.03s。

04、V1、V2的ST下降，Tv1倒置，有參考價值，有時在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常見到。

（二）臨床意義：一旦出現典型右室肥厚的心電圖﹝ECG﹞形，表示右室肥厚已相當顯著。正常人有時可在V1出現R／S>1或呈rsR’波型，因此不能僅根據某一項指標診斷右室肥厚，應綜合考慮。

三、雙側心室肥大﹝biventricular_hypertrophy﹞

當心臟的左右心室﹝left-right_ventricle﹞同時肥厚時，心電圖型可出現以下幾種現象。

（一）大致正常心電圖﹝ECG﹞：由於兩側心室的電壓同時增高，互相抵消所致，有時僅有QRS波的增寬，切跡及T波﹝T_WAVE﹞低平。

（二）只表現一側心室肥厚﹝ventricular_hypertrophy﹞的特徵而另一側心室肥厚﹝ventricular_hypertrophy﹞常被掩蓋。由於左心室﹝left_ventricle﹞壁原比右心室﹝right_ventricle﹞壁厚，因此，雙側心室肥大﹝biventricular_hypertrophy﹞時僅顯示左室肥厚﹝LVH﹞者為多。

（三）同時出現雙側心室肥大﹝biventricular_hypertrophy﹞圖型：

01、右室肥厚圖形特徵，同時伴有下列一項或幾項改變：（1）電軸左偏；（2）Rv6電壓異常增高；（3）Rv6+Sv1>4.0mv。

02、左室肥厚﹝LVH﹞圖形特徵，同時伴下列一項或幾項改變：（1）顯著電軸右偏；（2）顯著順鐘何轉位；（3）V1R／S>1，RavR>0.5mv且其R波>q波；（4）V1的室壁激動時間>0.03s。

四、心房肥大﹝atrial_enlargement﹞：

心房肥大﹝atrial_enlargement﹞包括心房肥厚和擴張。大多由於心房壓力增高，血容量增加和異常的血液分流等原因引起。當一例心房肥大﹝atrial_enlargement﹞，該心房除極向量擴大，使整個心房除極的綜合向量發生相應的改變。

（一）左房肥大﹝left_atrial_enlargement﹞左房除極繼右房之後，當左房肥大時，其除極向量增大，時間延長，心房綜合向量偏左後，故P波﹝P_WAVE﹞增寬、時間>0.11s，P波﹝P_WAVE﹞項端常呈雙峰型，峰距≥0.04s，P波﹝P_WAVE﹞電壓可達0.25mV，常見於二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞，故又稱「二尖瓣型」P波﹝P_WAVE﹞。由於P波﹝P_WAVE﹞電軸偏左後，故在Ⅰ、Ⅱ、avL導聯較為明顯。Pv1先正後負，負向部分增寬加深，稱為Pv1終末電勢（PtfV1），測算方法：是：Ptfv1=Pv1後段負向波的深度（mm）×寬度（S），左房肥大時PtfV1≤～0.02mms。

（二）右房肥大﹝right_atrial_enlargement﹞：右房肥厚擴張時，右房除極向量增大，P波﹝P_WAVE﹞電軸偏右前、下、由於右房除極比左房早，因此整個P向量環時間不延長。心電圖﹝ECG﹞表現為P波﹝P_WAVE﹞在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯及V1導聯高而尖，振幅≥0.25mv，時間正常。常見於慢性肺原性心臟病﹝chronic_pulmonary_heart_disease﹞，故稱為「肺型P波﹝P_WAVE﹞」。