心、大血管病變X線表現:

心、大血管疾病變通X光檢查﹝X-ray_examination﹞,多不能直接顯示病變本身。診斷是根據心輪廓﹝contour﹞的改變,藉以推測某些房室和大血管的增大或變小、搏動增強或減弱以及肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的改變。因此在分析X線表現時必須注意心、大血管的形態與肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的改變。為此,必須掌握各個房室和大血管的正常表現以及判斷大小、形狀等變化的標準,才有可能確立診斷。

﹝一﹞心及各房室增大:

 心增大是心臟病的重要徵象,它包括心壁肥厚和心腔擴張,兩者常並存。心壁肥厚可單獨存在,主要是由於肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞或體循環的阻力增加。單純肥厚,心橫徑無明顯增加。心腔擴張是容量增加引起的,主要來自分流,如間隔缺損或回流,如瓣膜關閉不全,一般較快地引起心腔普遍擴張。常是負擔過重的或最早受損害的心腔首先擴張,而不是所有心腔都同時擴張,這有利於病變的診斷。心房與心室不同,房壁薄弱,在阻力增加或容量增加時,常以房腔擴張為主,一般無單純代償﹝compensation﹞性肥厚。此外,心肌本身的損害如中毒性心肌炎﹝myocarditis﹞,甲狀腺功能亢進﹝Thyroid_dysfunction﹞,粘液水腫﹝edema﹞等疾病,也可使心增大。對增大的心,很難從X線上將肥厚和擴張區別開來。因此,就X線表現而言,常統稱之為增大,而不區別是肥厚或者是擴張。

確定心增大最簡單的方法為胸比率法。心胸比率是心影最大橫徑與胸廓最大的橫徑之比。心最大橫徑取心影左、右緣最突出的一點與胸廓中線垂直距離之和,胸廓最大橫徑是在右膈頂平面取兩側胸廓肋骨內緣之間的最大距離。正常成人心影橫徑一般不超過胸廓橫徑的一半,即心胸比率等於或少於0.5。這是一種粗略的估計方法。

01、左心室增大:

 後前位,左心室段延長,心尖向下向左延伸。心尖居膈下顯示在胃泡﹝stomach_bubble﹞內,同時變鈍、左移,越出鎖骨﹝clavicle﹞中線。而正常心尖居膈水準且在鎖骨﹝clavicle﹞中線以內。左心室段圓隆,心腰下陷。由於左心室段延長,致使相反搏動點上移。增大顯著時,可推壓右心室使心右緣下段右移和膨隆,也可推壓左心房使其向後上方移位。同時心可向右旋轉,使心腰凹陷更加明顯。

左前斜位,左心室段向後向下突出,與脊柱﹝Vertebral_column﹞重疊,即使旋轉60°時,仍不能分離,室間溝向前下移位。

側位,食管和左心室段之間的正常三角形間隙可以消失,心後間隙變窄。

左心室增大常見的原因為高血壓病、主動脈瓣關閉不全或狹窄、二尖瓣關閉不全及部分先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease,CHD﹞如動脈導管未閉﹝patent_ductus_arteriosus,PDA﹞等。

左心室增大的X線表現如下:

 ①、心尖向下、向左延伸;

 ②、相反搏動點上移;

 ③、左心室段延長、圓隆並向左擴展;

 ④、左前斜位旋轉60°時,左心室仍與脊柱﹝Vertebral_column﹞重疊,室間溝向前下移位;

 ⑤、左側位,心後間隙變窄甚至消失,心後下緣的食管前間隙消失。

02、右心室增大:

 後前位,可見心腰平直或隆起,肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段延長,因而相反搏動點下移。心橫徑增大,主要向左擴展。左心室受壓推移,心尖可由右心室構成,呈鈍圓形,嚴重時可向上翹。右心室向右擴展,可將右心房推向右上方。增大顯著時,心向左旋轉,這下前方胸骨﹝sternum﹞阻力、左心相對游離和右心較為固定等因素有關。旋轉後,心腰更加突出,心室段可完全由右心室前壁組成,主動脈球則不明顯。

右前斜位,右心室段前緣呈弧形前突,心前間隙變窄甚至閉塞。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段和漏斗部隆起。

左前斜位,心膈面延長,心前緣下段向前膨隆,心前間隙下訓變窄。左心室可被增大的右心室推向左後方,室間溝則隨之向後上移位。心後緣可與脊柱﹝Vertebral_column﹞重疊,它與左心室本身增大不同之處是右心室增大時最突出點的位置較高。

側位,心前緣與前胸壁的接觸面增大。同時漏斗部和肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段凸起,此為右心室增大的一個重要徵象。

右心室增大常見的原因為二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞、慢性肺原性心臟病﹝chronic_pulmonary_heart_disease﹞、肺動脈狹窄﹝pulmonary_stenosis﹞、肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞、心內間隔缺損和法洛四聯症﹝tetralogy_of_Fallot﹞等。

右心室增大的表現如下:

 ①、右心室主要向前、向左、向後增大,心呈二尖瓣型;

 ②、心腰變為豐滿或膨隆;

 ③、相反搏動點下移;

 ④、右前斜位,心前緣下段膨隆,心前間隙變窄;

 ⑤、左前斜位,心室膈段增長,室間溝向後上移位。

03、左心房增大:

 左心房由體部和耳部組成。體部位于在左心室的後上方,在氣管分叉之下,與左主支氣管關係較密切,在食管之前,與之密切鄰接,大部分心後緣由體部構成,心耳部是從體部左上方伸向前內的突起物,在正常情況下不能與左心室段區別。

左心房增大主要發生在體部,可向後、右、左及上四個方向增大。

後前位,左心房早期向後增大時,心輪廓﹝contour﹞不發生改變,但在心底部出現圓形或橢圓形密度增高影,常略偏右與右心房重疊,在過曝光照片上,容易顯示,形成雙心房影。如自心緣向右突出,則心右緣兩個弓影之間出現另一弓影,即左心房的右緣,弧度較大,但從不向下伸延至膈平面。左心房向左增大時,可使胸主動脈下段向左移位。右心房增大較顯著時,可使位於左心室段與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞:之間的心耳部增大,通常稱第三弓,因之心左緣出現四個弓:

右前斜位,左心房向後或右後增大時,食管中段受壓移位,壓跡的上下緣很清楚。輕度增大時,食管僅前壁受壓;中度增大,食管前後壁均有受壓移位;顯著者,食管明顯後移。

左前斜位,左心房向上增大顯著時,可壓迫支氣管,使氣管分叉角度增大,心後上緣隆起,左主支氣管受壓抬高,甚至成水準位。

心房增大的主要原因為二尖瓣病變、左心室衰竭和一些先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease,CHD﹞,如動脈導管未閉﹝patent_ductus_arteriosus,PDA﹞、心室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect﹞等。

左心房增大的表現如下:

 ①、食管中段受壓向後移位;

 ②、心右緣出現增大的左心房右緣形成的弓影,心底部雙心房影;

 ③、心左緣可見左心耳突出,即第三弓影;

 ④、左主支氣管受壓抬高。

04、右心房增大:

 右心房亦分為體部和耳部,體部在心的右側偏後,耳部則在其前上方偏左。

後前位,右心房增大,心右緣下段向右擴展、膨隆。但是其他心腔,特別是右心室增大時,可以壓迫右心房而使其向右移位元,故此為非特徵性改變。顯著增大時,弧度加長,最突出點位置較高,常有上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞增寬。

右前斜位,右心房增大,心後緣下段向後突出。左前斜位,則見心前緣上段膨隆延長,超過心前緣長度一半,為右心房耳部的增大。右心房增大可首先發生在心耳部。

右心房增大可見於右心衰竭﹝Right_Heart_Failure﹞、房間隔缺損﹝atrial_septal_defect﹞、三尖瓣病變、肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞異位引流和心房粘液瘤等。

右心房增大的X線表現如下:

 ①、左前斜位,右心房段延長超過心前緣長度一半以上,膨隆,並與心室段成角;

 ②、後前位,心右緣下段向右擴展、膨隆,最突出點位置較高。

05、心普遍增大:

 後前位,心影向兩側增大,心橫徑顯著增寬。右前斜位和側位,心前間隙和心後間隙均縮小,食管普遍受壓後移。左前斜位,支氣管分叉角度增大,氣管後移,多見於兒童心臟增大。增大的原因不一,常見的瓣膜疾病中,初始只有負擔最大的一個心腔增大,最後,由於整個心肌代償﹝compensation﹞功能不全,心臟普遍增大。但增大的程度並不均等對稱,經過分析,仍能對疾病的診斷作出估計。另一種情況是心肌本身損害或某些全身疾病影響心臟,心肌軟弱無力,則心臟均等對稱增大,如中毒性心肌炎﹝myocarditis﹞、嚴重貧血等。

﹝二﹞心形狀的改變:

 心各房室增大時,心形狀亦發生改變,在後前位上可見三種心型:

01、二尖瓣型:

 後前位,呈梨形,心腰豐滿或弧形突出,左心緣下段圓鈍,心右緣下段較膨隆,主動脈球較小,常見於二尖瓣病變、慢性肺原性心臟病﹝chronic_pulmonary_heart_disease﹞、心間隔缺損和肺動脈狹窄﹝pulmonary_stenosis﹞等。

02、主動脈型:

 後前位,呈靴形,心腰凹陷,心左緣下段向左擴展,主動脈球突出,常見於高血壓病和主動脈瓣病變。

03、普遍增大型:

 心向兩側均勻增大,較對稱,以心肌炎﹝myocarditis﹞和全心衰竭最多見。心包積液﹝pericardial_effusion﹞時,心影可普遍增大,但非心臟本身增大。

﹝三﹞主動脈形狀及密度的改變:

01、形狀改變:

 年齡大,血管彈力減低,血管壁損害亦使彈力減低或消失,如動脈粥樣硬化或梅毒﹝Syphilis﹞性主動脈炎。在血管彈力減低時,主動脈內壓力增高或左心輸出量增加,動脈即可擴張和延長。初期為動力性,久之則形成固定的迂曲、延長。增高的動脈內壓力均勻地作用於整個主動脈,使血管普遍擴張和延長,如高血壓病。但在某些情況,其影響僅限於主動脈局部,如較長期的主動脈瓣關閉不全,可僅見升主動脈擴張。

後前位,主動脈擴張或延長時,升主動脈和降主動脈﹝Aorta_descendens﹞向兩側分離,升主動脈外緣可越過心右緣下段,升主動脈與右心房的分界點下移,心更傾向於橫位,降主動脈﹝Aorta_descendens﹞位於肺動脈﹝pulmonary_artery﹞主幹之外,向左肺野﹝lumg_field﹞膨出,主動脈球上移,可達到或超出鎖骨﹝clavicle﹞水準。左前斜位,升主動脈向前彎曲,弓部向上突出,降主動脈﹝Aorta_descendens﹞向後彎曲移位元,主動脈窗顯示清楚,主動脈球在食管的壓跡加深和上移。右前斜位,食管受降主動脈﹝Aorta_descendens﹞牽引而向背側彎曲。

02、密度改變:

 主動脈密度增高有兩種原因,一是管腔擴張,血容量增加,二是管壁增厚或鈣化,兩個因素常同時存在。長期高血壓,彈力纖維和肌纖維均可肥厚,鈣化可發生於主動脈的任何部分,多見於弓部,常呈線形或鐮刀狀。左前斜位和側位,鈣化的範圍更容易顯示。

﹝四﹞心、大血管搏動的改變:

 當心或大血管需要克服阻力和負擔過重而仍有代償﹝compensation﹞功能時,則心搏動增強,幅度增大,頻率不變;心力衰竭﹝Cardiac_failure,CF﹞,則搏動減弱,幅度減小,頻率加快;心搏動完全消失,一般為心包積液﹝pericardial_effusion﹞的表現;主動脈瓣關閉不全時,心和主動脈搏動顯著增強;在某些高動力性迴圈的疾病如甲狀腺功能亢進﹝Thyroid_dysfunction﹞和貧血時,則心和主動脈搏動也均有增強。

﹝五﹞肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞的改變:

 肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞由肺動脈﹝pulmonary_artery﹞、肺毛細血管和肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞組成。通過肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞溝通左右心腔。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞和肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞是正常肺紋理﹝lungmarkings﹞的主要組成部分。

01、肺充血:

 肺充血是指肺動脈﹝pulmonary_artery﹞內血流量增多。後前位表現為肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段膨隆,兩側肺門影增大,系肺動脈﹝pulmonary_artery﹞的擴張,邊緣清楚,透視下,可見肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段和兩側肺門血管搏動增強,即所謂「肺門舞蹈」﹝hilar_dance﹞。肺野﹝lumg_field﹞內的肺動脈﹝pulmonary_artery﹞分支向外周伸展,成比例地增粗,邊緣清楚、銳利。長期肺充血,可促使肺小動脈痙攣、收縮,從而產生血管內膜增生,管腔變窄,最後引起肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。肺充血常見於左向右分流的先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease,CHD﹞,如房或室間隔缺損﹝ventricular_septal_defect﹞、動脈導管未閉﹝patent_ductus_arteriosus,PDA﹞等,亦見於迴圈血量增加,如甲狀腺功能亢進﹝Thyroid_dysfunction﹞和貧血等疾病。

02、肺瘀血:

 肺瘀血是指肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞回流受阻,血液淤滯於肺內。長期肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞壓升高,肺小動脈發生痙攣、收縮和狹窄,久之,肺動脈壓亦升高,右心室負擔加重,引起肥厚和擴張。後前位,主要表現為肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞普遍擴張,呈模糊條紋狀影,一般以中、下肺野﹝lumg_field﹞顯著,有時可呈網狀或圓點狀,肺野﹝lumg_field﹞透明度顯著減低,兩肺門影增大,肺門血管邊緣模糊,結構不清,在出現反射性血管痙攣時,下肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞收縮變細,上肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞擴張增粗。透視時,肺門影無搏動。肺瘀血嚴重時,在肋膈角附近可見到與外側胸壁垂直的間隔線﹝Kerley_B線﹞,長約2~3cm,寬約1mm,為肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞壓升高引起滲出液存留在小葉間隔內所致。肺瘀血常見原因為二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞和左心衰竭﹝Left_Heart_Failure﹞等。

03、肺血減少:

 肺血減少是指肺血流量的減少,由於右心排血受阻所引起。X線上肺門血管細,肺門影縮小,右下肺動脈﹝pulmonary_artery﹞變細,肺紋理﹝lungmarkings﹞普遍細小、稀疏。肺野﹝lumg_field﹞透明、清晰。正常肺動脈﹝pulmonary_artery﹞分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等,但在肺血減少時,肺動脈﹝pulmonary_artery﹞分支管徑可明顯小於支氣管管徑。嚴重的肺血減少。可由支氣管動脈建立側支迴圈,在肺野﹝lumg_field﹞內顯示為很多細小、扭曲而紊亂的網狀血管影。肺血減少主要見於肺動脈狹窄﹝pulmonary_stenosis﹞、三尖瓣狹窄和其他右心排血受阻的先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease,CHD﹞。

04、肺水腫﹝pneumonedema﹞:

 是由於毛細血管內液體大量滲入肺間質和肺泡所致。主要原因為毛細血管壓和血漿滲透壓之間失去平衡;毛細血管通透性發生改變。例如,毛細血管壓增高或毛細血管壁通透性增加,液體就可認從毛細血管滲入肺組織。毛細血管壓增高常見於肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞回流受阻。低血氧、貧血﹝anemia﹞、低蛋白血症、菌血症﹝Bacteremia﹞的毒素和藥物過敏﹝Drug_allergy﹞反應,均可成為損害毛細血管壁的因素。肺水腫﹝pneumonedema﹞可分為間質性和肺泡性兩種。

﹝1﹞間質性肺水腫﹝pneumonedema﹞:

 多為慢性,是左心衰竭﹝Left_Heart_Failure﹞引起肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞和毛細血管高壓所致,也是肺瘀血進一步的發展。常無特殊症狀。X線表現肺門模糊、增大,肺紋理﹝lungmarkings﹞模糊,中下肺野﹝lumg_field﹞有網狀影,肺野﹝lumg_field﹞透明度減低。肋膈角區常見KerleyB線。還可有一種較少見的間隔線,即Kerley_A線,表現為細長的線條影,多出現於肺野﹝lumg_field﹞中央區,斜向肺門。常有少量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞。經過治療,肺瘀血和肺水腫﹝pneumonedema﹞可於短期內消退。

﹝2﹞肺泡性肺水腫﹝pneumonedema﹞:

 常與間質性肺水腫﹝pneumonedema﹞並存。滲出液主要儲集於肺泡內。急性可表現呼吸困難﹝dyspnea﹞和有大量泡沫痰;慢性症狀不明顯。X線表現為一側或兩側肺野﹝lumg_field﹞有片狀模糊影,以內、中帶為多見。典型表現肺野﹝lumg_field﹞呈蝶翼狀,見於尿毒症﹝Uremia﹞和心臟病伴有左心衰竭﹝Left_Heart_Failure﹞患者。

05、肺栓塞﹝pulmonary_embolism,PE﹞及肺梗死﹝pulmonary_infarction﹞:

 大多是周圍靜脈血栓或右心附壁血栓脫落進入肺動脈﹝pulmonary_artery﹞引起。肺動脈﹝pulmonary_artery﹞大分支栓塞,危及患者生命。臨床上表現呼吸困難﹝dyspnea﹞、心動過速﹝tachycardia﹞、休克﹝shock﹞,甚至很快死亡。肺栓塞﹝pulmonary_embolism,PE﹞多涉及肺段﹝segment﹞動脈,可多發,好發生在下肺和肺底部。常見症狀為胸痛﹝Chest_pain﹞、少量咯血﹝Hemoptysis﹞和低熱。一般需要2~4天才能形成典型的出血性壞死實變。典型X線表現為肺野﹝lumg_field﹞外圍出現密度均勻增高的楔形或三角形影,長3~5cm,底邊朝向胸膜﹝pleura﹞,尖指向肺門。但多不典型,可呈團塊狀或片狀。大片梗死可長達10cm。有時病變邊緣模糊,佯似炎症,並常出現少量胸腔積液﹝pleural_effusion﹞。肺組織缺血性壞死後可繼發感染形成空洞﹝cavity﹞。患側膈可升高,運動受限。病變機化後,殘留索條狀瘢痕影。一般病變吸收緩慢,平均需要3周左右。

06、肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞高壓:

 由於肺血流量增加或肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞阻力增高引起。肺充血,肺血流量增加引起者稱為高流量性肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。肺小血管和毛細血管痙攣、狹窄所致肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞阻力增高而引起者稱為阻塞性肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。這兩類肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞均屬於毛細血管前肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞高壓。肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞回流受阻而引起的肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞壓力升高,屬於毛細血管後肺循環﹝Pulmonary_circulation﹞迴圈高壓即肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞高壓。肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞高壓後期,可繼發肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。

﹝1﹞肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞:

 正常肺動脈﹝pulmonary_artery﹞主幹收縮壓﹝SP﹞為2~4kPa﹝15~30mmHg﹞,平均壓在2.7kPa﹝20mmHg﹞以下。收縮壓﹝SP﹞超過4kPa﹝30mmHg﹞,平均壓超過2.7kPa﹝20mmHg﹞即為肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。

X線表現為:

 ①、肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段突出;

 ②、肺門肺動脈﹝pulmonary_artery﹞及其大分支擴張,而肺野﹝lumg_field﹞中、外帶分支收縮變細,與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞大分支之間有一突然分界,常稱為肺門截斷現象,見於阻塞性肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。而高流量性肺動脈高壓﹝pulmonary_hypertension,PH﹞。從肺門至肺野﹝lumg_field﹞外帶,肺動脈﹝pulmonary_artery﹞各級分支均有增粗,但保持大小比例;

 ③、肺門肺動脈﹝pulmonary_artery﹞搏動增強;

 ④、右心室增大,肺動脈壓愈高,增大愈顯著。

﹝2﹞肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞高壓:

 肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞壓超過1.3kPa﹝10mmHg﹞即為肺靜脈﹝pulmonary_vein﹞高壓,一般超過3.3kPa﹝25mmHg﹞時則毛細血管內液體外滲而引起肺水腫﹝pneumonedema﹞。

﹝六﹞心血管造影﹝cardioangiography﹞的異常所見:

 觀察心血管造影﹝cardioangiography﹞時,應注意各心腔、大血管和各瓣膜的形態、大小、位置和相互間的關係,包括心室流出道、心房與心室間隔等。注意有無狹窄、缺損和瓣口狹窄。對於大血管要觀察其根部、行程、管腔大小和分支情況。例如,主動脈瘤可見動脈梭形擴張,主動脈縮窄﹝coarctation_of_aorta﹞可見局限性狹窄。對冠狀動脈主要觀察有無血管狹窄與閉塞以及受累分支和狹窄的範圍與程度。

造影時還要分析心腔與大血管顯影的順序。因為心腔大血管結構異常時,可出現造影劑﹝contrast_media﹞充盈順序與時間上的異常:

 ①、不應顯影的解剖部位顯影,例如主動脈造影時,肺動脈﹝pulmonary_artery﹞顯影;

 ②、提早顯影,例如右心造影時,主動脈提早與肺動脈﹝pulmonary_artery﹞同期顯影;

 ③、重複顯影,例如某房、室或大血管顯影後再次顯影。這些表現代表兩側心房、心室間或主肺動脈﹝pulmonary_artery﹞間有溝通;

 ④、排空延遲,代表前進通道上有狹窄、梗阻,例如在肺動脈狹窄﹝pulmonary_stenosis﹞時,右心室排空延遲,表現為右心室顯影時間延長;

 ⑤、反向充盈,代表瓣膜關閉不全,例如左心室造影時,左心房逆行充盈,說明二尖瓣有關閉不全,不能阻止血液反流。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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