骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞:

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞在我國是較常見的原發性骨腫瘤﹝Bone_tumor﹞之一,此瘤生長活躍,對骨質侵蝕破壞性大,如得不到及時妥善的治療,可造成嚴重殘廢而導致截肢,少數病例尚可轉移而致命。

瘤組織迴圈豐富,質軟而脆性大,似肉芽組織,易出血,有纖維機化區及出血區。細胞組成為圓細胞及梭形細胞(即間質細胞),間有較大空隙,隙內有出血徵象,並有許多巨大型多核細胞(核數10~200個),骨皮質變薄,有時穿過皮質擴大至軟組織,切片檢查應包括腫瘤各部分。目前,多傾向於把間質細胞作為該腫瘤的主質細胞。

按良性和惡性程度分為三度:

一度:約有一半的巨細胞瘤屬於此類,為明顯良性,巨細胞很多,少有細胞分裂,注意需全部腫瘤都是一度才能判斷為一度腫瘤。

二度:惡性或良性不易區別,間質細胞較多,巨細胞較一度為少。

三度:為明顯惡性,發生較少,間質細胞多,細胞核大,形態如肉瘤,細胞分裂多。巨細胞較少而小,核數目亦少,一、二度可轉化為三度。

上述分類方法系Jaffe於數十年前提出沿用至。但不少作者對此分類方法提出質疑:

 1.有些一度骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞可以出現肺部轉移(即所謂「良性轉移」);

 2.二度的予後並不比一度差,相反,有些屬一度腫瘤表現得更為活躍,進展更快,復發後腫瘤增長迅速,而組織學表現仍為一度;二度腫瘤中纖維細胞成份增多,有人認為是一種自癒傾向的表現;

 3.至於原發的三度巨細胞瘤是否為一獨立的疾病尚屬疑問,或許即是纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤。

 一、二度巨細胞瘤的惡變當屬別論。

一、臨床表現及診斷:

鄰近關節的腫瘤,生長緩慢,局部可有腫脹,疼痛及壓痛,關節活動度常受限,瘤內出血或病理骨折往往伴有嚴重疼痛。

X光片表現:骨骺處有局限的囊性改變,一般呈溶骨性破壞,也可有「肥皂泡」樣改變,其擴展一般為軟骨所限。不破入關節,少有骨膜反應,腫瘤範圍清楚,初發時病變在骨骺內旁側,發展後可占骨端的全部,骨皮質膨脹變薄,有的可以穿破,進入軟組織。X光片可顯示其一般特點,但仍不足以確診。

 橈骨下端﹝radius_lower_end﹞巨細胞瘤

二、治療:

﹝一﹞、局部切除:如病變部分切除後對功能影響不大,最好完全切除,如腓骨上端、尺骨下端、橈骨﹝radius﹞上端、手骨、足骨等。

﹝二﹞、徹底刮除,50%氯化鋅燒灼加植骨術

對鄰近大關節的良性骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞,如採用單純刮除植骨法,復發率可高達40~70%,所以不少學者採取破壞性的大手術,如連同關節面一起作瘤段切除,然後以屍體骨關節或人工假體置換,此法合併症多,如骨不連接,關節僵直,假體鬆動、感染等,可造成嚴重病廢,甚至導致截肢。其實,所謂復發,乃手術刮除不徹底所致,為了減少復發,我們設計了如下方法:適當暴露腫瘤部位,直視下徹底刮除腫瘤組織,然後以50%氯化鋅周道地燒灼骨壁,以殺滅殘存瘤細胞,經用生理鹽水徹底沖洗乾淨後,再用自體鬆質骨植骨(必要時植部分同種異體骨)。實驗證明,50%氯化鋅有較強的穿透能力,可殺滅5毫米深處的瘤細胞,且對植骨癒合無不良影響,刮除後的骨殼仍有良好的血液供應,保證了植骨的癒合。另外,關節四周的正常軟組織附著不受任何影響,術後的關節功能得以保證。自1964年來,用此法處理130例骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞,復發率下降至10%,個別復發病例經用同法處理,仍得到治癒。

﹝三﹞、切除或截肢:如為惡性,範圍較大,有軟組織浸潤或術後復發,應根據具體情況考慮局部切除或截肢,有的切除腫瘤後失去關節作用,如股骨頸﹝neck_of_femur﹞,可考慮切除後應用人工關節或關節融合術。

﹝四﹞、放射治療:在手術不易達到,或切除後對功能影響過大者,如椎體骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞,可考慮放射治療,劑量要足夠。有一定療效,少數病人照射後可發生惡變。

經手術或放射治療的病人,要長期隨診,注意有無局部復發,惡性改變及肺部轉移。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

永康堂【YCT】~學習自測~

答案

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞

【E】

女,36歲。右股骨上端疼痛20天,查體:右股骨上端腫脹,壓痛,右髖關節﹝hip_joint﹞活動受限。X片:右股骨頸及轉子下溶骨性骨破壞。3年前患乳癌,施乳癌根治術。局部無復發。最可能的診斷是:※※A、骨肉瘤;※※B、軟骨肉瘤;※※C、纖維肉瘤;※※D、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※E、乳癌骨轉移。(《外科學》)

【E】

男,35歲,右膝關節﹝knee_joint﹞內側疼痛,腫脹半年,曾在外院攝X線片,見右脛骨上端內側有一5cm×4cm大小透光區,中間有肥皂泡沫陰影,骨端膨大。近1個月來腫脹明顯加重,夜間疼痛難忍,右膝關節﹝knee_joint﹞活動受限。入院後X線攝片示脛骨上端病變擴大,肥皂泡沫陰影消失,呈雲霧狀陰影,病變侵入軟組織。該患者最可能的診斷是:※※A、骨肉瘤;※※B、骨軟骨瘤惡變;※※C、骨囊腫;※※D、骨纖維肉瘤;※※E、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞惡變。(《外科學》)

【D】

女性,25歲,左膝外上方逐漸隆起包塊伴酸痛半年,X線平片提示左股骨下端外側有一病灶,邊緣膨脹,中央有肥皂泡樣改變,無明顯的骨膜反應。其診斷考慮為:※※A、骨纖維異樣增殖症;※※B、骨髓瘤;※※C、骨肉瘤;※※D、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※E、骨囊腫。(《外科學》)

【D】

16歲女孩,左小腿上段腫脹疼痛半年,近1個月來腫脹明顯,夜間痛明顯。查體:左脛骨上端腫脹嚴重,壓痛明顯,淺靜脈怒張,捫及一6cm×7cm硬性腫塊,固定,邊界不清。X線片示左脛骨上段呈蟲蝕狀溶骨性破壞,骨膜反應明顯,可見C odman三角。最可能的診斷是:※※A、左脛骨慢性骨髓炎;※※B、左脛骨軟骨肉瘤;※※C、左脛骨骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞惡變;※※D、左脛骨骨肉瘤;※※E、左脛骨骨軟骨瘤惡變。(《外科學》)

【C】

學生,19歲,右股骨下端疼痛3月,夜間尤甚。查體:右股骨下端偏內側限局性隆起,皮溫略高,皮膚淺靜脈怒張,明顯壓痛,膝關節﹝knee_joint﹞運動受限。X片,股骨下端溶骨性骨破壞,可見C odman三角。診斷為:※※A、軟骨肉瘤;※※B、纖維肉瘤;※※C、骨肉瘤;※※D、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※E、尤文肉瘤。(《外科學》)

【B】

16歲男患,洗浴時無意中觸及右大腿下端內側硬性突起,無疼痛,膝關節﹝knee_joint﹞運動良。最可能的診斷是:※※A、軟骨瘤;※※B、骨軟骨瘤;※※C、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※D、骨囊腫;※※E、骨化性肌炎。(《外科學》)

【A】

病人已確診為骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞,局部皮膚表淺靜脈怒張,腫脹與壓痛均顯著,觸診有乒乓球樣感覺。X片:骨皮質已破壞,斷裂。病理報告:骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞Ⅲ級。治療應選擇:※※A、截肢術;※※B、刮除植骨術;※※C、刮除骨水泥充填術;※※D、刮除滅活植骨術;※※E、刮除滅活骨水泥充填術。(《外科學》)

【B】

40歲男性,股骨下端疼痛,膝關節﹝knee_joint﹞活動輕微受限。查體:股骨下端偏外側局限性隆起,壓痛,皮溫略高。X片:股骨外側髁可見偏心性生長的骨吸收病灶,皮質向外膨隆,變薄,無骨膜反應。診斷為:※※A、骨纖維異樣增殖症;※※B、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※C、嗜酸性肉芽腫;※※D、內生軟骨瘤;※※E、骨囊腫。(《外科學》)

【B】

35歲男性,右手中指近節指骨腫脹,疼痛。查體:右手中指近節指骨膨隆,皮膚顏色正常,輕微壓痛,關節運動不受限。可能性最大的診斷是:※※A、骨囊腫;※※B、內生軟骨瘤;※※C、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞;※※D、骨軟骨瘤;※※E、骨結核。(《外科學》)

【C】

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumour﹞治療方案的確定,決定於:※※A、X線表現;※※B、臨床表現;※※C、G、T、M分級;※※D、病理檢查;※※E、放療後有否惡變。(《外科學》)

 

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