型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心臟叩診﹝percussion﹞：

叩診﹝percussion﹞的目的在於確定心臟及大血管的大小、形狀及其在胸髒內的位置。心臟及大血管為不含氣器官，叩診﹝percussion﹞時呈絕對濁音（實音），而心臟被肺複蓋部分則叩診﹝percussion﹞呈相對濁音。因相對濁音反映心臟的實際大小和形狀，所以叩診﹝percussion﹞相對濁音界較絕對濁音界有較重要的臨床意義。

（一）叩診方法﹝percussion﹞：

叩診﹝percussion﹞時，病人應採取仰臥或坐位，姿勢﹝Posture﹞要端正，以避免因體位﹝position﹞而影響心臟叩診﹝percussion﹞的準確性。一般常用指指叩診法﹝percussion﹞，將左手中指橫置於肋間，也可與肋間垂直。叩診﹝percussion﹞應依一定順序進行。心左界的：一般可自下而上，自外而內。先觸及心尖搏動﹝PMI﹞，在心尖搏動﹝PMI﹞外2～3cm處，由外向內沿肋間進行叩診﹝percussion﹞。心尖搏動﹝PMI﹞不清楚者，可從左腋前線第五肋間處開始叩診﹝percussion﹞，依次按肋間上移，叩診﹝percussion﹞每一肋間的清音變濁音並作記號，直至第二肋間。連接各肋間的記號，即為心濁音界的左界。然後左側可自上而下，或自下而上從肝濁音界的上一肋間開始自外而內，依次按肋間上移至第二肋間，叩出每個肋間由清音變濁音處，並做上記號，連接各肋間的記號，即為心濁音界的右界。再用硬尺平放於胸骨﹝sternum﹞上（不能用軟尺斜放或隨胸壁的曲度而屈轉測量），測出各肋間的濁音界距前正中線的距離，並記錄之。

叩診﹝percussion﹞心臟濁音界時板指的位置

（二）正常心濁音界（相對濁音界）：

正常人心濁音界隨年齡、體型而異。一般左心界在第二肋間幾乎與胸骨左缘﹝LLSB﹞相合，距前正中線約23；第二肋間距前正中線約3.5～4.5cm，此處相當於心腰部，如超出此範圍則表示心腰部擴大；第四肋間距前正中線約5～6cm；第五肋間距前正中線約7～9cm，正常不超過鎖骨﹝clavicle﹞中線（正常成人前正中線至左鎖骨﹝clavicle﹞中線的距離為8～10cm）。心右濁音界相當於胸骨﹝sternum﹞右緣、正常人心臟左、右相對濁音界至前正中線的平均距離。

表功－1～2＿正常心臟相對濁音界

（記錄時應注明鎖骨﹝clavicle﹞中線距前正中線的cm數）

心界的組成部分

心左界起自至第二肋間處相當於肺動脈﹝pulmonary_artery﹞段；向左下延伸至第三肋間處，相當於左心房﹝left_atrium﹞的心耳部；再向下一肋間則為左心室﹝left_ventricle﹞。心右界起自右第一肋間相當於上腔靜脈﹝Superior_vena_cava﹞；向下一肋間延伸除心尖﹝Apex_cordis﹞部分為左心室﹝left_ventricle﹞外，餘均為右心室﹝right_ventricle﹞組成，心上界相當於第三肋間下緣的水準。第一、二肋間水準的胸骨﹝sternum﹞部分濁音區稱為心底部濁音區，相當於大血管投射在胸壁上的範圍。主動脈結與左心室﹝left_ventricle﹞緣之間的輕度凹陷部分稱為心腰部。

（三）心濁音界的改變及其意義

心濁音界的大小、形態、位置可受多種因素的影響而改變。除由於心臟各房室肥厚或擴大而出現不同部位的心濁音界增大外，附近臟器、組織如肺臟、縱膈、胸腔等病變也可引起心濁音界的改變。

01、心濁音界增大

　（01）、心濁音界向左下增大：左心室﹝left_ventricle﹞增大時，心左濁音界常向左下增大，使心濁音界呈靴形，稱為主動脈型，可見於主動脈瓣狹窄﹝Dilation_of_aortic_valular_stenosis﹞或關閉不全，高血壓病等。

主動脈瓣關閉不全﹝aortic_insufficiency﹞心臟濁音界示意圖

（注意，心腰部不膨出，外形如靴形）

　（02）、心濁音界向左增大：右心室﹝right_ventricle﹞增大時，除心右濁音界可增大外，由於心臟沿長軸作順鐘向轉動，故左側心濁音界增大更為顯著。

　（03）、心腰部濁音界向左增大：左心房﹝left_atrium﹞顯著擴大時，胸骨﹝sternum﹞左縫第三肋間心濁音界增大，可見於較重的二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞。本病除在左心房﹝left_atrium﹞擴大外常伴有肺動脈﹝pulmonary_artery﹞擴張及右心室﹝right_ventricle﹞肥厚，心濁音界外形呈梨形，稱二尖瓣型（圖8－1－6）。

　（04）、心底部濁音界增大：主動脈擴張、主動脈瘤、縱膈腫瘤﹝diaphragmatic_tumor﹞及心包大量積液時，心底部濁音區增寬。

　（05）、雙側心濁音界增大：常見於全心衰竭、心肌炎﹝myocarditis﹞、心肌病及心包積液﹝hydropericardium﹞等。心包積液﹝hydropericardium﹞時，相對濁音界與絕對濁音界等同；心濁音界並隨體位﹝position﹞改變而變化。坐位時，心濁音區呈三角燒瓶形；仰臥時，心底濁音區明顯增寬。

二尖瓣狹窄﹝congenital_mitral_stenosis﹞的心臟濁音界（注意心腰部膨出，外形如梨形）

心包積液﹝hydropericardium﹞的心臟濁音界（注意外形如三角燒瓷）

02、心濁音界縮小或消失

心包積氣、左側氣胸﹝pneumothorax﹞、肺氣腫﹝pulmonary_emphysema﹞等可使心濁音界顯著縮小或消失。

03、心濁音界位置的改變

心臟位置移位可影響心濁音界變化，原因與心尖搏動﹝PMI﹞移位的原因基本相同。

心濁音界向病側移位：如肺不張﹝atelectasis﹞、肺組織纖維化及胸膜﹝Pleura﹞粘連增厚等。

心濁音界向健側移位：如一側胸腔積液﹝pleural_effusion﹞、氣胸﹝pneumothorax﹞。

心濁音界向左上移位：當腹內壓力升高時，因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方，如腹水、腹內巨大腫瘤、妊娠等。

【Ｃ】

患者，女性，34歲。童年時有關節疼痛史，近1年來時常感到心悸易倦。查體：心臟叩診﹝percussion﹞呈梨形心，心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音。其診斷是：

　　Ａ、病毒性心肌炎﹝VMC﹞；

　　Ｂ、風濕性心肌炎；

　　Ｃ、風心病二尖瓣狹窄﹝Rheumatic_mitral_stenosis﹞；

　　Ｄ、風心病二尖瓣關閉不全；

　　Ｅ、房間隔缺損。

【Ｅ】

風心病二尖瓣狹窄﹝Rheumatic_mitral_stenosis﹞最具特徵的檢查為：

　　Ａ、X光攝像檢查；

　　Ｂ、心電圖檢查；

　　Ｃ、皮下結節檢查；

　　Ｄ、心臟叩診檢查；

　　Ｅ、以上都不是。(中醫-資格考)