前列腺增生症
前列腺增生症是一種老年男性的常見病，發病年齡大都在50歲以後，隨著年齡增長其發病率也不斷升高。其病理改變主要為前列腺組織及上皮增生，故稱前列腺增生症。隨著人民生活水準及衛生條件不斷提高，我國人民的平均壽命已達70歲，前列腺增生症已成為泌尿外科的常見病，由於它在泌尿系所造成的梗阻，影響排尿，直接威脅腎功能，對患者的生活與健康帶來嚴重的危害，故本病在老年醫學中是重要課題之一。
一、發病率
前列腺增生症發生於老年男性，一般多在50歲以後發病，且隨著年齡的增長而發病逐漸增多，根據國內統計資料，50歲以上的老年人約有36～38%有前列腺增生。前列腺增生症約占泌尿外科住院病人的8～11%，發病率僅次於尿路結石，占第二位。50歲以前發病者，國人罕見，但在白色人種與黑色人種中發病年齡較早，即40歲以後即可發病。
二、病因與病理
前列腺增生與體內雄激素及雌激素的平衡失調關係密切。睾丸酮是男性主要雄激素，在5α還原酶的作用下，變為雙氫睾丸酮。5α雙氫睾丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素。它在前列腺細胞內與受體結合成複合物，並被轉送到細胞核中，與染色質相互作用而產生對細胞的分化和生長作用。近處來大量研究結果表明，雌激素對前列腺增生亦有一定影響。在肝血及前列腺組織內，雄激素可轉變為雌激素。雌激素一方面通過抑制垂體黃體生成激素的釋放而降低雄激素的產生量，另一方面雌二醇可增加組織對雙氫量睾丸酮的吸收與轉化。雌激素還能增加雄激素與受體的結合。近幾年來，有人提出前列腺增生與膽固醇有關，有待進一步探討。
前列腺由腺體和平滑肌組成。腺體分為兩組，外組稱前列腺組，構成腺主體，內組稱尿道腺組，分佈於尿道粘膜和粘膜下層。前列腺增生的最初部位多認為在尿道腺組形成結節，其中既有纖維組織和平滑肌組織，也有腺組織，三者所占的比例各有不同。增生結節的不斷生長，使其周圍真正的前列腺組織受到劑壓，並被推向週邊而形成所謂外科性包膜。此包膜與增生的前列腺組織之間有明顯的界限，給手術摘除增生的前列腺提供了有利的條件。
前列腺增生常發生在兩側葉及中葉，前葉很少發生，從不發生于後葉。增生部分特別是中葉和兩側可突入膀胱內，使膀胱出口抬高超過膀胱底部水準，這種活瓣作用可引起膀胱排尿障礙。前列腺及膀胱頸部有豐富的α腎上腺素能受體。前列腺增生後主要引起尿道的機械性梗阻，但α腎上腺素能受體興奮時，加重了尿路梗阻的症狀。前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取決於增生的前列腺對尿道壓迫的程度。梗阻早期膀胱有代償功能，並不出現殘餘尿。晚期由於膀胱代償功能衰竭，膀胱殘餘尿越來越多，使膀胱內壓增高引起輸尿管擴張和腎積水，使腎功能受損，嚴重者可出現慢性腎功能衰竭。
三、診斷
（一）臨床表現：前列腺增生症的症狀是隨著病理改變而逐漸出現。早期因膀胱代償而症狀不明顯，因而患者常不能準確地回憶起病程的長短，隨著病情加重而出現各種症狀。
1．尿頻、尿急：早期最常見的症狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數增多。引起尿頻的原因早期是由於膀胱頸部充血導致膀胱逼尿肌反射亢進，後期是由於增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內殘餘尿增多而膀胱的有效容量減少所致。
2．進行性排尿困難：主要表現為起尿緩慢、排尿費力，射尿無力，尿線細小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。
3．尿失禁：晚期前列腺增生症常致膀胱代償功能衰竭而擴大，膀胱殘餘尿量不斷增加。當膀胱內積存大量殘餘尿時，由於膀胱過度膨脹，膀胱內壓力增高至超過尿道阻力後尿液可隨時自行溢出，稱充盈性尿失禁、夜間熟睡時，盆底肌肉鬆弛，更易使尿液自行流出而發生遺尿。
4．急性尿瀦留：在排尿困難的基礎上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時，即可發生急性尿瀦留。患者膀胱極度膨脹，疼痛，尿意頻繁，輾轉不安、難以入眠。
5．血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴張充血，破裂後可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發生時，應與膀胱內炎症、結石及腫瘤等鑒別。
6．腎功能不全症狀：晚期由於長期尿路梗阻而導致兩腎功能減退而出現氮質血症，表現為食欲不振、噁心、嘔吐及貧血等。
7．其他症狀：由於長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔，脫肛及疝等。
（二）直腸指診：直腸指診是診斷前列腺增生症的重要步聚，可摸到前列腺腫大，表面光滑及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生症分為三度：第一度增生為腺體增大、中央溝變淺，第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出，第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。直腸指診前列腺不大時，不能否定其增生的存在。因前列腺中葉增生或增大的腺體大部突入膀胱時，指診不一定能觸及增大的腺體，需用其他方法檢查方能確診。
（三）膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，並可瞭解膀胱內有無其他病變，如腫瘤、結石、憩室等，從而決定手術治療的方式。因為前列腺增生導致後尿道梗阻，膀胱鏡有時不易插入，故操作時必須謹慎，務求輕巧，切勿粗暴，盡可能將鏡鞘後壓使鏡鞘前端前移，以免損傷前列腺引起出血或假道，給患者帶來不必要的痛苦。
（四）殘餘尿的側定：膀胱殘餘尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴重程度，因而這是重要的診斷步驟之一，也是決定手術治療的因素之一。測定方法有：
①B型超聲測定法：此法簡便、易行，無損傷，但不夠精確；
②排尿後導尿法：排尿後立即導尿而導出的全部尿液的即為殘餘尿量，正常人殘尿應為0～10ml，此法較準確可靠，但有逆行感染機會；
③膀胱造影法：靜脈尿路造影時，於排尿後拍膀胱區立位片，觀察膀胱內含有的造影劑多少即為殘餘尿。此法精確度更差。
（五）膀胱造影：對不能進行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結石，腫瘤、憩室及輸尿管返流等。
（六）B型超聲檢查：可測定前列腺的大小、包括橫徑、前後徑與上下徑，正常的前列腺的橫徑為4釐米，前後徑約2釐米左右，形態呈橢園形，左右對稱。前列腺增生時前列腺明顯增大，前後徑增大較橫徑更顯著。
（七）尿流動力學檢查：前列腺增生而引起下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱內壓增高＞9.3Kpa（70mmHg）。
（八）放射性同位素腎圖：可瞭解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。
（九）其他檢查：有腎功能檢查及尿培養等。如需手術，則應作心、肺、肝功能檢查。
四、治療
前列腺增生如無尿路梗阻症狀及膀胱，腎功能障礙者無需治療，如已影響排尿及正常生活時，應予治療。
（一）急性尿瀦留的處理：急性尿瀦留時，患者尿意窘迫，非常痛苦，須予緊急處理。處理方法為：
①應用α腎上腺素受體阻滯，如酚妥拉明、苯苄胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱頸鬆弛，有利於尿液排出。
②放置留置導尿管以引流尿液。如導尿管不能放入時，可用鋼絲作管芯將導尿管放入，如仍不能放入時，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術。
（二）非手術治療：對尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術者適於非手術治療。
1．激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿症狀，但停藥後可復發。用法為去氫已烯雌酚5毫克，肌注，每日一次，連續30天左右，多數病例有較好的療效。亦可用已烯雌酚4毫克，肌注、每日一次、苯甲雌二醇1～2毫克，肌注、每日一次，或黃體酮20毫克，肌注、每日二次。
2．α腎上腺素能受體阻滯劑治療：前列腺被膜內及膀胱頸部均有大量α腎上腺素能受體。這種受體興奮可導致膀胱頸收縮，加重尿路梗阻的症狀。因此，臨床應用α腎上腺素能受體阻滯劑治療早期前列腺增生症，療效滿意，常用的有竹林胺，四喃唑嗪、呱唑嗪，苯苄胺等。
3．注射療法：將藥物直接注入前列腺，使前列腺組織發生無菌性壞死、液化吸收而使前列腺縮小。所用藥物有右炭酸9毫升、冰醋酸，9毫升，甘油18ml加注射用水450毫升，分裝成每安3毫升、消毒備用。亦有用治血化瘀的中藥配製。此法效果不穩定，復發率高，且易引起會陰痛，故不易推廣。
（三）手術治療：包括根治的前列腺摘除術及保守性手術，雙側睾丸切除或剜除術。
1．前列腺摘除術：前列腺摘除術是治療前列腺增生症的根治方法，適於尿路梗阻明顯，一般情況較好，心肺肝腎功能無嚴重障礙的患者。由於本病均發生于老年患者，故術前準備極為重要，如心肺肝腎功能的檢查與治療，殘餘尿的引流及控制尿路感染等。前列腺摘除術的手術經路有經尿道，經恥骨上（圖6-36），經恥骨後及經會陰四種，以前兩種較常用，恥骨上經膀胱前列腺摘除術易為一般外科醫師所掌握，暴露好，增生組織可完全摘除，並可同時處理膀胱內其他病變，如結石，腫瘤等。但此法損傷性大，前列腺出血不易完全控制，恢復期較長。近年來隨著器械和技術的進步，採用經尿道前列腺摘除術愈益廣泛。此法具有痛苦小、損傷少及恢復快等優點，但技術難度大，不易掌握，前列腺摘除不易徹底，且有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等併發症。
2．兩側睾丸切除或剜除術：適用于年高體弱，心肺肝腎功能有嚴重障礙，難以耐受前列腺摘除術，且非手術治療無效者。此法簡使易行，不需特殊設備，危險性小，且有一定的療效。
（四）冷凍治療：冷凍可使前列腺組織迅速降溫至零下160°～190°之間，從而使前列腺細胞蛋白變性壞死，加之冷凍可引起小血管痙攣，導致血栓形成，組織缺血而壞死脫落。此法需特殊器械和冷凍劑。最常用的冷凍劑是液氮，器械有保存液氮的真空絕緣容器及輸送液氮至尿道的絕緣管道及尿道探杆。國內報導此法有效率達94%。但冷凍的深度與廣度不易掌握，且有出血、尿失禁及直腸瘺等前發症。
（五）微波和射頻治療：微波和射頻的生物熱效應對組織起熱凝固作用。增生的前列腺經微波和射頻波作用後發生凝固壞死而脫落，達到治療目的。此法需特珠的治療機及其他特殊設備。國內報導，治療後尿流率改善占76.5%,殘餘尿消失占66%。
（六）鐳射治療：鐳射對軟組織具有凝固、碳化和氣化作用，NdYAG鐳射能經光導纖維和通過水與空氣等特點，使其有可能在內窺鏡直視下將增生的前列腺組織氣化而達到治療目的。此法需有Nd-YAG雷射器，鐳射前列腺治療鏡等特殊器械，適用于年高體弱，心肺肝腎功能較差，不能耐受前列腺摘除術者，具有操作簡便、痛苦小、損傷少，恢復快避免膀胱造瘺等優點，但增生的前列腺消除不徹底，復發率高。
（七）金屬耐壓氣囊擴張術：應用金屬耐壓氣囊前列腺擴張器，在X光電視臨視下擴張治療前列腺增生症有一定的近期療效。
（八）鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架的應用：應用鎳鈦形狀記憶合金螺旋管支架是利用其形變後形狀記憶恢復產生的回復力，對前列腺部尿道產生一種持續、柔和的擴張支撐作用，使患者排尿通暢，具有操作簡便，痛苦小，損傷少，費用低恢復快及避免膀胱造瘺等優點。
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