型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　心臟觸診﹝palpation﹞：

心臟觸診﹝palpation﹞檢查，除可證實望診﹝Inspection﹞的結果外，還可發現望診﹝Inspection﹞未發現的體徵。檢查時，病人最好採取平臥位，以免因體位﹝position﹞影響心尖搏動﹝PMI﹞的位置。醫生通常以全手掌、手掌尺側或指尖觸診﹝palpation﹞。心臟觸診﹝palpation﹞的部位，除心尖﹝Apex_cordis﹞部外，應依次檢查心前區、胸骨﹝sternum﹞兩旁及上腹部。當觸及任何搏動時，均應注意搏動的位置、範圍、強度及時間等。

（一）心前區搏動：

觸診﹝palpation﹞檢查心尖搏動﹝PMI﹞可進一步準確地證實望診﹝Inspection﹞所發現的心尖搏動﹝PMI﹞及其它搏動情況。心尖搏動﹝PMI﹞衝擊手脂的時間標誌著心室收縮期的開始，因此臨床上常用以確定心動周圍的收縮期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及細震顫﹝tremor﹞出現于心動周圍的時期。

01、心尖﹝Apex_cordis﹞部治舉性衝動

心尖﹝Apex_cordis﹞部抬舉性衝動乃是一種徐緩、強有力的局限性心尖搏動﹝PMI﹞，將手指尖端稍用力地按在心尖﹝Apex_cordis﹞處，心臟收縮時，即將手指端抬起片刻，此被認為是左心室﹝left_ventricle﹞肥厚的一個特徵性體徵。左室肥厚無增大者，抬舉性衝動見於鎖骨﹝clavicle﹞中線內，伴有左室擴大者，則向左下移位，可見於特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關閉不全﹝aortic_insufficiency﹞。

02、心前區抬舉性衝動（胸骨左缘﹝LLSB﹞抬舉性衝動）

此乃在胸骨體﹝body_of_sternum﹞下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處，當心臟收縮時出現一個強有力而較持久的搏動，主要由於肥厚的右心室﹝right_ventricle﹞壁由前向右移動，搏動衝擊胸壁所致。

【檢查方法】：醫生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區域，心臟收縮時使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室﹝right_ventricle﹞肥厚的可靠體徵，可見于房間隔缺損。

抬舉性衝動應與高動力狀態的衝動相鑒別。高動力狀態的衝動振幅雖大，但持續時間較短，抬舉力不大，與抬舉性衝動不同。可見于左向右分流的先天性心臟病﹝Congenital_Heart_Disease，CHD﹞右心室﹝right_ventricle﹞容量負荷過度、高度貧血﹝anemia﹞、甲狀腺機能亢進﹝Hyperthyroidism﹞等。

03、震盪（shock）：

震盪是用手指觸知的一種短促的拍擊感。

　舒張期震盪位於胸骨左缘﹝LLSB﹞第二肋間者，提示主動脈區第二心音﹝Accentuated_Aortic_S_2﹞亢進，位於胸骨左缘﹝LLSB﹞第二肋間者，則提示肺動脈瓣區﹝pu1monary_valve_area﹞第二心音亢進；

　心尖﹝Apex_cordis﹞部收縮期震盪提示第一心音亢進；

　心尖﹝Apex_cordis﹞部或其內側舒張期震盪提示舒張期奔馬律﹝gallop_rhythm﹞、第三心音亢進或二尖瓣開放拍擊音。

（二）細震顫﹝tremor﹞（震顫﹝thrill﹞）

也稱貓喘。是由於觸知的一種微細的顫動感，為器質性心血管疾病的特徵性體徵之一。發生原因：當血液流經一個口徑狹窄的部位（瓣膜口或缺損口），至較寬廣的部位時發生渦流，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動而傳至胸壁所致。細震顫﹝tremor﹞的強弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關，一般血流速度越快，瓣膜狹窄程度越重，壓力差越大，則細震顫﹝tremor﹞越強。當狹窄極其嚴重，血流通過極少時，細震顫﹝tremor﹞可消失。另外，胸壁越薄，則累震顫﹝tremor﹞越易觸及。

觸診﹝palpation﹞所發現的細震顫﹝tremor﹞，相當於聽診﹝auscultation﹞所發現的雜音。臨床上，能觸及細震顫﹝tremor﹞者則往往可聽到雜音，如聽不見雜音則應懷疑是否觸及細震顫﹝tremor﹞，但有雜音存在不一定都能觸及細震顫﹝tremor﹞，因聽覺對頻率較高的聲波較敏感、而觸覺則對頻率較低者為敏感。如發生聲波頻率較高，超過觸診﹝palpation﹞可能觸及的上限時，則可能聽到雜音而不能觸及細震顫﹝tremor﹞。

按細震顫﹝tremor﹞出現的時期，可分為收縮期，舒張期及連續性三種。其出現部位和臨床意義見表8－1－1。

表8－1－1＿心臟各種震顫﹝tremor﹞的臨床意義

（三）心包磨擦感：

正常心包腔內有少量液體以潤滑心包的臟、壁層。當心包發生炎症時，由於纖維素的沉著，使臟、壁層心包膜均變粗糙，隨著心臟的搏動而互相磨擦發生震顫﹝tremor﹞，可在心前區觸知即為心包磨擦感。在胸骨左缘﹝LLSB﹞第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟複蓋而接近胸壁之故。坐位時或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內有較多的滲出時，則磨擦感可消失。