型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

特發性肺動脈高壓

世界衛生組織將原發性肺動脈高壓（primary pulmonary hypertension， PPH）改稱為特發性肺動脈高壓（idiopathic pulmoriary hypertension， IPH），是一種不明原因的肺動脈高壓。在病理上主要表現為「致叢性肺動脈（plexogenic pulmonary arteriopathy）」，即由動脈中層肥厚、向心或偏心性內膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構成的疾病。

【流行病學】：

美國和歐洲普通人群中發病率約為（2-3）/100萬，大約每年有300-1000名患者。非選擇性屍檢中檢出率為0.08‰-1.3‰。目前我國尚無發病率的確切統計資料。IPH可發生於任何年齡，多見於育齡婦女，平均患病年齡為36歲。

【病因與發病機制】：

特發性肺動脈高壓迄今病因不明，目前認為其發病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關。

（一）遺傳因素

家族性IPH至少占所有IPH的6%，家系研究表明其遺傳類型為常染色體顯性遺傳。

（二）免疫因素

免疫調節作用可能參與IPH的病理過程。有29％的IPH患者抗核抗體水準明顯升高，但卻缺乏結締組織病的特異性抗體。

（三）肺血管內皮功能障礙

肺血管收縮和舒張由肺血管內皮分泌的收縮和舒張因數共同調控，前者主要為血栓素A2（TXA2）和內皮素-1（ ET-1），後者主要是前列環素和一氧化氮（NO）。由於上述因數表達的不平衡，導致肺血管處於收縮狀態，從而引起肺動脈高壓。

（四）血管壁平滑肌細胞鉀離子通道缺陷

IPH患者存在電壓依賴性鉀離子（K+）通道（Kv）功能缺陷，K+外流減少，細胞膜處於除極狀態，使Ca2+進入細胞內，從而使血管處於收縮狀態。

【臨床表現】：

（一）症狀

IPH早期通常無症狀，僅在劇烈活動時感到不適；隨著肺動脈壓力的升高，可逐漸出現全身症狀。

1．呼吸困難 大多數IPH患者以活動後呼吸困難為首發症狀，與心排出量減少、肺通氣/血流比例失調等因素有關。

2．胸痛 由於右心後負荷增加、耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等引起心肌缺血所致，常於活動或情緒激動時發生。

3．頭暈或暈厥由於心排出量減少，腦組織供血突然減少所致。常在活動時出現，有時休息時也可以發生。

4. 咯血 咯血量通常較少，有時也可因大咯血而死亡。

其他症狀還包括疲乏、無力，10％的患者出現雷諾現象，增粗的肺動脈壓迫喉返神經引起聲音嘶啞（Ortner綜合徵）。

（二）體徵

IPH的體徵均與肺動脈高壓和右心室負荷增加有關（請參考有關章節）。

【實驗室和其他檢查】：

對患者進行實驗室檢查的目的，是為了排除肺動脈高壓的繼發性因素並判斷疾病的嚴重程度。

1．血液檢查：包括肝功能試驗和HIV抗體檢測及血清學檢查，以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結締組織病。

2．心電圖：心電圖不能直接反映肺動脈壓升高，只能提示右心室增大或肥厚。

3．胸部X光檢查：提示肺動脈高壓的X光徵象見本章第三節。

4．超聲心動圖和多普勒超聲檢查：可反映肺動脈高壓及其相關的表現。

5．肺功能測定：可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低，部分重症患者可出現殘氣量增加及最大通氣量降低。

6．血氣分析：幾乎所有的患者均存在呼吸性堿中毒。早期血氧分壓可以正常，隨著病程延長多數患者有輕、中度低氧血症，系由通氣/血流比例失衡所致，重度低氧血症可能與心排出量下降、合併肺動脈血栓或卵圓孔開放有關。

7．放射性核素肺通氣/灌注掃描：是排除慢性栓塞性肺動脈高壓的重要手段。IPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。

8．右心導管術：右心導管術是能夠準確測定肺血管血流動力學狀態的唯一方法。IPH的血流動力學診斷標準為靜息PAPm>20mmHg，或運動PAPm>30mmHg， PAWP正常（靜息時為12-15mmHg）。

9．肺活檢：對擬診為IPH的患者，肺活檢有相當大的益處，但對心功能差的患者應避免肺活檢術。

【診斷與鑒別診斷】：

IPH必須在除外各種引起肺動脈高壓的病因後方可做出診斷，凡能引起肺動脈高壓的疾病均應與IPH進行鑒別。

【治療】：

因特發性肺動脈高壓的病因不明，治療主要針對血管收縮、內膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進行，旨在恢復肺血管的張力、阻力和壓力，改善心功能，增加心排出量，提高生活品質。

（一）藥物治療

1．血管舒張藥

（ 1）鈣拮抗藥：鈣拮抗藥僅對大約20％的IPH患者有效，使用劑量通常較大，如硝苯地平150mg/d，應用時要特別注意藥物的不良反應。急性血管擴張藥物試驗結果陽性是應用鈣離子拮抗劑治療的指徵。

（2）前列環素：不僅能擴張血管降低肺動脈壓，長期應用尚可逆轉肺血管改建。但常用的前列環素如依前列醇（epoprostenol）半衰期很短，須持續靜脈滴注。現在已有半衰期長能皮下注射的曲前列尼爾（treProstinil），口服的貝前列素（beraprost），口服和吸入的伊洛前列素（i10prost）。

（3）一氧化氮（NO）:NO吸入是一種僅選擇性地擴張肺動脈而不作用於體循環的治療方法。但是由於NO的作用時間短，加上外源性NO的毒性問題，從而限制了其在臨床上的使用。

（4）內皮素受體拮抗劑：多項臨床試驗結果都證實了該藥可改善肺動脈高壓患者的臨床症狀和血流動力學指標，提高運動耐量，改善生活品質和存活率，常用非選擇性內皮素受體拮抗劑波生坦（bosenten ）62.5-125mg，每天兩次。

2．抗凝治療：抗凝治療並不能改善患者的症狀，但在某些方面可延緩疾病的進程，從而改善患者的預後。華法林作為首選的抗凝藥。

3．其他治療當出現右心衰竭、肝淤血及腹水時，可用強心、利尿藥治療。使用地高辛，對抗鈣拮抗劑引起心肌收縮力降低的不良反應。

（二）肺或心肺移植

疾病晚期可以行肺或心肺移植治療。