骨關節化膿性感染:

﹝一﹞化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞:化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞常由於金黃色葡萄球菌﹝Staphylococcus﹞進入骨髓所致。

 細菌可經:

 ①、血行感染;

 ②、附近軟組織﹝soft_tissues﹞或關節直接延伸;

 ③、開放性骨折﹝open_fracture﹞或火器傷進入。其中以血行感染最多,好發于兒童和少年,男性較多。長骨﹝long_bone﹞中以脛骨、股骨﹝femur﹞、肱骨﹝humerus﹞和橈骨多見。

臨床表現﹝clinical_manifestation﹞主要是:

 ①、發病急、高熱﹝high_fever﹞和明顯中毒症狀;

 ②、患肢活動障礙和深部疼痛﹝pain﹞;

 ③、局部紅腫和壓痛。

血行感染時,細菌栓子經滋養動脈進入骨髓,廣泛地侵犯骨髓和骨皮質﹝cortical_bone﹞,常較多停留於近骺軟骨幹﹝diaphysis﹞骺端的骨鬆質部分,形成局部膿腫。因為在生長期,此區血運豐富,末梢血管呈彎曲走行,終支吻合呈網狀血管竇,血流緩慢,細菌易於在此處停留。膿腫雖可局限化而成為慢性骨膿腫,但病灶常是蔓延發展,侵犯較廣泛區域,甚至涉及整個骨幹﹝diaphysis﹞。蔓延可向:

 ①、髓腔方向直接延伸;

 ②、也可由病灶向外擴展,突破幹骺端﹝metaphysis﹞的骨皮質﹝cortical_bone﹞,在骨膜下形成膿腫,再經哈氏管進入骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞。骺軟骨對化膿性感染有一定的阻力,故在兒童,除少數病例外,感染一般不能穿過骺軟骨而侵入關節。但在成年,由於已無骺軟骨,所以感染可侵入關節而引起化膿性關節炎﹝Pyogenic_arthritis﹞。若干骺端位於關節囊內,則感染可以侵入關節。例如股骨﹝femur﹞上端骨髓炎就常累及髖關節。有時骨膜下膿腫,也可延伸入關節。根據病情發展,骨髓炎可分為急性和慢性。

01、急性化膿性骨髓炎﹝acute_pyogenic_osteomyelitis﹞:

 在發病後2周內,雖然臨床表現﹝clinical_manifestation﹞明顯,但骨骼可無明顯變化。如周圍軟組織﹝soft_tissues﹞顯影良好,則可見一些軟組織﹝soft_tissues﹞改變:

 ①、肌肉間隙模糊或消失;

 ②、皮下組織與肌肉間的分界變模糊;

 ③、皮下脂肪層內骨出現緻密的條紋影,靠近肌肉部分呈縱行排列,靠外側者則呈網狀。變化較為廣泛,系軟組織﹝soft_tissues﹞充血、水腫﹝edema﹞所致,雖無特徵,但結合病史對早期診斷有一定意義。

發病2周後可見骨骼的改變。開始在幹骺端﹝metaphysis﹞骨鬆質中出現局限性骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞,繼而形成多數分散不規則的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區,骨小樑﹝trabeculae﹞模糊、消失,破壞區邊緣模糊。以後骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞向骨幹﹝diaphysis﹞延伸,範圍擴大,可達骨幹﹝diaphysis﹞2/3或全骨幹﹝diaphysis﹞。小的破壞區融合而成為大的破壞區。骨皮質﹝cortical_bone﹞也遭受破壞。有時可引起病理性骨折。

由於骨膜下膿腫的剌激,骨皮質﹝cortical_bone﹞周圍出現骨膜增生,表現為一層密度不高的新生骨與骨幹﹝diaphysis﹞平行,病程越長,則新生骨越明顯。新生骨廣泛則形成包殼。骨膜增生一般同骨的病變範圍一致。

由於骨膜掀起和血栓動脈炎,使骨皮質﹝cortical_bone﹞血供發生障礙而出現骨質壞死﹝necrosis_of_bone﹞,沿骨長軸形成長方形死骨,與周圍骨質分界清楚,且密度甚高。

總之,急性化膿性骨髓炎﹝acute_pyogenic_osteomyelitis﹞主要表現是不同範圍的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,不同程度的骨膜增生和死骨。雖然是以骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞為主,但修復與骨質增生也已開始,在骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞周圍有骨質密度增高現象。

02、慢性化膿性骨髓炎﹝chronic_pyogenic_osteomyelitis﹞:

 是急性化膿性骨髓炎﹝acute_pyogenic_osteomyelitis﹞未得到及時而充分治療的結果。臨床可見排膿瘺管經久不癒或時愈時發,主要是因為膿腔或死骨的存在。X線片可見到明顯的修復,即在骨破壞周圍有骨質增生硬化﹝hyperostosis_osteosclerosis﹞現象。骨膜的新生骨增厚,並同骨皮質﹝cortical_bone﹞融合,呈分層狀,外緣呈花邊狀。因此,骨幹﹝diaphysis﹞增粗,輪廓﹝contour﹞不整,骨內膜也增生,致使骨密度明顯增高,甚至使骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞閉塞。雖然有骨質修復、增生,但如未痊癒,則仍可見骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞和死骨。因有骨硬化,常需用過度曝光片或體層攝影﹝tomography﹞才能顯示。

慢性骨髓炎痊癒,則骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞與死骨消失,骨質增生硬化﹝hyperostosis_osteosclerosis﹞逐漸吸收,骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞溝通。如骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞硬化仍不消失,雖然長期觀察認為病變已靜止,當機體抵抗力降低時仍可突然復發。

由於抗生素﹝Antibiotics﹞的廣泛應用,細菌毒力較低或耐藥菌株的增加,典型、嚴重、長期不癒的慢性骨髓炎已很少見。相反,卻常有多種不典型的X線表現。如感染僅限於骨膜下,則表現為骨膜增生,而無明顯破壞,少數病例甚至佯似惡性骨腫瘤或其他骨疾病,應注意分析鑒別。

03、慢性骨膿腫﹝Brodie膿腫﹞:

 系慢性局限性骨髓炎。大都限於長骨幹骺端﹝metaphysis﹞骨鬆質中。以脛骨上下端和橈骨下端為常見。X線表現為長骨幹骺端﹝metaphysis﹞中心部位的圓形、橢圓形或不規則形骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區,邊緣較整齊,周圍繞以骨硬化帶。破壞區中很少有死骨,多無骨膜增生,也無軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹或瘺管。

04、硬化型骨髓炎:

 又稱Carre骨髓炎,少見,特點為骨質增生硬化﹝hyperostosis_osteosclerosis﹞,骨膜與骨內膜都明顯增生。局部密度很高,致使不規則的小破壞區也不能被發現。骨皮質﹝cortical_bone﹞增厚,骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞變窄,骨幹﹝diaphysis﹞增粗,邊緣不整。

﹝二﹞化膿性關節炎﹝Pyogenic_arthritis﹞:

 化膿性關節炎﹝Pyogenic_arthritis﹞是較為嚴重的急性關節病,常由金黃色葡萄球菌﹝Staphylococcus﹞經血液到滑膜而發病,也可因骨髓炎繼發侵犯關節而致。多見於承受體重關節,如髖和膝關節,常單發。

感染自滑膜開始,引起關節軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹和關節腔積液。急性期X線表現為關節囊腫脹和關節間隙增寬。此時化膿病變極易破壞關節囊、韌帶而引起關節的半脫位﹝incomplete_dislocation﹞或脫位,以嬰兒和兒童的髖關節最常見。構成關節的骨骼有明顯骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞。

在關節內膿液中蛋白質溶解酶的作用下,關節軟骨被破壞,即引起關節間隙的狹窄。由於肉芽組織的增生並侵及骨端,使關節軟骨下骨質發生破壞,以承受體重的部分出現早和明顯。與關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞發病緩慢、骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞居關節面邊緣不同。嚴重時可發生幹骺端﹝metaphysis﹞的骨髓炎。

癒合期,骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞停止進行,而出現修復。症變區骨質增生硬化﹝hyperostosis_osteosclerosis﹞。骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞消失。如軟骨與骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞不甚明顯,則關節間隙可部分保留,並有一部分功能,嚴重時則形成骨性強直。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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