型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　骨關節結核﹝tuberculosis_of_bone_and_joint﹞：

骨關節結核﹝tuberculosis_of_bone_and_joint﹞：

　是以骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞和骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞為主的慢性病。多發生于兒童和青年。系繼發性﹝secondary﹞結核病，原發病灶要在肺部。結核桿菌經血行到骨或關節，停留在血管豐富的骨鬆質內，如椎體、骺和幹骺端﹝metaphysis﹞或關節滑膜。脊椎是好發部位，其次是髖和膝等處。多為單發。臨床上無急性發病歷史，經過緩慢。局部可有腫、痛和功能障礙。還可有血紅細胞﹝RBC﹞沉降率增快等表現。

﹝一﹞骺、幹骺端﹝metaphysis﹞結核：

　骺和幹骺端﹝metaphysis﹞是結核長在長骨﹝long_bone﹞中的好發部位。幹骺端﹝metaphysis﹞結核病灶內乾酪壞死物可形成膿腫。X線片可見骨鬆質中出現一局限性類圓形、邊緣較清楚的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區，鄰近無明顯骨質增生現象。骨膜反應亦較輕微，這與化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞顯然不同。在骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區有時可見碎屑狀死骨，密度不高，邊緣模糊，稱之為「泥沙」狀死骨，也和化膿性骨髓炎﹝pyogenic_osteomyelitis﹞明顯不同。病變早期，患骨即可見骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞現象。病變發展易破壞骺而侵入關節，形成關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞。幹骺端﹝metaphysis﹞結核很少向骨幹﹝diaphysis﹞發展，但病灶可破壞骨皮質﹝cortical_bone﹞和骨膜，穿破軟組織﹝soft_tissues﹞而形成瘺管，並引起繼發感染。此時則可出現骨質增生和骨膜增生。

﹝二﹞骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞：

　骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞可發生於短骨或長骨﹝long_bone﹞。

01、短骨骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞：

　多發生於5歲以下兒童的掌骨、蹠骨、指或趾骨，常為多發。臨床表現﹝clinical_manifestation﹞少，只有局部腫脹。初期改變為骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞，繼而在骨內形成囊性破壞，骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄，骨幹﹝diaphysis﹞膨脹，故又有骨囊樣結核和骨「氣鼓」之稱。多數可見廣泛平行分層狀骨膜增生，使骨幹﹝diaphysis﹞增粗，呈紡錘狀，表現很典型。病變很少累及關節，但有時可形成瘺管。

02、長骨骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞：

　少見。慢性病程。主要表現為骨鬆質局限性破壞，很少骨質增生，可侵及骨皮質﹝cortical_bone﹞，且可有輕微骨膜增生。死骨少見。長骨﹝long_bone﹞如脛骨骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞的X線表現與短骨骨幹結核﹝Diaphyseal_tuberculosis﹞相似。

﹝三﹞關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞：關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞可繼發於骺、幹骺端﹝metaphysis﹞結核，為骨型關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞，也可是細菌經血行先累及滑膜，為滑膜型結核。在後期關節組織和骨質均有明顯改變時，則無法分型。

01、骨型關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞：

　X線表現較為明顯，即在骺、幹骺端﹝metaphysis﹞結核徵象的基礎上，又有關節周圍軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹、關節間隙不對稱性狹窄或關節骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞等。診斷不難。

02、滑膜型關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞：

　較常見，多見於青年和成年。大多累及一個較大關節。以髖關節和膝關節常見，其次為肘、腕和踝關節。

早期X線表現為關節囊和關節軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹，密度增高，關節間隙正常或增寬和骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞。這些變化系因滑膜腫脹、增厚，形成肉芽組織和關節積液所致。可持續幾個月到1年以上。因X線表現無特點，診斷較難。病變發展，滑膜肉芽組織逐漸侵犯軟骨和關節面，首先引起承重輕、接觸面小的邊緣部分，造成關節面的蟲蝕狀骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，主要在邊緣，且上下骨面多對稱受累。由於病變首先侵犯滑膜，關節滲出液中又常缺少蛋白質溶解酶，關節軟骨破壞出現較晚。因此，雖然已有明顯關節面骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，而關節間隙變窄則較晚，與化膿性關節炎﹝Pyogenic_arthritis﹞不同。待關節軟骨破壞較多時，則關節間隙變窄。此時可發生半脫位﹝incomplete_dislocation﹞。鄰近骨骼骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞明顯，肌肉也萎縮變細。關節周圍軟組織﹝soft_tissues﹞常因乾酪液化而形成冷性膿腫。有時穿破關節囊，形成瘺管。如繼發化膿性感染，則可引起骨質增生硬化﹝hyperostosis_osteosclerosis﹞，從而改變結核以骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞為主的X線表現。晚期，病變癒合，則骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞停止發展，關節面骨質邊緣變得銳利。骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞也逐漸消失。嚴重病例，癒合後產生關節強直﹝ankylosis_of_joint﹞，多為纖維性強直，關節間隙變窄，但無骨小樑﹝trabeculae﹞通過關節間隙。

總之，滑膜型關節結核﹝tuberculosis_of_joint﹞多為慢性發展，骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞一般剛於關節面邊緣，以後才累及承重部分。關節軟骨破壞較晚，以致關節間隙變窄出現較晚，程度較輕。關節囊腫脹、密度增高，而鄰近的骨骼與肌肉多有明顯萎縮。這些表現與急性化膿性關節炎﹝Pyogenic_arthritis﹞明顯不同。

﹝四﹞脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞：

　脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞是骨關節結核﹝tuberculosis_of_bone_and_joint﹞的最常見者，好發于兒童和青年。以腰椎最多。病變好累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累。臨床上，常有脊柱﹝Vertebral_column﹞活動受限，局部疼痛﹝pain﹞，冷性膿腫和竇道形成。還可發生脊柱﹝Vertebral_column﹞變形和脊髓受壓症狀。

椎體結核主要引起骨鬆質的破壞。由於骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞和脊柱﹝Vertebral_column﹞承重的關係，椎體塌陷變扁或呈楔形。由於病變開始多累及椎體的上下緣及鄰近軟骨板，較早就引起軟骨板破壞，而侵入椎間盤，使椎間隙變窄，甚至消失和椎體互相嵌入融合而難於分辨。病變廣泛。常出現後突變形。病變在破壞骨質時可產生大量乾酪樣物質流入脊柱﹝Vertebral_column﹞周圍軟組織﹝soft_tissues﹞中而形成冷性膿腫。腰椎結核乾酪樣物質順一側或兩側腰大肌﹝M._psoas_major﹞引流，稱為腰大肌﹝M._psoas_major﹞膿腫，表現為腰大肌﹝M._psoas_major﹞輪廓﹝contour﹞不清或呈弧形突出。胸椎結核的膿腫在胸椎兩旁，形成椎旁膿腫，表現為局限性梭形軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹，邊緣清楚。在頸椎，則使咽後壁軟組織﹝soft_tissues﹞增厚，並呈弧形前突，側位上易於觀察。冷性膿腫較久可有不規則形鈣化。

脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞

胸12與腰1椎體破壞、融合，兩椎體間不見椎間隙，於該處有後突變形，於右側可見腰大肌﹝M._psoas_major﹞膿腫，並有鈣化

於右側可見腰大肌﹝M._psoas_major﹞膿腫，並有鈣化

總之，脊椎結核﹝tubercrlosis_of_spine﹞的主要X線變化是椎體骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，變形，椎間隙變窄或消失和冷性膿腫的出現。同椎體壓縮性骨折的楔狀變形一般不難鑒別，後者無骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，椎間隙不變窄，更無冷性膿腫表現，而且有清楚的外傷史。