型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　骨腫瘤與腫瘤樣疾病：

骨腫瘤的X光檢查﹝X-ray_examination﹞在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織﹝soft_tissues﹞的改變，對多數病例還能判斷其為良性或惡性、原發性﹝idiopathic﹞或轉移性。這對確定治療方案和估計預後很重要。X光檢查﹝X-ray_examination﹞對骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但由於不同腫瘤的X線表現具有多樣性，恒定的典型徵象不多，因而確定腫瘤的組織類型仍較困難。正確的診斷有賴於臨床、X線和實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞的綜合分析，最後還需同病理檢查結合才能確定。

惡性骨腫瘤的正確診斷極為重要，早期診斷，及時治療，可提高生存率。對骨腫瘤X線診斷的要求是：

　①、判斷骨骼病變是否為腫瘤；

　②、如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發性﹝idiopathic﹞還是轉移性；

　③、腫瘤的組織類型。

骨腫瘤X光檢查﹝X-ray_examination﹞需有正、側位片，且包括病變區鄰近的正常骨骼及軟組織﹝soft_tissues﹞。有時要用體層攝影﹝tomography﹞。為了早期診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞，還可行動脈造影。

在觀察X線片時，應注意發病部位、病變數目、骨質改變、骨膜增生和周圍軟組織﹝soft_tissues﹞變化等。因為這些方面的差別對診斷有所幫助。

發病部位：

　不同的骨腫瘤有其一定的好發部位，例如骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞好發於長骨﹝long_bone﹞骨端，骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞好發於長骨幹骺端﹝metaphysis﹞，而骨髓瘤﹝myeloma﹞則好發於扁骨和異狀骨。發病部位對鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞有一定幫助。

病變數目：

　原發性﹝idiopathic﹞骨腫瘤多單發，轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞和骨髓瘤﹝myeloma﹞常多發。

骨質變化：

　常見的變化是骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞。良性骨腫瘤多引起膨脹性、壓迫性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，界限清晰、銳利，破壞鄰近的骨皮質﹝cortical_bone﹞多連續完整。惡性骨腫瘤則為浸潤性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，不膨脹，界限不清，邊緣不整；骨皮質﹝cortical_bone﹞較早出現蟲蝕狀破壞和缺損，同時腫瘤易穿破骨皮質﹝cortical_bone﹞而進入周圍軟組織﹝soft_tissues﹞中形成腫塊影。

一些惡性骨腫瘤還可見骨質增生。一種是生長較慢的骨腫瘤可引起的鄰近骨質在成骨反應，例如惡性程度較低的腫瘤，其破壞區周圍有骨質增生；另一種是腫瘤組織自身的成骨，即腫瘤骨的生成。這種骨質增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質﹝cortical_bone﹞硬化。

骨膜增生：

　良性骨腫瘤常無骨膜增生，如出現，則骨膜新生骨表現均勻緻密，常與骨皮質﹝cortical_bone﹞癒合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞，以致僅于邊緣區保留骨膜增生，這種表現對惡性骨腫瘤有特徵性。

周圍軟組織﹝soft_tissues﹞變化：良性骨腫瘤多無軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹，僅見軟組織﹝soft_tissues﹞被腫瘤推移。腫瘤較大，可見局部腫塊，但其邊緣與軟組織﹝soft_tissues﹞界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織﹝soft_tissues﹞，並形成腫快影，與鄰近軟組織﹝soft_tissues﹞界限不清。

通過觀察、分析，常有可能判斷骨腫瘤是良性或惡性，並確定其性質。表2-1～2是良性和惡性骨腫瘤的X線表現特點，可供鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞時參考。

表2-1-2　良惡性骨腫瘤的鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞：

如前所述，骨腫瘤的診斷需結合臨床資料。應注意腫瘤發病率﹝incidence﹞、年齡、症狀、體徵和實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞結果等。這些資料對骨腫瘤定性診斷有參考價值。

發病率﹝incidence﹞：

　在良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞多見，惡性骨腫瘤以轉移瘤為多見，而原發性﹝idiopathic﹞惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞為常見。

年齡：

　多數骨腫瘤患者的年齡分佈有相對的規律性。在惡性骨腫瘤中，年齡更有參考價值，在嬰兒多為轉移性神經母細胞瘤﹝neuroblastoma﹞，童年與少年好發依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞，青少年以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞為多見，而40歲以上，則多為骨髓瘤﹝myeloma﹞和轉移瘤。

症狀與體徵：

　良性骨腫瘤較少引起疼痛﹝pain﹞，而惡性者，疼痛﹝pain﹞常是首發症狀，而且常是劇痛﹝Intense_pain﹞。良性骨腫瘤的腫塊邊界清楚，壓痛不明顯，而惡性者則邊界不清，壓痛明顯。良性骨腫瘤健康情況良好，而惡性者，除非早期多有消瘦﹝emaciation﹞和惡病質，而且發展快，病程短。

實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞：

　良性骨腫瘤，血液、尿和骨髓檢查均正常，而惡性者則常有變化，如骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞鹼性磷酸酶增高，依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞血白細胞﹝WBC﹞增高，轉移瘤和骨髓瘤﹝myeloma﹞可發生繼發性﹝secondary﹞貧血及血鈣增高。在骨髓瘤﹝myeloma﹞患者血清蛋白增高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。

﹝一﹞良性骨腫瘤：以骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞、骨囊及骨巨細胞最常見。

01、骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞：

　骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞是最常見的良性骨腫瘤，系由不同成分的骨、軟骨和纖維組織構成。大都附在長骨幹骺端﹝metaphysis﹞的表面，又稱孤立性骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞或孤立性外生骨疣。只發生於軟骨化骨的骨骼，多見於少年和童年、好發於股骨﹝femur﹞遠端和脛骨近端，也可見於骨盆和肩胛骨﹝scapula﹞。腫瘤生長慢，成年時停止生長。臨床上除腫塊外，一般無症狀，偶可惡變，成為軟骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞。多發性骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞，雖表現與本病相似，但屬於遺傳性疾病﹝genetic_disease﹞。

骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞X線表現特殊，易於診斷。生長于長骨﹝long_bone﹞者起於幹骺端﹝metaphysis﹞，鄰近骺線﹝epiphyseal_line﹞，骨性腫塊向外突起，生長方向常背向骨骺﹝Epihysis﹞。瘤體內含骨鬆質或骨密質，也可混合存在。外緣為與正常骨皮質﹝cortical_bone﹞延續的一層薄的骨皮質﹝cortical_bone﹞。頂部有一層軟骨覆蓋，如不鈣化則不顯影。軟骨鈣化，則呈不規則形斑片狀緻密影。腫瘤可以細蒂或廣基與骨相連。發生於肩胛骨﹝scapula﹞或骨盆者形狀不整，多呈菜花狀。腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼，而造成邊緣整齊的壓跡，甚至引起畸形和骨發育障礙。

02、骨囊腫﹝bone_cyst﹞：

　骨囊腫﹝bone_cyst﹞為單發性病變，好發於青少年，多發於長骨幹骺端﹝metaphysis﹞，尤以股骨﹝femur﹞及肱骨﹝humerus﹞上端。一般無症狀，多因發生病理性骨折而被發現。由於長骨﹝long_bone﹞縱向生長，故囊腫多偏於骨幹﹝diaphysis﹞中部。囊內含棕色液體。外被一層纖維包模，在骨鬆質內包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨壁。

骨囊腫﹝bone_cyst﹞的X線表現為卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區，有時呈多囊狀，但病變內無骨隔，只有橫行的骨脊。囊腫沿長骨﹝long_bone﹞縱軸發展，有時呈膨脹性破壞，骨皮質﹝cortical_bone﹞變為薄層骨殼，邊緣規則，無骨膜增生。

骨囊腫﹝bone_cyst﹞易發生骨折，小囊腫可因骨折後形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小。

03、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞：

　骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞是起于骨骼非成骨性結締組織的骨腫瘤。由於腫瘤的主要組成細胞類似破骨細胞，故有人稱之為破骨細胞瘤﹝osteoclastoma﹞。腫瘤局部破壞較大，有良性、生長活躍與惡性之分，故需重視。

腫瘤質軟而脆，似肉芽組織，富含血管，易出血，有時有囊性變，內含粘液或血液。良性者鄰近腫瘤的骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄、膨脹，形成菲薄骨殼，生長活躍者可穿破骨殼而長入軟組織﹝soft_tissues﹞中。腫瘤組織可突破骨皮質﹝cortical_bone﹞形成腫塊。

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞以20～40歲為常見，好發於四肢長骨﹝long_bone﹞，以股骨﹝femur﹞下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞為局部疼痛﹝pain﹞、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發熱和靜脈曲張。

長骨﹝long_bone﹞巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞的X線表現多較典型，常侵犯骨端，症變直達骨性關節面下。多數為偏側性破壞，邊界清楚。瘤區X線表現可有兩種類型，較多的病例破壞區內可有數量不等、比較纖細的骨脊。X線上可見似有分隔成為大小不一的小房征，稱為分房型。少數病例破壞區內無骨脊，表現為單一的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，稱為溶骨型。病變局部骨骼常呈偏側性膨大，骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄，腫瘤明顯膨脹時，周圍只留一薄層骨性包殼。腫瘤內無鈣化或骨化緻密影，鄰近無反應性骨膜增生。邊緣亦無骨硬化帶，如不併發骨折也不出現骨膜增生。破壞區骨性包殼不完整，並于周圍軟組織﹝soft_tissues﹞中出現腫塊者表示腫瘤生長活躍。腫瘤邊緣出現篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞，骨脊殘缺紊亂。侵犯軟組織﹝soft_tissues﹞出現明確腫塊者，則提示為惡性骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞。腫瘤一般不穿破關節軟骨，但偶可發生，甚至越過關節侵犯鄰近骨骼。

瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞

橈骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞橈骨骨端邊界清楚的骨破壞，其中有多個骨隔將骨破壞區分成多個小房，病變有膨脹性

﹝二﹞原發性﹝idiopathic﹞惡骨腫瘤：

　以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞與骨髓瘤﹝myeloma﹞為例講述。

01、骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞：

　骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞是起于骨間葉組織最常見的惡性骨腫瘤。多見於青年，男性較多。好發於股骨﹝femur﹞下端、脛骨上端和肱骨﹝humerus﹞上端。幹骺端﹝metaphysis﹞為好發部位。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞是局部進行性疼痛﹝pain﹞、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱並有淺靜脈怒張。病變進展迅速。

生長在長骨幹骺部的骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞開始在骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞內產生不同程度、不規則的骨破壞和增生。病變向骨幹﹝diaphysis﹞一側發展而侵蝕骨皮質﹝cortical_bone﹞，侵及骨膜下則出現骨膜增生，呈平行、層狀，腫瘤可侵及和破壞骨膜新生骨，當侵入周圍軟組織﹝soft_tissues﹞時，則形成腫塊，其中可見多少不等的腫瘤新生骨。

總之，骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞病理的主要特徵，為腫瘤在生長和發展過程中，可出現數量不等的骨樣組織和腫瘤骨。因而其X線表現主要為骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞內不規則骨破壞和骨增生，骨皮質﹝cortical_bone﹞的破壞，不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞，軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊和其中的腫瘤骨形成等。在眾多的徵象中，確認腫瘤骨的存在，是診斷骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的重要依據。腫瘤骨一般表現為雲絮狀、針狀和斑塊狀緻密影。認真觀察不難識別。

兒童發育期骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的發展，病理已證明腫瘤可破壞骺板軟骨和關節軟骨並侵入關節內。成年後，腫瘤要侵及骨端。

由於上述X線表現出現的多少與階段不同，而使骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的X線表現多種多樣。大致可分為成骨型、溶骨型和混合型。混合型多見。

成骨型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞：以瘤骨形成為主，為均勻骨化影，呈斑片狀，範圍較廣，明顯時可呈大片象牙質變。早期骨皮質﹝cortical_bone﹞完整，以後也被破壞。骨膜增生較明顯。軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中多有腫瘤骨生成。腫瘤骨X線所見無骨小樑﹝trabeculae﹞結構。肺轉移灶密度多較高。

溶骨型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞：以骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞為主，很少或沒有骨質生成。破壞多偏於一側，呈不規則斑片狀或大片溶骨性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，邊界不清。骨皮質﹝cortical_bone﹞受侵較早，呈蟲蝕狀破壞或消失，範圍較廣。骨膜增生易被腫瘤破壞，而於邊緣部分殘留，形成骨膜三角。軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中大多無新骨生成。廣泛性溶骨性破壞，易引起病理性骨折。腫瘤細胞分化差。

混合型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞：成骨與溶骨的程度大致相同。于溶骨性破壞區和軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中可見較多的腫瘤骨，密度不均勻，形態不一。腫瘤周圍常見程度不等的骨膜增生。

肌骨下端骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞﹝溶骨型﹞股骨﹝femur﹞下端幹骺端﹝metaphysis﹞骨鬆質有廣泛性不規則骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，骨膜增生也破壞，只在邊緣部殘留，形成骨膜三角，破壞區周圍有軟組織﹝soft_tissues﹞塊影

02、骨髓瘤﹝myeloma﹞：

　骨髓瘤﹝myeloma﹞是起於骨髓的惡性腫瘤。一般多同時累及多骨，而每一骨中又有多個病灶，故又稱多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞。常見於成年，男性多見。好發於椎體、肋骨、顱骨和骨盆等有紅髓之骨骼中，後期則長骨﹝long_bone﹞，如肱骨﹝humerus﹞和股骨﹝femur﹞也受累。臨床表現﹝clinical_manifestation﹞主要是全身骨痛、腫塊、骨折與局部肢體變形、貧血﹝anemia﹞、血小板減少及血鈣和血漿白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。

骨髓瘤﹝myeloma﹞可有多種X線表現，比較典型的為多骨、多發的小圓形骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，大小不等，常為1～2cm。邊緣可清楚，亦可比較模糊，以後者較多見，一般無骨質增生和骨膜增生。以顱骨病灶表現較為典型，肋骨受累還可呈膨大性溶骨性改變。骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞嚴重常引起病理性骨折，多見於脊椎和肋骨。少數不典型的病例可僅表現為骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞，膨脹性分房狀骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，個別病例可表現骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞合併骨膜增生和骨增生硬化。腫瘤化療、放療後亦可出現骨質增生。診斷比較困難。多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞應同骨轉移瘤鑒別。

孤立性骨髓瘤﹝myeloma﹞少見，為單一骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區，見於脊椎或骨盆，有一定膨脹性，骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄，破壞區中為殘留骨小樑﹝trabeculae﹞，呈皂泡狀。病變發展快，破壞範圍擴大，常於幾個月或1～2年後轉為多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞。孤立性者診斷較難，應同骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞、轉移瘤等鑒別。

﹝三﹞轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞：

　轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞是惡性骨腫瘤中最常見者，主要是經血流從遠處原發腫瘤，如癌、肉瘤轉移而來。常在中年以後發病。原發腫瘤多為乳癌﹝breast_cancer﹞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞、甲狀腺癌﹝thyroid_carcinoma﹞、前列腺癌﹝Prostate_Cancer﹞、腎癌﹝renal_carcinoma﹞、鼻咽癌﹝Nasopharyngeal_Carcinoma,NPC﹞等。惡性骨腫瘤很少向骨轉移，但依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞和骨的惡性淋巴瘤例外。轉移瘤常多發，多見於胸、腰椎、肋骨和股骨﹝femur﹞上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨﹝humerus﹞。膝關節和肘關節以下骨骼很少被累及。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞為進行性疼痛﹝pain﹞、病理性骨折和截癱。轉移瘤引起廣泛性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞時，血清鹼性磷酸酶可增高，這有助於同多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞鑒別，後者正常。此外，血鈣增高。

血行性轉移瘤的X線表現可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見。

溶骨型轉移瘤發生在長骨﹝long_bone﹞，多在骨幹﹝diaphysis﹞或鄰近的幹骺端﹝metaphysis﹞，表現為骨鬆質中多發或單發的小的蟲蝕狀骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞，病變發展，破壞融合擴大，形成大片溶骨性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區，骨皮質﹝cortical_bone﹞也被破壞，但一般無骨膜增生和軟組織﹝soft_tissues﹞侵犯。常並發病理性骨折。發生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根﹝Pedicle﹞多受侵蝕、破壞。

成骨型轉移瘤少見，多系生長緩慢的腫瘤所引起，見於前列腺癌﹝Prostate_Cancer﹞、乳癌﹝breast_cancer﹞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞或膀胱的轉移。病變為高密度影，居骨鬆質內，呈斑片狀或結節狀，密度均勻一致，骨皮質﹝cortical_bone﹞多完整，多發生在腰椎與骨盆。常多發，境界不清。椎體不壓縮、變扁。

混合型轉移瘤，則兼有溶骨型和成骨型的骨質改變。