骨腫瘤與腫瘤樣疾病:

骨腫瘤的X光檢查﹝X-ray_examination﹞在診斷中占重要地位,不僅能顯示腫瘤的準確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織﹝soft_tissues﹞的改變,對多數病例還能判斷其為良性或惡性、原發性﹝idiopathic﹞或轉移性。這對確定治療方案和估計預後很重要。X光檢查﹝X-ray_examination﹞對骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高,但由於不同腫瘤的X線表現具有多樣性,恒定的典型徵象不多,因而確定腫瘤的組織類型仍較困難。正確的診斷有賴於臨床、X線和實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞的綜合分析,最後還需同病理檢查結合才能確定。

惡性骨腫瘤的正確診斷極為重要,早期診斷,及時治療,可提高生存率。對骨腫瘤X線診斷的要求是:

 ①、判斷骨骼病變是否為腫瘤;

 ②、如屬腫瘤,是良性或惡性,屬原發性﹝idiopathic﹞還是轉移性;

 ③、腫瘤的組織類型。

骨腫瘤X光檢查﹝X-ray_examination﹞需有正、側位片,且包括病變區鄰近的正常骨骼及軟組織﹝soft_tissues﹞。有時要用體層攝影﹝tomography﹞。為了早期診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞,還可行動脈造影。

在觀察X線片時,應注意發病部位、病變數目、骨質改變、骨膜增生和周圍軟組織﹝soft_tissues﹞變化等。因為這些方面的差別對診斷有所幫助。

發病部位:

 不同的骨腫瘤有其一定的好發部位,例如骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞好發於長骨﹝long_bone﹞骨端,骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞好發於長骨幹骺端﹝metaphysis﹞,而骨髓瘤﹝myeloma﹞則好發於扁骨和異狀骨。發病部位對鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞有一定幫助。

病變數目:

 原發性﹝idiopathic﹞骨腫瘤多單發,轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞和骨髓瘤﹝myeloma﹞常多發。

骨質變化:

 常見的變化是骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞。良性骨腫瘤多引起膨脹性、壓迫性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,界限清晰、銳利,破壞鄰近的骨皮質﹝cortical_bone﹞多連續完整。惡性骨腫瘤則為浸潤性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,不膨脹,界限不清,邊緣不整;骨皮質﹝cortical_bone﹞較早出現蟲蝕狀破壞和缺損,同時腫瘤易穿破骨皮質﹝cortical_bone﹞而進入周圍軟組織﹝soft_tissues﹞中形成腫塊影。

一些惡性骨腫瘤還可見骨質增生。一種是生長較慢的骨腫瘤可引起的鄰近骨質在成骨反應,例如惡性程度較低的腫瘤,其破壞區周圍有骨質增生;另一種是腫瘤組織自身的成骨,即腫瘤骨的生成。這種骨質增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質﹝cortical_bone﹞硬化。

骨膜增生:

 良性骨腫瘤常無骨膜增生,如出現,則骨膜新生骨表現均勻緻密,常與骨皮質﹝cortical_bone﹞癒合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生,而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞,以致僅于邊緣區保留骨膜增生,這種表現對惡性骨腫瘤有特徵性。

周圍軟組織﹝soft_tissues﹞變化:良性骨腫瘤多無軟組織﹝soft_tissues﹞腫脹,僅見軟組織﹝soft_tissues﹞被腫瘤推移。腫瘤較大,可見局部腫塊,但其邊緣與軟組織﹝soft_tissues﹞界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織﹝soft_tissues﹞,並形成腫快影,與鄰近軟組織﹝soft_tissues﹞界限不清。

通過觀察、分析,常有可能判斷骨腫瘤是良性或惡性,並確定其性質。表2-1~2是良性和惡性骨腫瘤的X線表現特點,可供鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞時參考。

表2-1-2 良惡性骨腫瘤的鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞:

                                                                                                       
   

 

   
   

良性

   
   

惡性

   
   

生長情況

   
   

生長緩慢,不侵及鄰近組織,但可引起壓迫移位。

   
   

生長迅速,易侵及鄰近組織,器官

   
   

無轉移

   
   

有轉移

   
   

局部骨變化

   
   

呈膨脹性骨質破壞,與正常骨界限清晰,邊緣銳利,骨皮質變薄,膨脹,保持其連續性。

   
   

呈浸潤性骨破壞,病變區與正常骨界限模糊,邊緣不整,累及骨皮質,造成不規則破壞與缺損,可有腫瘤骨

   
   

骨膜增生

   
   

一般無骨膜增生,病理骨折後可有少量骨膜增生,骨膜新生骨不被破壞。

   
   

多出現不同形式的骨膜增生,並可被腫瘤侵犯破壞。

   
   

周圍軟組織變化

   
   

多無腫脹或腫塊影,如有腫塊,其邊緣清楚。

   
   

長入軟組織形成腫塊,與周圍組織分界不清。

   

 

如前所述,骨腫瘤的診斷需結合臨床資料。應注意腫瘤發病率﹝incidence﹞、年齡、症狀、體徵和實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞結果等。這些資料對骨腫瘤定性診斷有參考價值。

發病率﹝incidence﹞:

 在良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞多見,惡性骨腫瘤以轉移瘤為多見,而原發性﹝idiopathic﹞惡性骨腫瘤,則以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞為常見。

年齡:

 多數骨腫瘤患者的年齡分佈有相對的規律性。在惡性骨腫瘤中,年齡更有參考價值,在嬰兒多為轉移性神經母細胞瘤﹝neuroblastoma﹞,童年與少年好發依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞,青少年以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞為多見,而40歲以上,則多為骨髓瘤﹝myeloma﹞和轉移瘤。

症狀與體徵:

 良性骨腫瘤較少引起疼痛﹝pain﹞,而惡性者,疼痛﹝pain﹞常是首發症狀,而且常是劇痛﹝Intense_pain﹞。良性骨腫瘤的腫塊邊界清楚,壓痛不明顯,而惡性者則邊界不清,壓痛明顯。良性骨腫瘤健康情況良好,而惡性者,除非早期多有消瘦﹝emaciation﹞和惡病質,而且發展快,病程短。

實驗室檢查﹝laboratory_examination﹞:

 良性骨腫瘤,血液、尿和骨髓檢查均正常,而惡性者則常有變化,如骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞鹼性磷酸酶增高,依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞血白細胞﹝WBC﹞增高,轉移瘤和骨髓瘤﹝myeloma﹞可發生繼發性﹝secondary﹞貧血及血鈣增高。在骨髓瘤﹝myeloma﹞患者血清蛋白增高,尿中可杳出Bence-Jones蛋白。

﹝一﹞良性骨腫瘤:以骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞、骨囊及骨巨細胞最常見。

01、骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞:

 骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞是最常見的良性骨腫瘤,系由不同成分的骨、軟骨和纖維組織構成。大都附在長骨幹骺端﹝metaphysis﹞的表面,又稱孤立性骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞或孤立性外生骨疣。只發生於軟骨化骨的骨骼,多見於少年和童年、好發於股骨﹝femur﹞遠端和脛骨近端,也可見於骨盆和肩胛骨﹝scapula﹞。腫瘤生長慢,成年時停止生長。臨床上除腫塊外,一般無症狀,偶可惡變,成為軟骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞。多發性骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞,雖表現與本病相似,但屬於遺傳性疾病﹝genetic_disease﹞。

骨軟骨瘤﹝ostechondroma﹞X線表現特殊,易於診斷。生長于長骨﹝long_bone﹞者起於幹骺端﹝metaphysis﹞,鄰近骺線﹝epiphyseal_line﹞,骨性腫塊向外突起,生長方向常背向骨骺﹝Epihysis﹞。瘤體內含骨鬆質或骨密質,也可混合存在。外緣為與正常骨皮質﹝cortical_bone﹞延續的一層薄的骨皮質﹝cortical_bone﹞。頂部有一層軟骨覆蓋,如不鈣化則不顯影。軟骨鈣化,則呈不規則形斑片狀緻密影。腫瘤可以細蒂或廣基與骨相連。發生於肩胛骨﹝scapula﹞或骨盆者形狀不整,多呈菜花狀。腫瘤較大可壓迫鄰近骨骼,而造成邊緣整齊的壓跡,甚至引起畸形和骨發育障礙。

02、骨囊腫﹝bone_cyst﹞:

 骨囊腫﹝bone_cyst﹞為單發性病變,好發於青少年,多發於長骨幹骺端﹝metaphysis﹞,尤以股骨﹝femur﹞及肱骨﹝humerus﹞上端。一般無症狀,多因發生病理性骨折而被發現。由於長骨﹝long_bone﹞縱向生長,故囊腫多偏於骨幹﹝diaphysis﹞中部。囊內含棕色液體。外被一層纖維包模,在骨鬆質內包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨壁。

骨囊腫﹝bone_cyst﹞的X線表現為卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區,有時呈多囊狀,但病變內無骨隔,只有橫行的骨脊。囊腫沿長骨﹝long_bone﹞縱軸發展,有時呈膨脹性破壞,骨皮質﹝cortical_bone﹞變為薄層骨殼,邊緣規則,無骨膜增生。

骨囊腫﹝bone_cyst﹞易發生骨折,小囊腫可因骨折後形成骨痂而自行消失,大的囊腫也可變小。

03、骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞:

 骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞是起于骨骼非成骨性結締組織的骨腫瘤。由於腫瘤的主要組成細胞類似破骨細胞,故有人稱之為破骨細胞瘤﹝osteoclastoma﹞。腫瘤局部破壞較大,有良性、生長活躍與惡性之分,故需重視。

腫瘤質軟而脆,似肉芽組織,富含血管,易出血,有時有囊性變,內含粘液或血液。良性者鄰近腫瘤的骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄、膨脹,形成菲薄骨殼,生長活躍者可穿破骨殼而長入軟組織﹝soft_tissues﹞中。腫瘤組織可突破骨皮質﹝cortical_bone﹞形成腫塊。

骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞以20~40歲為常見,好發於四肢長骨﹝long_bone﹞,以股骨﹝femur﹞下端、脛骨上端和橈骨下端為常見。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞為局部疼痛﹝pain﹞、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發熱和靜脈曲張。

長骨﹝long_bone﹞巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞的X線表現多較典型,常侵犯骨端,症變直達骨性關節面下。多數為偏側性破壞,邊界清楚。瘤區X線表現可有兩種類型,較多的病例破壞區內可有數量不等、比較纖細的骨脊。X線上可見似有分隔成為大小不一的小房征,稱為分房型。少數病例破壞區內無骨脊,表現為單一的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,稱為溶骨型。病變局部骨骼常呈偏側性膨大,骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄,腫瘤明顯膨脹時,周圍只留一薄層骨性包殼。腫瘤內無鈣化或骨化緻密影,鄰近無反應性骨膜增生。邊緣亦無骨硬化帶,如不併發骨折也不出現骨膜增生。破壞區骨性包殼不完整,並于周圍軟組織﹝soft_tissues﹞中出現腫塊者表示腫瘤生長活躍。腫瘤邊緣出現篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞,骨脊殘缺紊亂。侵犯軟組織﹝soft_tissues﹞出現明確腫塊者,則提示為惡性骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞。腫瘤一般不穿破關節軟骨,但偶可發生,甚至越過關節侵犯鄰近骨骼。

瘤橈骨骨端邊界清楚的骨破壞

橈骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞橈骨骨端邊界清楚的骨破壞,其中有多個骨隔將骨破壞區分成多個小房,病變有膨脹性

﹝二﹞原發性﹝idiopathic﹞惡骨腫瘤:

 以骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞與骨髓瘤﹝myeloma﹞為例講述。

01、骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞:

 骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞是起于骨間葉組織最常見的惡性骨腫瘤。多見於青年,男性較多。好發於股骨﹝femur﹞下端、脛骨上端和肱骨﹝humerus﹞上端。幹骺端﹝metaphysis﹞為好發部位。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞是局部進行性疼痛﹝pain﹞、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱並有淺靜脈怒張。病變進展迅速。

生長在長骨幹骺部的骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞開始在骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞內產生不同程度、不規則的骨破壞和增生。病變向骨幹﹝diaphysis﹞一側發展而侵蝕骨皮質﹝cortical_bone﹞,侵及骨膜下則出現骨膜增生,呈平行、層狀,腫瘤可侵及和破壞骨膜新生骨,當侵入周圍軟組織﹝soft_tissues﹞時,則形成腫塊,其中可見多少不等的腫瘤新生骨。

總之,骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞病理的主要特徵,為腫瘤在生長和發展過程中,可出現數量不等的骨樣組織和腫瘤骨。因而其X線表現主要為骨髓腔﹝Marrow_cavity﹞內不規則骨破壞和骨增生,骨皮質﹝cortical_bone﹞的破壞,不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞,軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊和其中的腫瘤骨形成等。在眾多的徵象中,確認腫瘤骨的存在,是診斷骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的重要依據。腫瘤骨一般表現為雲絮狀、針狀和斑塊狀緻密影。認真觀察不難識別。

兒童發育期骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的發展,病理已證明腫瘤可破壞骺板軟骨和關節軟骨並侵入關節內。成年後,腫瘤要侵及骨端。

由於上述X線表現出現的多少與階段不同,而使骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞的X線表現多種多樣。大致可分為成骨型、溶骨型和混合型。混合型多見。

成骨型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞:以瘤骨形成為主,為均勻骨化影,呈斑片狀,範圍較廣,明顯時可呈大片象牙質變。早期骨皮質﹝cortical_bone﹞完整,以後也被破壞。骨膜增生較明顯。軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中多有腫瘤骨生成。腫瘤骨X線所見無骨小樑﹝trabeculae﹞結構。肺轉移灶密度多較高。

溶骨型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞:以骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞為主,很少或沒有骨質生成。破壞多偏於一側,呈不規則斑片狀或大片溶骨性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,邊界不清。骨皮質﹝cortical_bone﹞受侵較早,呈蟲蝕狀破壞或消失,範圍較廣。骨膜增生易被腫瘤破壞,而於邊緣部分殘留,形成骨膜三角。軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中大多無新骨生成。廣泛性溶骨性破壞,易引起病理性骨折。腫瘤細胞分化差。

混合型骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞:成骨與溶骨的程度大致相同。于溶骨性破壞區和軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊中可見較多的腫瘤骨,密度不均勻,形態不一。腫瘤周圍常見程度不等的骨膜增生。

肌骨下端骨肉瘤﹝osteogenic_sarcoma﹞﹝溶骨型﹞股骨﹝femur﹞下端幹骺端﹝metaphysis﹞骨鬆質有廣泛性不規則骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,骨膜增生也破壞,只在邊緣部殘留,形成骨膜三角,破壞區周圍有軟組織﹝soft_tissues﹞塊影

02、骨髓瘤﹝myeloma﹞:

 骨髓瘤﹝myeloma﹞是起於骨髓的惡性腫瘤。一般多同時累及多骨,而每一骨中又有多個病灶,故又稱多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞。常見於成年,男性多見。好發於椎體、肋骨、顱骨和骨盆等有紅髓之骨骼中,後期則長骨﹝long_bone﹞,如肱骨﹝humerus﹞和股骨﹝femur﹞也受累。臨床表現﹝clinical_manifestation﹞主要是全身骨痛、腫塊、骨折與局部肢體變形、貧血﹝anemia﹞、血小板減少及血鈣和血漿白蛋白增高等。患者尿中可有Bence-Jones蛋白等。

骨髓瘤﹝myeloma﹞可有多種X線表現,比較典型的為多骨、多發的小圓形骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,大小不等,常為1~2cm。邊緣可清楚,亦可比較模糊,以後者較多見,一般無骨質增生和骨膜增生。以顱骨病灶表現較為典型,肋骨受累還可呈膨大性溶骨性改變。骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞嚴重常引起病理性骨折,多見於脊椎和肋骨。少數不典型的病例可僅表現為骨質疏鬆﹝osteoporosis﹞,膨脹性分房狀骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,個別病例可表現骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞合併骨膜增生和骨增生硬化。腫瘤化療、放療後亦可出現骨質增生。診斷比較困難。多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞應同骨轉移瘤鑒別。

孤立性骨髓瘤﹝myeloma﹞少見,為單一骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區,見於脊椎或骨盆,有一定膨脹性,骨皮質﹝cortical_bone﹞變薄,破壞區中為殘留骨小樑﹝trabeculae﹞,呈皂泡狀。病變發展快,破壞範圍擴大,常於幾個月或1~2年後轉為多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞。孤立性者診斷較難,應同骨巨細胞瘤﹝giant_cell_tumor_of_bone﹞、轉移瘤等鑒別。

﹝三﹞轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞:

 轉移性骨腫瘤﹝metastatic_tumor_of_bone﹞是惡性骨腫瘤中最常見者,主要是經血流從遠處原發腫瘤,如癌、肉瘤轉移而來。常在中年以後發病。原發腫瘤多為乳癌﹝breast_cancer﹞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞、甲狀腺癌﹝thyroid_carcinoma﹞、前列腺癌﹝Prostate_Cancer﹞、腎癌﹝renal_carcinoma﹞、鼻咽癌﹝Nasopharyngeal_Carcinoma,NPC﹞等。惡性骨腫瘤很少向骨轉移,但依汶氏肉瘤﹝Ewing's_sarcoma﹞和骨的惡性淋巴瘤例外。轉移瘤常多發,多見於胸、腰椎、肋骨和股骨﹝femur﹞上段,其次為髂骨、顱骨和肱骨﹝humerus﹞。膝關節和肘關節以下骨骼很少被累及。主要臨床表現﹝clinical_manifestation﹞為進行性疼痛﹝pain﹞、病理性骨折和截癱。轉移瘤引起廣泛性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞時,血清鹼性磷酸酶可增高,這有助於同多發性骨髓瘤﹝mutiple_myeloma﹞鑒別,後者正常。此外,血鈣增高。

血行性轉移瘤的X線表現可分溶骨型、成骨型和混合型,以溶骨型常見。

溶骨型轉移瘤發生在長骨﹝long_bone﹞,多在骨幹﹝diaphysis﹞或鄰近的幹骺端﹝metaphysis﹞,表現為骨鬆質中多發或單發的小的蟲蝕狀骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,病變發展,破壞融合擴大,形成大片溶骨性骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區,骨皮質﹝cortical_bone﹞也被破壞,但一般無骨膜增生和軟組織﹝soft_tissues﹞侵犯。常並發病理性骨折。發生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞,因承重而被壓變扁,但椎間隙保持完整。椎弓根﹝Pedicle﹞多受侵蝕、破壞。

成骨型轉移瘤少見,多系生長緩慢的腫瘤所引起,見於前列腺癌﹝Prostate_Cancer﹞、乳癌﹝breast_cancer﹞、肺癌﹝pulmonary_cancer﹞或膀胱的轉移。病變為高密度影,居骨鬆質內,呈斑片狀或結節狀,密度均勻一致,骨皮質﹝cortical_bone﹞多完整,多發生在腰椎與骨盆。常多發,境界不清。椎體不壓縮、變扁。

混合型轉移瘤,則兼有溶骨型和成骨型的骨質改變。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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