耳﹝ears﹞:

中耳及乳突小房內含氣體,有自然對比,適於X光檢查﹝X-ray_examination﹞。主要用在慢性中耳炎﹝otitis_media﹞時瞭解中耳乳突有無炎症,確定乳突類型和變異,作為制定治療方案的參考。

CT對發現小的膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞,觀察聽骨及內耳迷路價值較大。

一、X線診斷

平片﹝plain_film﹞是常規方法。常用250側斜位或稱Schüller位。

正常中乳突﹝250側斜位﹞:

體層攝影﹝tomography﹞,可較好地顯示鼓室、上鼓室及鼓竇的改變。

乳突的X線表現與乳突的類型有關。乳突分氣分型、板障﹝diploe﹞型、混合型和硬化型四型。氣化型為發育良好型,後三型屬發育不良型。氣化型乳突內有很多含氣小房,呈蜂窩狀,與鼓竇相通,再經鼓竇入口與鼓室相通,鼓室經咽鼓管通入鼻咽部。乳突小房、鼓竇、鼓室及咽鼓管內均有連續的粘膜被覆,腔內含有空氣。乳突小房表現透明、清晰,間隔完整、銳利。小房的大小不等,靠近乳突邊緣者較大,特別是乳突尖部。不可將大而孤立的小房誤認為病變。鼓竇周圍的小房較小。大的小房間隔較薄,比較透明;小的小房間隔較厚,較不透明。乙狀竇壓跡可因小房重疊而顯影欠清晰。

板障﹝diploe﹞型乳突,乳突較小,皮質較厚,其結構如顱骨之板障﹝diploe﹞,乳突內不含或少含小房。鼓竇周圍有小數較小的小房,但透明、清晰。乙狀竇壓跡顯示清楚,但置可偏前,鼓室蓋位置也可偏低。混合型乳突界於板障﹝diploe﹞型與氣化型之間。硬化型乳突,乳突緻密、硬化、皮質厚,小房缺如。

250側斜位上,乳突前方有一圓形透明影為外耳道﹝external_auditory_meatus﹞,同鼓室及內耳道重疊。其上方可見微向上突的橫行緻密線影,為岩骨的鼓室蓋,後方可見由上向下,呈微向前突的緻密線影,系乙狀竇壓跡的前緣。上述兩條緻密線於後方相交構成銳角,稱竇硬膜角。在外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後上方可見一邊緣模糊的略透明區為鼓竇。在外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後方可隱約看到緻密的骨迷路影。外耳道﹝external_auditory_meatus﹞前方可見顳頜關節。于乳突後方有時可見一血管溝,與乙狀竇壓跡相連,長短不等,直行或迂曲,寬2~3mm,有時較寬,為頭皮靜脈與乙狀竇相連的導靜脈,其相連位置不定,常在乙狀竇壓跡中部。

乳突炎﹝mastoiditis﹞是乳突小房內粘膜的化膿性感染,多繼發於化膿性中耳炎﹝otitis_media﹞。X光檢查﹝X-ray_examination﹞不僅可幫助診斷,還可瞭解乳突的解剖及變異。乳突類型同乳突感染密切相關,氣化型乳突,中耳感染易擴散到乳突小房粘膜,引起急性乳突炎﹝acute_mastoiditis﹞,而板障﹝diploe﹞型乳突,為板障﹝diploe﹞骨,所以感染不易擴散到乳突。

﹝一﹞急性乳突炎﹝acute_mastoiditis﹞:

 急性乳突炎﹝acute_mastoiditis﹞多繼發於急性化膿性中耳炎﹝otitis_media﹞,小兒較常見。氣體型乳突,炎症擴散快,症狀急。除鼓膜充血、穿孔和耳溢膿外,常有乳突壓痛及耳後腫脹。板障﹝diploe﹞型乳突,炎症局限於鼓室、鼓竇及其周圍小房,乳突不易受累,臨床表現﹝clinical_manifestation﹞不明顯。

急性乳突炎﹝acute_mastoiditis﹞,由於小房內粘膜腫脹,氣體減少,X線上,乳突小房模糊不清。病情發展,粘膜壞死,小房內出現滲出液,小房間隔骨吸收而顯示不清,致乳突小房均勻緻密。當間隔破壞,小房融合,形成膿腫則出現輪廓﹝contour﹞不整較不透明的空腔,但周圍無緻密線。膿腫可引起鄰近的骨破壞。急性中耳炎﹝otitis_media﹞,累及板障﹝diploe﹞型乳突,則乳突密度增高。如出現骨破壞及死骨,則成為乳突骨髓炎。

﹝二﹞慢性乳突炎﹝chronic_mastoiditis﹞:

 急性乳突炎﹝acute_mastoiditis﹞未治癒則變為慢性乳突炎﹝chronic_mastoiditis﹞,多於幼年即得病。表現為乳突小房密度增高,有時在小房內可以看到與小房壁平行的增厚的粘膜影。在慢性化膿性中耳炎﹝otitis_media﹞,易受破壞力強的變形桿菌及綠膿桿菌感染,而常有肉芽組織和膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞形成,並易引起顱內併發症。

﹝三﹞膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞:

 膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞是慢性化膿性中耳炎﹝otitis_media﹞常見的併發症,由脫落上皮聚集而形成的團塊。好發於上鼓室、鼓竇入口和鼓竇,並可延及乳突。臨床上除有長期耳溢膿和聽力下降等慢性中耳炎﹝otitis_media﹞表現外,還有膿臭和膿內含豆渣樣物。鼓膜穿孔多在邊緣或鬆弛部,且可看到膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞。X光檢查﹝X-ray_examination﹞可觀察膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞的位置、大小和有無骨壁破壞,並能瞭解解剖變異,這些對診斷與治療者很有價值。

膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞是慢性生長、具有包膜的炎性腫塊,使骨壁發生骨吸收,從而形成邊緣清楚、光滑的空腔,多呈圓形,偶為不整形。空腔比較透明,周圍有骨硬化,呈連續或不連續的緻密環影,空腔於250側斜位上,居外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後上方,相當於上鼓室及鼓竇區,大膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞,則空腔大,並涉及乳突。小膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞,只佔據上鼓室與鼓竇入口時,則僅顯示該區之擴大。膽脂可引起空腔骨壁的破壞,表現為骨壁斷裂、缺損。鼓室蓋、乙狀竇前壁或外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後壁可被破穿,使感染擴散到中顱凹或乙狀竇周圍,引起顱內併發症。鼓室蓋低位和乙狀竇前位,在乳突手術時,可傷及中顱窩硬膜及乙狀竇而引起出血並擴散感染。鼓室蓋低位在250側斜位上表現為鼓室蓋低而平和竇硬膜角凹下。乙狀竇壓跡前緣和外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後壁間距離如小於1.0cm,則可判定為乙狀竇前位。導血管開口位置偏高可為手術所傷及,也應注意觀察。

二、CT與MRI診斷

耳部CT宜採取高分辨力CT掃描方法,掃描體位元和腦部CT掃描相同。橫斷面掃描自外耳道﹝external_auditory_meatus﹞下緣向頭頂側連續掃至岩骨上緣,層厚為2mm。額狀面﹝frontal_plane﹞掃描使頭部過伸,掃描基線與眥耳線垂直,自外耳道﹝external_auditory_meatus﹞後方1cm處連續向前掃描。

﹝一﹞先天性畸形:

 高分辨力CT掃描上可清楚顯示聽骨、內耳骨迷路、軟組織﹝soft_tissues﹞結構如鼓膜、肌腱和韌帶等,有利於先天性耳畸形的診斷,例如先天性骨性外耳道﹝external_auditory_meatus﹞閉鎖、聽骨分節不良、耳蝸及半規管發育障礙等。正確地評估先天性畸形的部位及程度,便於手術方案的制定。

﹝二﹞中耳乳突炎﹝mastoiditis﹞:

 較大膽脂瘤﹝cholesteatoma﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞可診斷,不需作CT掃描;較小的脂瘤CT上可見骨性空腔及軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊,其邊界清楚或模糊。聽骨和半規管有無骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,在高分辨力CT上可清楚顯示,此點對根治手術十分重要。

﹝三﹞腫瘤:

 中耳癌表現為以中耳為中心的骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞區,聽骨多破壞消失,並可見軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊。頸靜脈球瘤則顯示頸靜脈孔區骨質破壞﹝destruction_of_bone﹞,邊緣清楚,光滑,鼓室內充滿軟組織﹝soft_tissues﹞腫塊。

MRI由於其對骨骼病變顯示不敏感,故在耳部疾病的應用有限,目前不能證明比高分辨力CT更為優越。

經筋醫理探源(永康堂‧張老師)

                       

 

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