型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　膽﹝Gall_Bladder﹞：

一、X線診斷：

﹝一﹞X光檢查﹝X-ray_examination﹞：分普通和造影檢查。

01、普通檢查：

　右上腹平片﹝plain_film﹞或可顯示含鈣結石，膽囊﹝GB﹞壁鈣化，鈣膽汁﹝膽汁中含有高濃度碳酸鈣，膽汁成乳狀﹞和膽道﹝bile_tract﹞積氣等。有時膽囊﹝GB﹞擴大，在周圍腸充氣襯托下，可以顯示膽囊﹝GB﹞輪廓﹝contour﹞，平片﹝plain_film﹞診斷價值有限。

02、造影檢查：

﹝1﹞口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞：

　口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞主要用於觀察膽囊﹝GB﹞的形態和功能，口服膽囊﹝GB﹞造影劑﹝contrast_media﹞後，造影劑﹝contrast_media﹞被小腸吸收進入血液，然後經肝隨膽汁排入膽管到膽囊﹝GB﹞。此時造影劑﹝contrast_media﹞的濃度不夠高，不足以使膽管或囊顯影。必須經過膽囊濃縮後﹝膽汁在膽囊﹝GB﹞內被濃縮10～20倍﹞，才能使膽囊﹝GB﹞顯影。因此，口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞是測知膽囊濃縮功能的方法，也是利用本法診斷膽囊﹝GB﹞疾病，特別是膽囊炎﹝cholecystitis﹞的理論根據。常用的造影劑﹝contrast_media﹞是碘番酸。

造影的具體步驟如下：造影前一天晚8時服造影劑﹝contrast_media﹞3g，之後致第二天攝影前禁食。服造影劑﹝contrast_media﹞後12～14小時攝膽囊﹝GB﹞造影片。如膽囊﹝GB﹞顯影良好，即服脂肪餐﹝雞蛋2個﹞，30～60分鐘後再攝一片，觀察膽囊﹝GB﹞收縮功能。有些病變如小的結石在膽囊﹝GB﹞收縮後的照片上顯示更為清楚。正常：60分鐘後膽囊﹝GB﹞約收縮為原來的大小的一半。本法受胃腸道吸收功能影響較大，幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞、嚴重腹瀉﹝diarrhea﹞或嘔吐﹝Vomiting﹞患者均可使造影失敗。明顯的黃疸﹝jaundice﹞患者膽囊﹝GB﹞多不顯影。

﹝2﹞靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞：

　靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞是靜脈注射膽影葡胺，使膽管和膽囊顯影。本法能在2～3小時內使膽管膽囊﹝GB﹞顯影。口服法膽囊﹝GB﹞不顯影的患者，靜脈法可能顯影，但血膽紅質較高患者仍可能不顯影。

口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞與靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞各有特長，臨床上常相互配合。由於USG的廣泛應用，膽囊﹝GB﹞造影已退居次要地位。

﹝3﹞術後經引流管﹝T形管﹞造影：

　手術後經T形管膽囊造影﹝trans-T-tube_cholecystography﹞，對觀察膽管內殘留結石或其他疾病，以及瞭解膽管與十二指腸﹝duodeno﹞的通暢情況，有較大幫助。造影應在透視監視下進行，有明顯感染時不宜施行。

﹝4﹞內鏡逆行性胰膽管造影﹝cholangiography﹞：

　內鏡逆行性胰膽管造影﹝endoscopic_rctrograde_cholangio_pancreaticography，ERCP﹞是將十二指腸﹝duodeno﹞纖維鏡送至十二指腸降段，經過乳頭﹝nipple﹞插入導管注入造影劑﹝contrast_media﹞，以顯示膽管或胰管的方法。此方法除用於胰腺疾病﹝Pancreatic_diseases﹞的診斷外，對診斷膽管病變如結石、腫瘤也有很大價值。特別是當靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞尚難肯定診斷而膽管又無明顯阻塞進，本法更為必要。檢查應在透視監視下進行，以保證安全，並使攝影滿意。

﹝5﹞經皮肝穿剌膽管造影﹝percutaneous_transhepatic_cholangiography，PTC﹞：以皮肝穿剌膽管造影﹝percutaneous_transhepatic_cholangiography，PTC﹞主要用於鑒別阻塞性黃疸﹝jaundice﹞的原因並確定阻塞部位，通常於CT或USG確定有膽管阻塞後，才施行本檢查。多使用細穿刺針，在透視監視下進行。細針穿刺使併發症，如出血和膽汁性腹膜炎﹝biliary_peritonitis﹞大為減少，但仍應嚴格掌握適應證。在本法的基礎上發展了膽管引流術，可降低膽管內壓力，對減輕黃疸﹝jaundice﹞有良好的作用。

﹝二﹞正常X線表現：

正常膽囊﹝GB﹞在X線造影片上位於右第12肋附近，長7～10cm，寬3～4cm。膽囊﹝GB﹞形狀可為圓形、卵圓形或長形，位置可高達第10～11後肋或低達髂脊。顯影良好的膽囊﹝GB﹞密度均勻，邊緣整齊。在立位攝影時，可以出現濃淡不等的分層現象，不是病理變化，膽囊﹝GB﹞可分底部、體部、漏斗部與頸部四部。膽囊管﹝cystic_duct,CD﹞長約3cm，寬2～3cm，與膽囊﹝GB﹞頸部相連，具有多數螺旋狀瓣膜﹝或皺襞﹞，因此呈螺旋狀彎曲小管。向肝門走行，與肝總管匯合而成膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞。

膽內膽管呈樹狀分佈，纖細、整齊，逐級匯合成左、右肝管，再匯合成肝總管。肝總管約0.4～0.6cm，長3～4cm。膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞是肝總管的延續，寬0.4～0.8cm，長6～10cm。膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞走行于十二指腸﹝duodeno﹞球與胰腺的後方，先向內下再向外下走行，同胰管匯合，匯合處稱Vater壺腹，斜行進入十二指腸﹝duodeno﹞降部。膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞和胰管也可不匯合而分別開口於十二指腸﹝duodeno﹞。

正常膽囊、膽管造影﹝cholangiography﹞

﹝三﹞膽系疾病X線表現與診斷：

01、膽石症﹝cholelithiasis﹞：

　膽石﹝gallstones﹞位於膽囊﹝GB﹞或膽管內。常引起右上腹疼痛﹝pain﹞和黃疸﹝jaundice﹞等症狀。膽石主要成分為膽色素和膽固醇﹝cholesterol﹞，有的含有鈣鹽。根據含鈣鹽多少而分為不透X線結石與可透X線結石兩類。前者常稱為陽性結石，後者為陰結石。

﹝1﹞陽性結石：

　10%～20%膽石是含鈣的混合結石，平片﹝plain_film﹞可以顯示，這種結石大多在膽囊﹝GB﹞內，常多個堆積在一起。其大小自砂粒至蠶豆大、呈圓形、多面形或菱形，猶如一串葡萄或一堆石榴子，個別結石很大。膽石是邊緣緻密而中間透明，但中心常有一個緻密斑點。有的結石呈層狀，有的顯示為薄殼環形影，要仔細觀察才不致遺漏。膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞X線表現不典型者診斷較難，需輔以造影檢查，膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞應位於膽囊﹝GB﹞影內。膽石需與腎結石﹝renalstone﹞和腸系膜淋巴結鈣化鑒別。腎結石﹝renalstone﹞大多較為均勻緻密，具有腎盂﹝renal_pelvis﹞或腎盂﹝renal_pelvis﹞盞的形狀。側位攝影，膽石位於腹前中部，而腎結石﹝renalstone﹞位於後方與脊椎相重，腸系膜淋巴結鈣化多為顆粒狀密度不均勻影，且移動性較大。

﹝2﹞陰性結石：

　膽石中的80%～90%為陰性結石，平片﹝plain_film﹞不能見到，需造影才能顯示。膽囊﹝GB﹞造影常顯示為多數成堆充盈缺損﹝filling-defect﹞，呈圓形或多面形，如石榴子樣。有時結石過小或膽囊﹝GB﹞顯影密度過高，臥位元影常顯示不清，需攝立位片或加壓點片。在立位，由於其比重不同，膽石或浮於造影劑﹝contrast_media﹞之上或位於造影劑﹝contrast_media﹞中間，呈水準排列的一層低密度影，或沉於膽囊﹝GB﹞底部，呈一堆低密度影像，均易於發現。腸氣與膽囊﹝GB﹞重疊易造成誤診，應變換體位攝影或多次攝影觀察，也可作體層攝影﹝tomography﹞以避免腸氣的重疊。服脂肪餐後膽囊﹝GB﹞收縮，結石常顯示更為清楚。膽石伴發膽囊炎﹝cholecystitis﹞膽囊﹝GB﹞不顯影，則結石無法看到。此時，靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞顯示結石的機率要比口服法高。

膽囊結石﹝膽囊造影﹞：

A.立位，於造影劑﹝contrast_media﹞中間，水準排列的多發性充盈缺損﹝filling-defect﹞

B.臥位，呈多發性如石榴子狀充盈缺損﹝filling-defect﹞

膽管結石在膽管造影﹝cholangiography﹞時顯示為單個或多個小圓形充盈缺損﹝filling-defect﹞，膽管常擴大，猶如豆粒在豆莢中一樣，也常伴有膽管的狹窄或梗阻。膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞下端或壺腹結石易引起梗阻，梗阻處常出現杯口狀充盈缺損﹝filling-defect﹞，其上方膽管擴大。泥沙樣結石造影難於顯示。

02、膽囊炎﹝cholecystitis﹞：

　膽囊炎﹝cholecystitis﹞可單獨存在或與膽石並存。急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞一般不需作X光檢查﹝X-ray_examination﹞，對於小典型者。X線攝影﹝radiography﹞可能有助於同其他急腹症﹝acute_abdomen﹞作鑒別。急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞可引起附近腸管腸郁張，有時可將增大的膽囊﹝GB﹞襯托出來。慢性膽囊炎﹝chronic_cholecystitis﹞的病理變化主要是粘膜破壞、囊壁增厚並有纖維化﹝fibrosis﹞，以致膽囊濃縮和收縮功能受損、平片﹝plain_film﹞偶見膽囊﹝GB﹞壁鈣化。X線診斷一般需造影檢查確定。口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞可見：

　①、膽囊﹝GB﹞不顯影﹝20%正常人也可因其他原因而不顯影﹞；

　②、膽囊﹝GB﹞顯影淺淡、延遲，膽囊﹝GB﹞縮小或增大，是診斷慢性膽囊炎﹝chronic_cholecystitis﹞較為可靠的徵象；

　③、膽囊﹝GB﹞收縮功能不良，對診斷價值有限。靜脈膽管膽囊造影﹝intravenous_cholecysto-cholangiography﹞如膽管顯影良好而膽囊不顯影或膽囊顯影延遲、密度淺淡而輪廓﹝contour﹞模糊，可診斷有膽囊疾病存在。

口服膽囊造影術﹝oral_cholecystography﹞，根據膽囊﹝GB﹞不顯影而作膽囊炎﹝cholecystitis﹞的診斷時，必須排除引起膽囊﹝GB﹞不顯影的其他因素，包括造影劑﹝contrast_media﹞劑量不足﹝過分肥胖﹝Obese﹞或體重超過80kg﹞；服造影劑﹝contrast_media﹞後嘔吐﹝Vomiting﹞、腹瀉﹝diarrhea﹞；幽門梗阻﹝pyloric_obstruction﹞；造影劑﹝contrast_media﹞崩解不良或停留於食管或十二指腸﹝duodeno﹞憩室內；肝功能明顯受損；小腸吸收不良；妊娠期﹝gestation_period﹞或哺乳期﹝Breast-feeding﹞的婦女；膽管與腸管間有異常通道或Oddi括約肌鬆弛，使含碘膽汁不進入膽囊﹝GB﹞；嚴重的糖尿病；膽囊﹝GB﹞位置異常膽囊﹝GB﹞先天性缺如；照片太小未能將膽囊﹝GB﹞包括在內；膽囊﹝GB﹞已切除等。

二、USG診斷

膽的USG檢查具有安全、簡便、可靠、無損傷等優點。可作為檢查膽系疾病的首選方法。由於膽汁是均勻的液體介質，所以膽囊﹝GB﹞內部呈液性暗區，膽囊﹝GB﹞周圍的結締組織與肝和膽囊﹝GB﹞壁間的聲阻抗差，形成良好的聲學介面，使膽囊﹝GB﹞輪廓﹝contour﹞線得以亮顯示。因此，膽囊﹝GB﹞是進行USG檢查的理想器官。

﹝一﹞USG檢查方法：

　使用即時線陣型超音設備，易獲得清晰的膽囊﹝GB﹞圖像。

檢查前需禁食12小時，最好在清晨空腹時檢查，這樣可使膽囊﹝GB﹞充盈膽汁，顯示其真實大小和形態。也可避免胃內容物產生干擾，取仰臥位；必要時取右前斜位或左側位以顯露膽囊﹝GB﹞底部。常自中線開始向右作連續矢狀斷面探查，找到膽囊﹝GB﹞後再延膽囊﹝GB﹞縱斷面或橫斷面探查。也常作肋緣或肋間的探查。

如發現膽囊﹝GB﹞占位病變，應改變患者體位探查，如為結石則其影像隨體位元的改變而移動。

﹝二﹞正常膽囊﹝GB﹞和膽管的USG表現：

　正常膽囊﹝GB﹞表現為均勻的液性暗區，膽囊﹝GB﹞輪廓﹝contour﹞清晰，囊壁較薄。有時近端可呈線狀回波，遠側壁回聲增強。肋緣下斜斷面圖像上膽囊﹝GB﹞多呈卵圓形，膽囊﹝GB﹞底位於圖像的右上方，向左下方延伸為膽囊﹝GB﹞頸。超音所測膽囊﹝GB﹞大小，長徑不超過9cm，寬徑2～3cm，膽囊﹝GB﹞隨呼吸而移動，可時大時小，時隱時現。膽囊﹝GB﹞右下方為右腎，左下方為肝門區，餘部被肝包圍。肝門區的門靜脈、膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞及下腔靜脈﹝inferior_vena_cava﹞等表現為液性暗區，可依其走向辯認。腸管內氣體呈活躍的強回聲、易於識別。脂肪餐後膽囊﹝GB﹞常明顯收縮變小。

正常膽囊﹝GB﹞聲象圖

聲象圖上通常將膽管分為肝外膽管與肝內膽管兩部分。探頭與膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞平行時，肝外膽管表現為狹長的和道結構，長約數釐米，位於門靜之前方。若探頭與之垂直，則表現為圓形無回聲區。肝內膽管如不擴張則難以查得。

﹝三﹞膽道病變﹝cholecystopathy﹞USG表現與診斷

01、膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞：

　結石的聲阻抗大，與膽汁形成明顯介面，因而形成強回聲反射。膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞典型表現如下：

　①、膽囊﹝GB﹞內一個或多個強回聲光團；

　②、回聲光團可隨患者體位的改變而移動；

　③、在強回聲光團的後方有清晰的聲影，聲影是由於超音被結石反射和吸收，其能量高度衰減所致。結石直徑大於0.3cm即可形成聲影，但需要排除腸腔內氣體的強回聲和探頭接觸不良形成的假聲影。

由於膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞結構、成分和位置不同，可出現一些不典型表現。如膽囊﹝GB﹞內充滿結石，由於缺乏膽汁襯托，其聲象圖可不明顯而只見聲影；疏鬆的結石可不出現典型的聲影；膽囊﹝GB﹞萎縮合併結石可造成實質性回聲而後方聲影不清晰等。

一般認為USG對膽囊結石﹝intrahepatic_stone﹞的檢出率達95%以上，特別是對於可透X線結石及在膽囊﹝GB﹞造影不顯影時，USG可作出正確的診斷。在USG表現不典型時，仍應與X光檢查﹝X-ray_examination﹞和CT掃描互相驗證，作出診斷。

02、膽囊炎﹝cholecystitis﹞：

　急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞時膽囊﹝GB﹞粘膜充血水腫﹝edema﹞，膽囊﹝GB﹞腫大，膽囊﹝GB﹞壁增厚。聲象圖上可見膽囊﹝GB﹞增大，由於張力增高而成橢圓形。膽囊﹝GB﹞壁輪廓﹝contour﹞模糊、增厚，呈現低回聲，有時出現「雙邊影」。膽囊﹝GB﹞內炎性滲出物使膽囊﹝GB﹞透聲性降低，出現雲絮狀或點狀微弱光點。慢性膽囊炎﹝chronic_cholecystitis﹞時，膽囊﹝GB﹞萎縮，膽囊﹝GB﹞壁增厚，粗糙不平。其聲象圖表現為膽囊﹝GB﹞縮小，邊緣毛糙，甚至難以顯示。膽囊﹝GB﹞透聲度明顯降低，並可見一些線狀回聲或呈現實體樣回聲。

USG對肝內、外膽管擴張亦可清晰顯示，並可判斷其病因，是膽管結石或是腫瘤。

三、CT與MRI診斷

CT有肋於膽道病變﹝cholecystopathy﹞的診斷，尤其對梗性黃疸﹝jaundice﹞的診斷和鑒別診斷﹝differential_diagnosis﹞。當USG難以確定診斷時，可作CT檢查。常同時進行肝、膽、胰的CT掃描。

﹝一﹞CT檢查方法：患者應在檢查前禁食以使膽囊﹝GB﹞處於充盈狀態。平掃足以顯示膽囊﹝GB﹞和含鈣膽石。增強掃描有如下效果：

　①、更好顯示血管，借此可區分膽管與血管；

　②、膽囊﹝GB﹞壁得以增強，顯示更好；

　③、肝增強可更好地顯示擴大的膽管；

　④、更好地顯示肝和﹝或﹞胰的病變。

　靜脈注射膽影葡胺或口服碘番酸後作CT掃描﹝膽囊／膽道﹝bile_tract﹞造影CT﹞，可使膽囊﹝GB﹞和膽管顯影為高密度而更易識別，有利於顯示陰性結石和膽囊﹝GB﹞息肉等。

﹝二﹞正常CT表現：膽囊﹝GB﹞通常位於右葉和方葉之間，在肝門和稍下方的層面上。正常膽囊﹝GB﹞為低密度、卵圓形影像，約4×5cm，膽汁密度均勻，CT值略高於水，但有時或達25Hu。膽囊﹝GB﹞壁厚度為1～2mm，均勻一致。

膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞約在1／3的人顯示，其直徑多在6mm以下。正常肝內膽管和左右肝管不顯示。

膽囊﹝GB﹞含鈣結石即使含鈣較少也可由CT顯示，表現為單個或成堆的高密度影，常呈環狀或多層狀，其位置可隨患者體位而改變。少數結石與膽汁呈等密度，需作膽囊﹝GB﹞造影CT才能顯示，表現為低密度影。CT顯示膽囊﹝GB﹞病變優於平片﹝plain_film﹞而不如USG。

急性膽囊炎﹝acute_cholecystitis﹞的主要CT徵象是膽囊﹝GB﹞壁增厚，常超過3mm，厚薄不均。膽囊﹝GB﹞常增大，膽汁密度可增高，超過25Hu。慢性膽囊炎﹝chronic_cholecystitis﹞除見膽囊﹝GB﹞壁增厚外，有時可見壁的鈣化。膽囊﹝GB﹞可以萎縮變小。

肝內膽管擴張表現為肝內樹枝狀低密度影，其橫斷面表現為多個小圓形低密度區。造影增強後肝實質和血強化，膽管顯示更加清楚。膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞大於10mm可認為肯定擴張。根據膽管擴張的範圍可推測梗阻的部位，例如，肝內膽管擴張而膽總管﹝common_bile_duct,CBD﹞和膽囊﹝GB﹞不擴張，則梗阻部位應在膽囊管﹝cystic_duct,CD﹞的上方。

總的說來，MRI對膽道﹝bile_tract﹞病變的診斷價值不如USG和CT。膽囊﹝GB﹞在T1WI上呈低於肝的信號強度，在T2WI上其信號強度高於肝。肝內、外膽管在T1WI上大多不顯示；在T2WI上顯示為高信號。膽石質子密度低，信號弱，通常難以識別，有時在T2WI上可在高信號的膽汁顯示為低信號。膽囊﹝GB﹞壁增厚在T1WI上顯示較好，有助於膽囊炎﹝cholecystitis﹞的診斷。膽囊﹝GB﹞腫物在T1WI上顯示為高於膽汁的腫塊狀信號強度，在T2WI上其信號強度比膽汁為低。若鄰近的肝受侵，可出現相應的信號改變。