脛、腓骨骨幹骨折:

脛、腓骨骨折具有如下特點:

﹝一﹞、脛骨﹝tibia﹞內側緊貼皮下,直接外傷常引起開放性骨折﹝open_fracture﹞,並易合併感染。

﹝二﹞、脛骨﹝tibia﹞營養血管在骨幹後上,脛骨﹝tibia﹞下1/3無肌肉附著,而該處骨折最多見,因骨折部供血不足,常發生骨折延遲連接或不連接。

﹝三﹞、腓骨承重少,周圍有較多肌肉附著,骨折較少,一般較易癒合。

一、致傷原因及骨折類型:

脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折之一,約占10~15%。直接暴力﹝direct_violence﹞多見為壓砸、衝撞、打擊致傷,骨折線為橫斷或粉碎型;有時兩小腿在同一平面折斷,軟組織損傷常較嚴重,易造成開放性骨折﹝open_fracture﹞。有時皮膚雖未破,但挫傷嚴重,血循不良而發生繼發性壞死,致骨外露,感染而成骨髓炎。間接暴力﹝indirect_violence﹞多見為高處跌下,跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折;骨折線常為斜型或螺旋型,脛骨﹝tibia﹞與腓骨多不在同一平面骨折。兒童有時也可見脛腓骨的「青枝骨折﹝Greenstick_fracture﹞」。長跑運動員也可見到腓骨的「疲勞性骨折」。

骨折移位的方向取決於外力作用的方向、腓腸肌的收縮和傷肢遠段的重力而定。骨折後常有錯位、重疊和成角畸形;遠側段常向後外方移位有外旋、近側段向前移位,有時骨折斷端可刺破皮膚哆出傷口外,形成開放骨折﹝open_fracture﹞。由於脛腓骨之間骨間膜存在,單一骨折時,常有限制移位的作用;但也可于脛骨﹝tibia﹞骨折時,暴力沿骨間膜傳至腓骨而引起腓骨骨折。

二、臨床表現與診斷:

由於脛腓骨位置表淺,一般診斷都不困難,常可在疼痛、腫脹的局部捫出移位元的骨斷端。重要的是要及時發現骨折合併的脛前後動靜脈和腓總神經的損傷。檢查時應將足背動脈的搏動、足部感覺、踝關節﹝ankle_joint﹞及拇趾能否背屈活動作為常規記錄。對局部損傷比較嚴重的擠壓傷、開放性骨折﹝open_fracture﹞以及曾有較長時間紮止血帶及包紮過緊的傷患,特別要注意觀察傷肢有無進行性的腫脹,尤以肌肉豐富處為然,如已發生皮膚緊張、發亮、發涼、起水泡、肌肉發硬、足背動脈捫不出、肢體顏色發紺或蒼白等,即是筋膜間隙綜合症的表現。應及時是緊急處理。X光檢查﹝X-rays_examination﹞可確定骨折的類型和移位元情況,在攝片的同時應注意膝、踝關節﹝ankle_joint﹞有否骨折的體徵,不要遺漏。

三、治療:

閉合性骨折:如有顯著移位,原則上應採取

﹝一﹞、手法復位和外固定:麻醉成功後,兩個助手分別在膝部和踝部作牽引與反牽引,術者兩手在骨折端根據透視下移位元的方向,推壓擠捏骨斷端整復,復位後可用小夾板或長腿石膏固定。

﹝二﹞、骨牽引﹝skeletal_traction﹞:如斜形、螺旋、粉碎型等脛腓骨折,因骨斷端很不穩定,復位後不易維持良好對位,以及肌折部有傷口,皮膚擦傷和肢體嚴重腫脹,必須密切觀察肢體的病例,不能立即以小夾板或石膏夾板固定,最好用跟骨﹝calcaneus﹞持續牽引。成人牽引4~6公斤,共牽引3周左右,換長腿無墊石膏繼續固定8周。脛骨﹝tibia﹞骨折的牽引時間不宜過長,也不宜過重,因脛骨﹝tibia﹞中下1/3部供血較差,稍牽拉過度即易發生延遲癒合。固定力求確實可靠,如果固定已經三個月尚未多量骨痂﹝Bone-callus﹞連接,應繼續堅持固定,每6~8周照片檢查一次,至達堅實癒合為止。如石膏固定中發現有成角畸形,可在無骨痂﹝Bone-callus﹞出現前,環形切開石膏管型周徑3/4,在透視控制下,用手法矯正,然後在石膏裂開處填塞少許棉花及石膏繃帶,外面再用石膏繃帶包纏修補矯正。

﹝三﹞、骨外穿針固定法:

根據1902年Charnley創用膝關節加壓固定的原理,1934年Roger-Anderson改進為骨折用的骨外穿針固定法,近年加以改進稱為Hoffmann氏器械。即在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫穿骨骼,外用調節連接器控制,以使骨折復位,加壓融合,也可撐開延長。

這種外固定器特別對伴有廣泛軟組織損傷的開放骨折﹝open_fracture﹞,甚至戰傷骨折,清創後不能行早期閉合者,以及不穩定型骨折比較適用。

﹝四﹞、切開復位內固定:

對整復不良,成角畸形以致膝、踝關節﹝ankle_joint﹞面不平行,肢體負重線不正,以及多次整復失敗,畸形癒合,骨不連者,均應切開復位,酌情採用加壓鋼板,鋼板螺絲釘,單螺絲釘,髓內針等內固定。術後再用長腿石膏外固定10~12周。

開放骨折﹝open_fracture﹞:應早期徹底清創,爭取一期縫合傷口;如有皮膚缺損,應設法旋行減張切口,植皮等閉合傷口。如系傷後時間不太長,傷口污染不太重,清創比較徹底,手術同時可行內固定。術後應加強抗感染措施。

筋膜間隙綜合症的治療:無論小腿的閉合骨折﹝losed_fractur﹞還是開放骨折﹝open_fracture﹞,若有筋膜間隙綜合症的現象都應作為緊急情況對待,骨折重定後密切觀察,抬高傷肢,如不緩解應速施行徹底的筋膜長軸向切開(包括深層筋膜)緩解內壓改善血循。如發現已有肌肉廣泛壞死、感染、血循環不見恢復好轉,必要時應施行截肢,密切注意腎功能狀態,防止急性腎功能衰竭﹝Acute_renal_failure﹞。

 

經筋醫理探源(永康堂‧張老師);Prof.Chang,Chen-Yi

 

 

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