型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　踝部骨折：

踝部損傷的特點：

踝部損傷平時多見，其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動和體育運動時發生，通常叫踝部扭傷。但較大的暴力，可引起骨折，如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰時踝部火器傷也多見。

因踝部迴圈較差，又處於身體低位，損傷後尤易發生水腫，癒合及抗感染能力較差，恢復時間較長；骨關節損傷後易發生畸形和關節僵硬，主要畸形有踝關節﹝ankle_joint﹞蹠屈畸形，嚴重地影響患者的承重走路功能，治療中應注意防止。

一、骨折類型及移位機理：

踝部骨折多由間接暴力﹝indirect_violence﹞引起。根據暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產生外翻骨折和內翻骨折。

﹝一﹞、外翻骨折受傷時，踝部極度外翻，或重物壓於外踝，使踝關節﹝ankle_joint﹞極度外翻。因暴力強度的不同，可引起不同程度的損傷。輕者為內踝撕脫骨折，稱單踝（或Ⅰ度）骨折，骨折線呈橫形。若暴力持續，距骨﹝talus﹞將撞擊外踝，造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折。當下脛腓韌帶撕斷後，腓骨可在更高的位置骨折，距骨﹝talus﹞同時向外側脫位。若同時合併外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。

﹝二﹞、內翻骨折受傷時，踝部極度內翻，可因不同強度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折，稱單踝（或Ⅰ）骨折。若暴力持續，距骨﹝talus﹞將撞擊內踝，引起內踝斜形骨折，稱兩踝（或Ⅱ度）骨折，有時也可引起下脛腓韌帶和距骨﹝talus﹞跟腓韌帶撕裂，使踝關節﹝ankle_joint﹞不穩定，嚴重暴力可引起雙踝骨折和距骨﹝talus﹞向內半脫位。

在上述暴力作用的同時，若踝關節﹝ankle_joint﹞處於內收蹠屈位，則暴力可同時向後，引起距骨﹝talus﹞向後移位，撞擊後踝，引起後踝骨折，稱三踝（或Ⅲ度）骨折。若受傷時，踝關節﹝ankle_joint﹞處於背屈位，可引起脛骨﹝tibia﹞前唇骨折。

二、臨床表現與診斷：

踝部腫脹，呈外翻或內翻畸形，壓痛和功能障礙。可根據X光片上骨折線的走向，分析骨折的發生機理，有助於正確復位。

三、治療：

踝部骨折是關節內骨折，所以復位要求正確，固定要牢固，還要做早期功能運動。

﹝一﹞、無移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定，或用管形石膏將踝關節﹝ankle_joint﹞固定于中立位。4周後拆除外固定，開始行走。

﹝二﹞、有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下，作手法復位和小夾板固定，或小腿管形石膏固定。復位手法視骨折的類型而採用不同的方法，基本原則是與暴力相反的方向進行復位。

1、外翻骨折：

　兩助手各握住傷足和小腿，作相反方向的拔伸牽引。術者一手頂住內踝上方，另一手將外踝和足外側向內擠壓，同時將踝部置於內翻位。若下脛腓韌帶同時有斷裂，距骨﹝talus﹞向外側移位。術者可用兩掌擠壓兩踝部，使之湊合。如果合併外旋骨折，復位時加用內旋手法。

2、內翻骨折：

　在牽引下，術者一手頂住外踝上方，另一手將內踝和足內側向外擠壓，同時將踝部置於外翻位。若距骨﹝talus﹞向後脫位，應先將跟部向前推，然後外翻傷足，保持足於外翻背屈位。

不論是外翻骨折或內翻骨折，經整復後，X光片顯示內踝斷端間對合不良，特別是側位元片顯示內踝斷端分離者，說明其間有骨膜或韌帶嵌夾，應將受嵌夾的軟組織撬開，或作切開復位。內踝的不癒合將引起疼痛。

﹝三﹞、三踝骨折的復位：

先手法復位內、外踝，然後再使後踝復位。後踝復位時，足部應先稍蹠屈使距骨﹝talus﹞不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨﹝tibia﹞下端關節面，然後用力將足跟向前方推擠，以調整距骨﹝talus﹞後移，然後背伸踝關節﹝ankle_joint﹞，用緊張的後側關節囊拉下後踝，直至與脛骨﹝tibia﹞下關節面相平，則後踝的骨折片可復位。

四、切開復位內固定：

適應症：

﹝一﹞、手法復位失敗者。

﹝二﹞、踝部多處骨折並有脛腓骨下端分離。

﹝三﹞、合併有踝部神經、血管傷或開放傷，需施行清創術或探查修復者。

手術方法：手術復位後用螺絲釘固定內、外踝或後踝，外用石膏固定8～10周。修補下脛腓韌帶。