腸結核
腸結核（intestinal tubercu10sis）是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。過去在我國比較常見，近幾十年來，隨著生活及衛生條件改善，結核患病率下降，本病已逐漸減少。但由於肺結核目前在我國仍然常見，故在臨床上對本病須繼續提高警惕。
【病因和發病機制】：
腸結核主要由人型結核分枝桿菌引起。少數地區有因飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳製品而發生牛型結核分枝桿菌腸結核。
結核分枝桿菌侵犯腸道主要是經口感染。患者多有開放性肺結核或喉結核，因經常吞下含結核分枝桿菌的痰液而引起本病。經常和開放性肺結核患者密切接觸，也可被感染。結核分枝桿菌進入腸道後，多在回盲部引起結核病變，可能和下列因素有關：①含結核分枝桿菌的腸內容物在回盲部停留較久，增加了局部腸黏膜的感染機會；②結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結核的好發部位。但胃腸道其他部位有時亦可受累。
腸結核也可由血行播散引起，見於粟粒性結核；或由腹腔內結核病灶如女性生殖器結核直接蔓延引起。
結核病的發病是人體和結核分枝桿菌相互作用的結果。經上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當侵入的結核分枝桿菌數量較多、毒力較大，並有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發病。
【病理】：
腸結核主要位於回盲部即回盲瓣及其相鄰的回腸和結腸，其他部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處，少數見於直腸。偶見胃結核、食道結核。
結核菌數量和毒力與人體對結核菌的免疫反應程度影響本病的病理性質。按大體病理，腸結核可分為以下3型：
（一）潰瘍型腸結核
腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎症滲出性病變，進一步發展為乾酪樣壞死，隨後形成潰瘍。潰瘍邊緣不規則，深淺不一，可深達肌層或漿膜層，並累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。因潰瘍基底多有閉塞性動脈內膜炎，故較少發生腸出血。因在慢性發展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔膿腫或腸瘺亦遠較克羅恩病少見。在病變修復過程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成可導致腸管變形和狹窄。
（二）增生型腸結核
病變多局限在回盲部，可有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。
（三）混合型腸結核
兼有這兩種病變者並不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結核。
【臨床表現】：
本病一般見於中青年，女性稍多於男性。
（一）腹痛
多位於右下腹或臍周，間歇性發作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，於進餐後加重，排便或肛門排氣後緩解。腹痛的發生可能與進餐引起胃腸反射或腸內容物通過炎症、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性腸梗阻引起，此時伴有其他腸梗阻症狀。
（二）腹瀉與便秘
腹瀉是潰瘍型腸結核的主要臨床表現之一。排便次數因病變嚴重程度和範圍不同而異，一般每日2～4次，重者每日達10餘次。糞便呈糊樣，一般不含膿血，不伴有裏急後重。有時患者會出現腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核可以便秘為主要表現。
（三）腹部腫塊
腹部腫塊常位於右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊主要見於增生型腸結核，也可見於潰瘍型腸結核，病變腸段和周圍組織粘連，或同時有腸系膜淋巴結結核。
（四）全身症狀和腸外結核表現
結核毒血症狀多見於潰瘍型腸結核，表現為不同熱型的長期發熱，伴有盜汗。患者倦怠、消瘦、貧血，隨病程發展而出現維生素缺乏等營養不良的表現。可同時有腸外結核特別是活動性肺結核的臨床表現。增生型腸結核病程較長，全身情況一般較好，無發熱或有時低熱。
併發症見於晚期患者，以腸梗阻多見，瘺管和腹腔膿腫遠較克羅恩病少見，腸出血較少見，少有急性腸穿孔。可因合併結核性腹膜炎而出現相關臨床表現。
【實驗室和其他檢查】：
（一）實驗室檢查
潰瘍型腸結核可有輕至中度貧血，無併發症時白細胞計數一般正常。血沉多明顯增快，可作為估計結核病活動程度的指標之一。潰瘍型腸結核的糞便多為糊樣，一般無肉眼黏液和膿血，但顯微鏡下可見少量膿細胞與紅細胞，隱血試驗陽性。結核菌素試驗呈強陽性有助本病診斷。
（二）X光檢查
X光小腸鋇劑造影對腸結核的診斷具有重要價值。在潰瘍型腸結核，鋇劑於病變腸段呈現激惹徵象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X光鋇影跳躍徵象。病變腸段如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀，可見潰瘍。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失。
（三）結腸鏡檢查
結腸鏡可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，因病變主要在回盲部，故常可發現病變，對本病診斷有重要價值。內鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈橫形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態各異的炎症息肉，腸腔變窄等。鏡下取活體組織送病理檢查具有確診價值。
【診斷和鑒別診斷】：
如有以下情況應考慮本病：①中青年患者有腸外結核，主要是肺結核；②臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發熱、盜汗等結核毒血症狀；③X光小腸鋇劑檢查發現跳躍徵、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等徵象；④結腸鏡檢查發現主要位於回盲部的腸黏膜炎症、潰瘍、炎症息肉或腸腔狹窄；⑤PPD（結核菌素）試驗強陽性。如活體組織病檢能找到乾酪性肉芽腫具確診意義，活檢組織中找到抗酸染色陽性桿菌有助診斷。對高度懷疑腸結核的病例，如抗結核治療數周內（2～6周）症狀明顯改善，2至3個月後腸鏡檢查病變明顯改善或好轉，可作出腸結核的臨床診斷。對診斷有困難而又有手術指徵的病例行手術剖腹探查，病變腸段或（及）腸系膜淋巴結病理組織學檢查發現乾酪性肉芽腫可獲確診。
鑒別診斷需考慮下列有關疾病：
（一）克羅恩（Crohn）病
本病的臨床表現、X光及內鏡所見常和腸結核酷似，兩者鑒別有時非常困難，然而兩病治療方案及預後截然不同，因此必須仔細鑒別。鑒別要點參見表4-7-1。對鑒別有困難不能除外腸結核者，應先行診斷性抗結核治療。克羅恩病經抗結核治療2～6周後症狀多無明顯改善，治療2～3個月後內鏡所見無改善。有手術指徵者可行手術探查，同時對病變腸段及腸系膜淋巴結進行病理組織學檢查。
（二）右側結腸癌
本病比腸結核發病年齡大，常在40歲以上。一般無發熱、盜汗等結核毒血症表現。結腸鏡檢查及活檢可確定結腸癌診斷。
（三）阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫
既往有相應感染史。膿血便常見。糞便常規或孵化檢查可發現有關病原體。結腸鏡檢查多有助鑒別診斷。相應特效治療有效。
（四）其他
腸結核有時還應與腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎及上些少見的感染性腸病如非典型分枝桿菌（多見於愛滋病患者）、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。以發熱為主要表現者需與傷寒等長期發熱性疾病鑒別。
【治療】：
腸結核的治療目的是消除症狀、改善全身情況、促使病灶癒合及防治併發症。強調早期治療，因為腸結核早期病變是可逆的。
（一）休息與營養
休息與營養可加強患者的抵抗力，是治療的基礎。
（二）抗結核化學藥物治療
是本病治療的關鍵。抗結核化學藥物的選擇、用法、療程詳見第二篇第五章。
（三）對症治療
腹痛可用抗膽鹼能藥物。攝入不足或腹瀉嚴重者應注意糾正水、電解質與酸鹼平衡紊亂。對不完全性腸梗阻患者，需進行胃腸減壓。
（四）手術治療
適應症：包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經內科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者；④診斷困難需剖腹探查者。
【預後】：
本病的預後取決於早期診斷與及時治療。當病變尚在滲出性階段，經治療後可以痊癒，預後良好。合理選用抗結核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預後的關鍵。
【預防】：
本病的預防應著重腸外結核特別是肺結核的早期診斷與積極治療，使痰菌儘快轉陰。肺結核患者不可吞咽痰液，應保持排便通暢，並提倡用公筷進餐，牛奶應經過滅菌。
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