潰瘍性結腸炎
潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎症性疾病。病變主要限於大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反覆發作的慢性病程。本病可發生在任何年齡，多見於20～40歲，亦可見於兒童或老年。男女發病率無明顯差別。本病在我國較歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率有明顯增加，重症也常有報導。
【病理】：
病變位於大腸，呈連續性彌漫性分佈。範圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發展，甚至累及全結腸及末段回腸。
活動期黏膜呈彌漫性炎症反應。固有膜內彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞等細胞浸潤是UC的基本病變，活動期並有大量中性粒細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。大量中性粒細胞浸潤發生在固有膜、隱窩上皮（隱窩炎）、隱窩內（隱窩膿腫）及表面上皮。當隱窩膿腫融合潰破，黏膜出現廣泛的小潰瘍，並可逐漸融合成大片潰瘍。肉眼見黏膜彌漫性充血、水腫，表面呈細顆粒狀，脆性增加、出血，糜爛及潰瘍。由於結腸病變一般限於黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以併發結腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數暴發型或重症患者病變涉及結腸全層，可發生中毒性巨結腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，常併發急性穿孔。
結腸炎症在反覆發作的慢性過程中，黏膜不斷破壞和修復，致正常結構破壞。顯微鏡下見隱窩結構紊亂，表現為腺體變形、排列紊亂、數目減少等萎縮改變，伴杯狀細胞減少和潘氏細胞化生。可形成炎性息肉。由於潰瘍癒合、瘢痕形成、黏膜肌層及肌層肥厚，使結腸變形縮短、結腸袋消失，甚至腸腔縮窄。少數患者發生結腸癌變。
【臨床表現】：
起病多數緩慢，少數急性起病，偶見急性暴發起病。病程呈慢性經過，多表現為發作期與緩解期交替，少數症狀持續並逐漸加重。部分患者在發作間歇期可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發或加重症狀。臨床表現與病變範圍、病型及病期等有關。
（一）消化系統表現
1．腹瀉和黏液膿血便 見於絕大多數患者。腹瀉主要與炎症導致大腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結腸運動功能失常有關，糞便中的黏液膿血則為炎症滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。黏液膿血便是本病活動期的重要表現。大便次數及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2～4次，便血輕或無；重者每日可達10次以上，膿血顯見，甚至大量便血。糞質亦與病情輕重有關，多數為糊狀，重可至稀水樣。病變限於直腸或累及乙狀結腸患者，除可有便頻、便血外，偶爾反有便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。
2．腹痛：輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便後緩解的規律，常有裏急後重。若併發中毒性巨結腸或炎症波及腹膜，有持續性劇烈腹痛。
3．其他症狀：可有腹脹，嚴重病例有食欲不振、噁心、嘔吐。
4．體徵：輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結腸或乙狀結腸。重型和暴發型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應注意中毒性巨結腸、腸穿孔等併發症。
（二）全身表現
一般出現在中、重型患者。中、重型患者活動期常有低度至中度發熱，高熱多提示合併症或見於急性暴發型。重症或病情持續活動可出現衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血症、水與電解質平衡紊亂等表現。
（三）腸外表現
本病可伴有多種腸外表現，包括外周關節炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發性潰瘍等，這些腸外表現在結腸炎控制或結腸切除後可以緩解或恢復；骶髂關節炎、僵直性脊柱炎、原發性硬化性膽管炎及少見的澱粉樣變性、急性發熱性嗜中性皮膚病（Sweet syndrome）等，可與潰瘍性結腸炎共存，但與潰瘍性結腸炎本身的病情變化無關。國內報導腸外表現的發生率低於國外。
（四）臨床分型
按本病的病程、程度、範圍及病期進行綜合分型。
1．臨床類型 ①初髮型，指無既往史的首次發作；②慢性復發型，臨床上最多見，發作期與緩解期交替；③慢性持續型，症狀持續，間以症狀加重的急性發作；④急性暴發型，少見，急性起病，病情嚴重，全身毒血症狀明顯，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血症等併發症。上述各型可相互轉化。
2．臨床嚴重程度：輕度：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常；重度：腹瀉每日6次以上，並有明顯黏液膿血便，體溫＞37.5℃、脈搏＞90次/分，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h；中度：介於輕度與重度之間。
3．病變範圍 可分為直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎（結腸脾曲以遠）、廣泛性或全結腸炎（病變擴展至結腸脾曲以近或全結腸）。
4．病情分期：分為活動期和緩解期。
【併發症】：
（一）中毒性巨結腸（toxic megaco10n）
多發生在暴發型或重症潰瘍性結腸炎患者。國外報導發生率在重症患者中約有5％。此時結腸病變廣泛而嚴重，累及肌層與腸肌神經叢，腸壁張力減退，結腸蠕動消失，腸內容物與氣體大量積聚，引起急性結腸擴張，一般以橫結腸為最嚴重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽鹼能藥物或阿片類製劑而誘發。臨床表現為病情急劇惡化，毒血症明顯，有脫水與電解質平衡紊亂，出現鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規白細胞計數顯著升高。X光腹部平片可見結腸擴大，結腸袋形消失。本併發症預後差，易引起急性腸穿孔。
（二）直腸結腸癌變
多見於廣泛性結腸炎、幼年起病而病程漫長者。國外有報導起病20年和30年後癌變
率分別為7.2％和16.5％。
（三）其他併發症
腸大出血在本病發生率約3％。腸穿孔多與中毒性巨結腸有關。腸梗阻少見，發生率遠低於克羅恩病。
【實驗室和其他檢查】：
（一）血液檢查：
血紅蛋白在輕型病例多正常或輕度下降，中、重型病例有輕或中度下降，甚至重度下降。白細胞計數在活動期可有增高。血沉加快和C_反應蛋白增高是活動期的標誌。嚴重病例血清白蛋白下降。
（二）糞便檢查
糞便常規檢查肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡檢見紅細胞和膿細胞，急性發作期可見巨噬細胞。糞便病原學檢查的目的是要排除感染性結腸炎，是本病診斷的一個重要步驟，需反覆多次進行（至少連續3次），檢查內容包括：①常規致病菌培養，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，可根據情況選擇特殊細菌培養以排除空腸彎麴菌、艱難梭菌、耶爾森菌、真菌等感染；②取新鮮糞便，注意保溫，找溶組織阿米巴滋養體及包囊；③有血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。
（三）自身抗體檢測
近年研究發現，血中外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，pANCA）和抗釀酒酵母抗體（anti-saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA）分別為UC和CD的相對特異性抗體，同時檢鋇4這兩種抗體有助於UC和CD的診斷和鑒別診斷，但其診斷的敏感性和特異性尚有待進一步評估。
（四）結腸鏡檢查
該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。應作全結腸及回腸末段檢查，直接觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，並確定病變範圍。本病病變呈連續性、彌漫性分佈，從肛端直腸開始逆行向上擴展，內鏡下所見重要改變有：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，並常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處見彌漫性糜爛和多發性淺潰瘍（彩圖4-8-1）；③慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結腸袋往往變淺、變鈍或消失。結腸鏡下黏膜活檢組織學見彌漫性慢性炎症細胞浸潤，活動期表現為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫；慢性期表現為隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少和潘氏細胞化生。
（五）X光鋇劑灌腸檢查
所見X光徵主要有：①黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；②多發性淺潰瘍，表現為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎症性息肉而表現為多個小的圓或卵圓形充盈缺損；③腸管縮短，結腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。結腸鏡檢查比X光鋇劑灌腸檢查準確，有條件宜作結腸鏡全結腸檢查，檢查有困難時輔以鋇劑灌腸檢查。重型或暴發型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發中毒性巨結腸。
【診斷和鑒別診斷】：
具有持續或反覆發作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、裏急後重，伴有（或不伴）不同程度全身症狀者，在排除急性自限性結腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎上，具有上述結腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學所見可以診斷本病（沒條件進行結腸鏡檢查，而X光鋇劑灌腸檢查具有上述X光徵象中至少1項，也可以擬診本病）。初發病例、臨床表現、結腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷，須隨訪3～6個月，觀察發作情況。應強調，本病並無特異性改變，各種病因均可引起類似的腸道炎症改變，故只有在認真排除各種可能有關的病因後才能作出本病診斷。一個完整的診斷應包括其臨床英型、臨床嚴重程度、病變範圍、病情分期及併發症。
【鑒別診斷】：
（一）急性自限性結腸炎
各種細菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎麴菌等。急性發作時發熱、腹痛較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內痊癒。
（二）阿米巴腸炎
病變主要侵犯右側結腸，也可累及左側結腸，結腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性。抗阿米巴治療有效。
（三）血吸蟲病
有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發現血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發現血吸蟲卵。免疫學檢查亦有助鑒別。
（四）克羅恩病（Crohn病）
克羅恩病的腹瀉一般無肉眼血便，結腸鏡及X光檢查病變主要在回腸末段和鄰近結腸且呈非連續性、非彌漫性分佈並有其特徵改變，與潰瘍性結腸炎鑒別一般不難。但要注意，克羅恩病可表現為病變單純累及結腸，此時與潰瘍性結腸炎鑒別診斷十分重要，鑒別要點見表4-8-1，並可參考自身抗體的檢測（見實驗室和其他檢查）。少數情況下，臨床上會遇到兩病一時難於鑒別者，此時可診斷為結腸IBD類型待定（co10nic IBD type unclassifled，IBDU），觀察病情變化。
（五）大腸癌
多見於中年以後，經直腸指檢常可觸到腫塊，結腸鏡或X光鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。須注意潰瘍性結腸炎也可發生結腸癌變。
（六）腸易激綜合徵
糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗陰性。結腸鏡檢查無器質性病變證據。
（七）其他
其他感染性腸炎（如抗生素相關性腸炎、腸結核、真菌性腸炎等）、缺血性結腸炎、放射性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結腸炎、貝赫切特病、結腸息肉病、結腸憩室炎以及HIV感染合併的結腸炎等應和本病鑒別。
【治療】：
治療目的是控制急性發作，維持緩解，減少復發，防治併發症。
（一）一般治療
強調休息、飲食和營養。對活動期患者應有充分休息，給予流質或半流飲食，待病情好轉後改為富營養少渣飲食。重症或暴發型患者應人院治療，及時糾正水、電解質平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋白血症者輸注入血清白蛋白。病情嚴重應禁食，並予完全胃腸外營養治療。患者的情緒對病情會有影響，可予心理治療。
對腹痛、腹瀉的對症治療，要權衡利弊，使用抗膽鹼能藥物或止瀉藥如地芬諾酯（苯乙呱啶）或洛呱丁胺宜慎重，在重症患者應禁用，因有誘發中毒性巨結腸的危險。
抗生素治療對一般病例並無指徵。但對重症有繼發感染者，應積極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑對厭氧菌感染有效。
（二）藥物治療
1．氨基水楊酸製劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物。該藥口服後大部分到達結腸，經腸菌分解為5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滯留在結腸內與腸上皮接觸而發揮抗炎作用。該藥適用於輕、中度患者或重度經糖皮質激素治療已有緩解者。用藥方法：4g/d，分4次口服。病情完全緩解後仍要繼續用藥長期維持治療（詳見後）。該藥不良反應分為兩類，一類是劑量相關的不良反應如噁心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐後服藥可減輕消化道反應。另一類不良反應屬於過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服藥期間必須定期復查血象，一旦出現此類不良反應，應改用其他藥物。口服5-ASA新型製劑可避免在小腸近段被吸收，而在結腸內發揮藥效，這類製劑有各種控釋劑型的美沙拉嗪（mesalamine），奧沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮（balsalazide）。口服5-ASA新型製劑療效與SASP相仿，優點是不良反應明顯減少，缺點是價格昂貴，因此對SASP不能耐受者尤為適用。5-ASA的灌腸劑適用於病變局限在直腸乙狀結腸者，栓劑適用於病變局限在直腸者。
2．糖皮質激素：對急性發作期有較好療效。適用於對氨基水楊酸製劑療效不佳的輕、中度患者，特別適用於重度患者及急性暴發型患者。一般予口服潑尼松40～60mg/d；重症患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松300mg/d、甲潑尼龍48mg/d或地塞米松10mg/d，7～10天後改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解後以每1～2周減少5～10mg用量至停藥。減量期間加用氨基水楊酸製劑逐漸接替激素治療。
病變局限在直腸乙狀結腸總者，可用琥珀酸鈉氫化可的松（不能用氫化可的松醇溶製劑）100mg或地塞米松5mg加生理鹽水100ml作保留灌腸，每晚1次。病變局限於直腸者如有條件也可用布地奈德（budesonine）泡沫灌腸劑2mg保留灌腸，每晚1次，該藥是局部作用為主的糖皮質激素，故全身不良反應較少。
3．免疫抑制劑：硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用於對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續型病例，加用這類藥物後可逐漸減少激素用量甚至停用，使用方法及注意事項詳見本章第二節。近年國外報導，對嚴重潰瘍性結腸炎急性發作靜脈用糖皮質激素治療無效的病例，應用環孢素（cyc10sporine）4mg/（kg•d）靜脈滴注，大部分患者可取得暫時緩解而避免急症手術。
（三）手術治療
緊急手術指徵為：併發大出血、腸穿孔、重型患者特別是合併中毒性巨結腸經積極內科治療無效且伴嚴重毒血症狀者。擇期手術指徵：①併發結腸癌變；②慢性持續型病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活品質，或雖然用糖皮質激素可控制病情但糖皮質激素不良反應太大不能耐受者。一般採用全結腸切除加回腸肛門小袋吻合術。本病活動期治療方案的選擇主要根據臨床嚴重程度和病變部位，結合治療反應來決定，已如前述。緩解期主要以氨基水楊酸製劑作維持治療。SASP的維持治療劑量以往推薦2g/d，但近年國外研究證明3~4g/d療效較優。5-ASA製劑維持治療劑量同誘導緩解時所用劑量。如患者活動期緩解是由硫唑嘌呤或巰嘌呤所誘導，則仍用相同劑量該類藥維持。維持治療的療程未統一，但一般認為至少要維持3年。
【預後】：
本病呈慢性過程，大部分患者反覆發作，輕度及長期緩解者預後較好。急性暴發型、有併發症及年齡超過60歲者預後不良，但近年由於治療水準提高，病死率已明顯下降。慢性持續活動或反覆發作頻繁，預後較差，但如能合理選擇手術治療，亦可望恢復。病程漫長者癌變危險性增加，應注意隨訪，推薦對病程8～10年以上的廣泛性或全結腸炎和病程30~40年以上的左半結腸炎、直腸乙狀結腸炎患者，至少兩年1次行監測性結腸鏡檢查。
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