腸易激綜合徵

    腸易激綜合徵(irritable bowel syndrome,IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為特徵的功能性腸病,經檢查排除可引起這些症狀的器質性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病,在普通人群進行問卷調查,有IBS症狀者歐美報導為10%~20%,我國北京和廣州的報導分別為7.3%和5.6%。患者以中青年居多,50歲以後首次發病少見。男女比例約1:2。

 

【病因和發病機制】:

本病病因和發病機制尚不清楚,與多種因素有關。目前認為,IBS的病理生理學基礎主要是胃腸動力學異常和內臟感覺異常,而造成這些變化的機制則尚未闡明。據認為腸道感染後和精神心理障礙是IBS發病的重要因素。

(一)胃腸動力學異常

在生理狀況下,結腸的基礎電節律為慢波頻率6次/分鐘,而3次/分鐘的慢波頻率則與分節收縮有關,IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘的慢波頻率明顯增加。正常人結腸高幅收縮波主要出現在進食或排便前後,與腸內容物長距離推進性運動有關,腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加。使用放射性核素顯像技術顯示腹瀉型。IBS口-盲腸通過時間較正常人明顯增快,而便秘型正好相反。

(二)內臟感覺異常

直腸氣囊充氣試驗表明,IBS患者充氣疼痛閾值明顯低於對照組。回腸運動研究發現,回腸推進性蠕動增加可使60%IBS患者產生腹痛,而在健康對照組僅17%。

(三)精神因素

心理應激對胃腸運動有明顯影響。大量調查表明,IBS患者存在個性異常,焦慮、抑鬱積分顯著高於正常人,應激事件發生頻率亦高於正常人。但研究還發現,因症狀而求醫與有症狀而不求醫者相比,有更多的精神心理障礙,對應激反應更敏感和強烈。因此,有關精神因素在IBS發病學上有兩種觀點,一種認為IBS是機體對各種應激的超常反應,另一種認為精神因素並非直接病因,但可誘發和加重症狀,而使患者就醫。

(四)感染

研究提示,部分患者IBS症狀發生於腸道感染治癒之後,其發病與感染的嚴重性及應用抗生素時間均有一定相關性。

(五)其他

約1/3患者對某些食物不耐受而誘發症狀加重。近年研究還發現某些肽類激素如縮膽囊素等可能與IBS症狀有關,有助於解釋精神、內臟敏感性以及胃腸動力異常之間的內在聯繫。

 

【臨床表現】:

起病隱匿,症狀反覆發作或慢性遷延,病程可長達數年至數十年,但全身健康狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘使症狀復發或加重。最主要的臨床表現是腹痛與排便習慣和糞便性狀的改變。

(一)腹痛

幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定,以下腹和左下腹多間。多於排便或排氣後緩解。睡眠中痛醒者極少。

(二)腹瀉

一般每日3~5次左右,少數嚴重發作期可達十數次。大便多呈稀糊狀,也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液,部分患者糞質少而黏液量很多,但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發生。

(三)便秘

排便困難,糞便幹結、量少,呈羊糞狀或細杆狀,表面可附黏液。

(四)其他消化道症狀

多伴腹脹感,可有排便不淨感、排便窘迫感。部分患者同時有消化不良症狀。

(五)全身症狀

相當部分患者可有失眠、焦慮、抑鬱、頭昏、頭痛等精神症狀。

(六)體徵

無明顯體徵,可在相應部位有輕壓痛,部分患者可觸及臘腸樣腸管,直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高,可有觸痛。

(七)分型

根據臨床特點可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。

 

【診斷和鑒別診斷】:

最新的羅馬Ⅲ診斷標準:

(1)病程半年以上且近3個月來持續存在腹部不適或腹痛,並伴有下列特點中至少2項:症狀在排便後改善;症狀發生伴隨排便次數改變;症狀發生伴隨糞便性狀改變。

(2)以下症狀不是診斷所必備,但屬常見症狀,這些症狀越多越支持IBS的診斷:排便頻率異常(每天排便>3次或每週<3次);糞便性狀異常(塊狀/硬便或稀水樣便);糞便排出過程異常(費力、急迫感、排便不盡感);黏液便;胃腸脹氣或腹部膨脹感。

(3)缺乏可解釋症狀的形態學改變和生化異常。

 


 

【鑒別診斷】:

腹痛為主者應與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應與引起腹瀉的疾病鑒別,其中要注意與常見的乳糖不耐受症鑒別。以便秘為主者應與引起便秘的疾病鑒別,其中功能性便秘及藥物不良反應引起的便秘常見,應注意詳細詢問病史。

 

【治療】:

治療主要是積極尋找並去除促發因素和對症治療,強調綜合治療和個體化的治療原則。

(一)一般治療

詳細詢問病史以求發現促發因素,並設法予以去除。告知患者IBS的診斷並詳細解釋疾病的性質,以解除患者顧慮和提高對治療的信心,是治療最重要的一步。教育患者建立良好的生活習慣。飲食上避免誘發症狀的食物,因各人而異,一般而言宜避免產氣的食物如乳製品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對失眠、焦慮者可適當給予鎮靜藥。

(二)針對主要症狀的藥物治療

1.胃腸解痙藥:抗膽鹼藥物可作為緩解腹痛的短期對症治療。匹維溴胺(pinaverium bromide)為選擇性作用於胃腸道平滑肌的鈣拈抗藥,對腹痛亦有一定療效且不良反應少,用法為50mg/次,3次/日。

2.止瀉藥:洛呱丁胺(10peramide)或地芬諾酯止瀉效果好,適用於腹瀉症狀較重者,但不宜長期使用。輕症者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石、藥用炭等。

3.瀉藥:對便秘型患者酌情使用瀉藥,宜使用作用溫和的輕瀉劑以減少不良反應和藥物依賴性。常用的有滲透性輕瀉劑如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇,容積性藥如歐車前製劑和甲基纖維素等也可選用。

4.抗抑鬱藥:對腹痛症狀重,上述治療無效且精神症狀明顯者可試用。臨床研究表明這類藥物甚至對不伴有明顯精神症狀者亦有一定療效。用法詳見本章第一節。

5.其他腸道菌群調節藥如雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸菌等製劑,可糾正腸道菌群失調,據報導對腹瀉、腹脹有一定療效,但確切臨床療效尚待證實。

(三)心理和行為療法

症狀嚴重而頑固,經一般治療和藥物治療無效者應考慮予以心理行為治療,包括心理治療、認知療法、催眠療法和生物回饋療法等。(錢家鳴)

 

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