型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

感染性疾病 

　中樞神經系統的感染性疾病，按病因分有病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。病原體可通過下列途徑入侵中樞神經系統：

①血源性感染：膿毒血症，感染性栓子等。

②局部擴散：顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等；

③直接感染：創傷或醫源性（腰椎穿刺等）感染；

④經神經感染：某些病毒發狂犬病病毒可沿周圍神經，單純皰疹病毒可沿嗅神經、三叉神經入侵中樞神經而引起感染。

神經系統的免疫部署特點在於：

　①血腦屏障和血管周圍間隙（Virchow-Robin space，V-R間隙）：不僅構築了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎症反應向腦實質伸展；

　②無固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活性T、B細胞均須由周圍血液輸入。

一、細菌性疾病 

（一）腦膜炎 

　腦膜炎（meningitis）可累有硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。硬腦膜炎（pachymeningitis）多繼發於顱骨感染。自從抗生素廣泛應用以來，此病之發病率已大為減少。軟腦膜炎包括蛛網膜和軟腦膜炎症，則頗為常見。因此目前腦膜炎實際上是指軟腦膜炎（leptomeningitis）而言。腦膜炎絕大部分由病原體引起，由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎是其中最主要的類型；少數則由刺激性化學藥品（如普魯卡因、氨甲蝶呤）引起。

　腦膜炎有3種基本類型：化膿性腦膜炎，淋巴細胞性腦膜炎（多由病毒引起），慢性腦膜炎（可由結核桿菌、梅毒螺旋體、布氏桿菌及真菌引起）。本節重點敍述化膿性腦膜炎。

1．急性化膿性腦膜炎： 

　急性化膿性腦膜炎是軟腦膜的急性炎症，大量炎性滲出物積聚於蛛網膜下腔。其中流行性腦膜炎多在冬春季流行，其餘病原的腦膜炎則多為散發性。

【病因和發病機制】 

　急性化膿性腦膜炎的致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在於病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經呼吸道傳染，細菌進入上呼吸道後，大多數隻引起局部炎症，成為健康帶菌者；僅小部分機體抵抗力低下的患者，細菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，並在血液中繁殖，到達腦脊膜後引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。

　新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產道。由於體內缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　流感桿菌腦膜炎多見於3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種併發症。

【病理變化】 

　肉眼觀，腦脊膜血管高度擴張充血，病變嚴重的區域，蛛網膜下腔充滿灰黃色膿性滲出物，覆蓋著腦溝腦回，以致結構模糊不清（圖16-10），邊緣病變較輕的區域，可見膿性滲出物沿血管分佈。在滲出物較少的區域，軟腦膜往往略帶混濁。膿性滲出物可累及大腦凸面矢狀竇附近或腦底部視神經交叉及鄰近各池。由於炎性滲出物的阻塞，使腦脊液迴圈發生障礙，可引起不同程度的腦室擴張。

圖16-10 化膿性腦膜炎 

蛛網膜下腔內有多量膿液堆積以致大部分腦表面的溝回結構不清；腦膜血管高度擴張充血 

　鏡下，蛛網膜血管高度擴張充血，蛛網膜下腔增寬，其中有大量中性粒細胞及纖維蛋白滲出和少量單核細胞、淋巴細胞浸潤（圖16-11）。

圖16-11 化膿性腦膜炎

蛛網膜下腔充滿膿性滲出物，血管擴張充血

　用革蘭染色，在細胞內外均可找到致病菌。腦膜及腦室附近腦組織小血管周圍可見少量中性粒細胞浸潤。病變嚴重者，動、靜脈管壁可受累並進而發生脈管炎和血栓形成，從而導致腦實質的出血性梗死。

【臨床病理關係】

急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發熱等感染性全身性症狀外，常有一系列神經系統症狀，表現為：

（1）顱內壓升高症狀：

　頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由於腦血管充血，蛛網膜下腔滲出物堆積，蛛網膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內壓升高更加顯著。

（2）腦膜刺激症狀：

　頸項強直。炎症累及脊髓神經根周圍的蛛網膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經根在通過椎間孔處受壓，當頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛，頸項強直是頸部肌肉對上述情況所發生的一種保護性痙攣狀態。在嬰幼兒，由於腰背肌肉發生保護性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由於腰骶節段神經後根受到炎症波及而受壓所致，當屈髖伸膝試驗時，坐骨神經受到牽引，腰神經根因壓痛而呈現陽性體征。

（3）顱神經麻痹：

　由於基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經，因而引起相應的神經麻痹征。

（4）腦脊液的變化：

　壓力上升，混濁不清，含大量膿細胞，蛋白增多，糖減少，經塗片和培養檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據。

【結局和併發症】

　由於及時治療和抗菌素的應用，大多數患者可痊癒，病死率已由過去70％～90％降低到50％以下。

如治療不當，病變可由急性轉為慢性，並可發生以下後遺症：

　①腦積水：由於腦膜粘連，腦脊液迴圈障礙所致；

　②顱神經受損麻痹：如耳聾，視力障礙，斜視、面神經癱瘓等；

　③腦底脈管炎：致管腔阻塞，引起相應部位腦缺血和梗死。

　暴發性腦膜炎球菌敗血症是暴發型流行性腦脊膜炎的一種類型，多見於兒童。本病起病爭驟，主要表現為周圍迴圈衰竭、休克和皮膚大片紫瘢。與此同時，兩側腎上腺嚴重出血，腎上腺皮質功能衰竭，稱為沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）綜合片，其發生機制主要是大量內毒素釋放所引起的彌漫性血管內凝血，患者腦膜變化輕微，病情兇險，一般在起病24小時內死亡。

2．結核性腦膜炎：詳見第十八章

（二）腦膿腫

【病因】

　腦膿腫的致病菌既往以葡萄球菌，鏈球菌，肺炎球菌等需氧菌為多見，近年來厭氧菌屬之鏈球菌，無芽胞革蘭陰性菌，類桿菌等亦成為常見的致病菌。

【感染途徑】

1．直接蔓延：

　病菌通過顱骨骨折傷口或局部感染灶直接蔓延至腦而引起的腦膿腫，其中常見的局部感染灶為中耳炎、乳突炎和鼻竇炎。頭皮炎症有時也可成為感染源。抗菌素廣泛應用以來，上述病灶的發病率已顯著下降，腦膿腫來源於直接蔓延感染者也明顯減少。

2．血源性感染：

　病菌來自體內感染灶（肺膿腫、細菌性心內膜炎等）經血流至腦而引起腦膿腫。特別值得注意的是在紫紺性先天性心臟病患者中，腦膿腫的發生率較高，這一情況可能與左右心之間短路的存在以及肺過濾細菌的作用不良有關。

【病理變化】

　腦膿腫的部位與數目因感染途徑不同而異。一般由局部炎症灶直接蔓延所致的腦膿腫常為單個，其中耳源性（中耳炎、乳突炎）腦膿腫多見於顳葉或小腦；鼻竇（額竇）炎引起的腦膿腫多見於額葉。血源性感染所致者常為多發性，可分佈於大腦各部。

　腦膿腫的發展規律和形態與全身其他器官的膿腫相似。急性膿腫發展迅速，境界不清，無包膜形成，可向四周擴大，甚至破入蛛網膜下腔或腦室，引起腦室積膿，可迅速致死。慢性膿腫邊緣毛細血管和纖維母細胞（源於血管壁）增生明顯，並伴有淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，形成炎性肉芽組織和纖維包膜，境界清楚。膿腫周圍腦組織水腫明顯，並伴有星形膠質細胞增生（圖16-12）。

圖16-12 慢性腦膿腫

右側顳葉的腦膿腫與側腦室相通

【臨床病理關係】

腦膿腫的臨床表現主要有兩個方面：

1．顱內壓升高：

　由於膿腫占位性效應及其周圍明顯的腦水腫所致，臨床表現為頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐，小兒前囟飽滿。

2．局灶性症狀：

　局部腦組織破壞可引起相應的功能障礙，臨床表現按病變部位而異，如大腦膿腫可引起半癱、抽搐，小腦膿腫可引起共濟失調等。

【結局】

　膿腫小，治療及時，病灶可被完全吸收而消散。膿腫大，發展迅速，可引起顱內壓增高和腦疝形成，後果嚴重。如膿腫破裂引起腦室炎和腦膜炎，其後果嚴重，常可致死，如及時進行手術和抗菌治療，可使死亡率減少到20％以下。

二、病毒性疾病

　引起中樞神經系統病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細胞。中樞神經系統病毒性疾病發病前，臨床上可有原發感染的前驅症狀，如脊髓灰質炎時的非特異性胃腸炎；有的前驅症狀不明顯，如多灶性白質腦病。

【基本病變】

中樞神經系統病毒性疾病有以下幾種基本變化：

（1）炎性細胞浸潤：

　以淋巴細胞，巨噬細胞，漿細胞為主，常環繞血管形成血管套（圖16-13）。

圖16-13 血管套

血管周圍有炎性細胞環繞

（2）膠質結節形成：

　這是病毒性腦炎的特徵性病變之一。由小膠質細胞和（或）星形膠質細胞增生所致（圖16-14）。

圖16-14 膠質結節

局部小膠質細胞增生形成膠質結節

（3）包含體形成：

　多位於神經細胞核中，呈圓形，嗜酸性染色，周圍有空暈，核仁被擠向一側（如單純皰疹病毒包含體）；有的位於胞漿中（如狂犬病Negri小體）。在各種包含體中只有Negri小體具有確診意義。除神經元外，有些病毒（如進行性多灶性白質腦病的乳多泡病毒）可在少突膠質細胞核中形成包含體。

（4）病變的定位：

　某種病毒對特定的神經元有一定的親和性，故病變的定位在中樞神經系統病毒性疾病中是一種較突出的現象，如脊髓灰質炎病毒之與脊髓前角神經元，狂犬病病毒之與海馬回神經元，單純皰疹病毒之與顳葉神經元等。定位的機制不明，可能與細胞表面受體有關。

　中樞神經系統病毒感染可借血和（或）腦脊液中抗體、病變組織中病毒顆粒（電鏡觀察）、特異性病毒抗原（免疫組化法）以及病毒核酸片斷（原位分子雜交及多聚酶鏈反應等）的檢出予以確診。

在中樞神經系統病毒性疾病中最主要的舉例如下：

（一）皰疹病毒感染：

　此病毒為DNA病毒，其中能經起中樞神經系統感染者至少有四種：①單純皰疹病毒（HSV），②帶狀皰疹病毒，③EB病毒，④巨細胞病毒，其中以單純皰疹病毒感染最為多見。

單純皰疹病毒腦炎是歐美常見的散發性腦炎，可見於新生兒（HSVⅡ型）或見於兒童和青年（HSVⅠ型）。發生在成人中的急性壞死性腦炎病情兇險，死亡率為30％～70％。病變多累及一側或雙側顳葉或額葉下部，早期病變以壞死性脈管炎和局限性壞死較為突出。進而壞死、出血嚴重，鄰近的腦膜和腦組織炎症反應明顯，分別表現為彌漫性淋巴細胞性腦膜炎和血管套形成，胞核中包含體見於神經元及膠質細胞（少突膠質細胞、星形膠質細胞）。存活患者因顳葉損害常引起明顯的記憶力喪失，導致嚴重的癡呆。

（二）腸原病毒感染

　最重要的腸原病毒為脊髓灰質炎病毒，柯薩奇（Coxackie）病毒及ECHO病毒，它們都是小型RNA病毒，可引起淋巴細胞性腦膜炎及癱瘓性疾病。後者如脊髓前角灰質炎，多為脊髓灰質炎病毒所致，也可由其他病毒引起。近年來由於積極開展脊髓灰質炎病毒免疫預防，柯薩奇病毒成為此病之常見病因。

　脊髓灰質炎（poliomyelitis）又稱脊髓前角灰質炎，臨床上常伴有肢體癱瘓，故又有小兒麻痹症之稱。本病是脊髓灰質炎病毒所引起的散發性或流行性傳染病，患者多為兒童。

【病因及傳染途徑】

　脊髓灰質炎病毒有3種亞型，3型間並無交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊髓灰質炎常見病因。此病毒存在於患者的糞便和鼻咽分泌物中，主要經消化道傳染，少數也可借飛沫經呼吸道傳染。

　病毒由消化道侵入機體後，在粘膜上皮內繁殖，然後入血產生暫時性的病毒血症。在機體免疫功能低下時，病毒可侵入中樞神經系統，最後到達靶細胞（運動神經元，特別是脊髓前角運動細胞）。

　人體感染後，絕大多數表現為隱性感染，少數顯性感染病例按其受侵及病變程度之不同，可有3種表現：

①輕型：

　暫時性病毒血症階段，中樞神經系統未受累，臨床上僅有頭痛，發熱及咽部和腸道症狀；

②非麻痹型：

　病毒到達中樞神經系統但僅引起輕微病變，如頸背部肌肉強直，腦脊液中細胞及蛋白質增加（反應性腦脊膜炎），無癱瘓徵象；

③麻痹型：

　病毒損害運動性神經元，以脊髓前角運動神經元受損最嚴重，引起下運動神經元的癱瘓。以上3型中以麻痹型最少見，僅占顯性感染的0.1％～1％。

【病理變化】

1．病變的定位：

　分佈脊髓運動神經元受累最重，以脊髓頸、腰膨大為甚，其次為大腦前中央回的錐體細胞。

　除脊髓外，依次而上，病變愈上愈輕：延髓、腦橋、中腦、小腦、下視丘、視丘和蒼白球的運動神經元。大腦皮質除前中央回外，很少受累，脊髓後角感覺神經元偶爾也可被累及，但病變輕微。

2．組織變化：

　脊膜顯示廣泛的充血和炎性細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為主，有時也可見中性粒細胞；脊髓前角充血、水腫明顯，運動神經元有不同程度的變性和壞死（中央性Nissl小體溶解，核濃縮、溶解，鬼影細胞出現，大量神經元脫失）伴淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞浸潤和小膠質細胞增生。病變晚期噬神經細胞現象突出，並有多量泡沫細胞形成和星形膠質細胞增生，形成膠質瘢痕（圖16-15）。

圖16-15 脊髓灰質炎

脊髓前角內運動神經細胞變性壞死及消失，膠質細胞增生，並有粒細胞浸潤

3．肉眼觀：

　脊髓充血明顯，脊髓前角充血，病變嚴重者可顯示出血和壞死。晚期，前角萎縮，前根（運動神經根）萎縮、變細。癱瘓的肌肉明顯萎縮，肌纖維小，其間為脂肪組織和結締組織所填充。

【臨床病理關係】

　由於病變部位和嚴重程度的不同，臨床表現各異。神經元損害須達到一定程度才會出現癱瘓症狀，本病以脊髓腰膨大的病變最為嚴重，癱瘓常發生在下肢；其次為頸膨大，引起上肢癱瘓。腦幹的運動神經核受累，可引起顱神經麻痹，如面神經麻痹（Ⅶ，對），軟齶癱瘓（Ⅸ，對），聲音嘶啞（Ⅹ，對），吞咽困難（Ⅻ，對）等。延髓網狀結構受累可引起呼吸、血管運動中樞障礙，導致中樞性呼吸衰竭和迴圈衰竭而致死。

　一般病例發病後1～2周即進入臨床恢復期，癱瘓肢體開始有不同程度的恢復。未能完全恢復者，患者肌肉逐漸萎縮，成為後遺症。

（三）蟲媒病毒感染

　目前已知的蟲媒病毒有數百種之多，均為RNA病毒，其中能引起較嚴重疾病者有十餘種。在我國常見的是由蚊傳播的乙型腦炎和蜱傳播的森林腦炎。

　流行性乙型腦炎（epidemic　encephalitis B）是乙型腦炎病毒感染所致的急性傳染病，多在夏季流行，兒童發病率明顯高於成人，尤以10歲以下兒童為多，約占乙型腦炎的50％～70％。乙型腦炎之稱在於與冬季發生的昏睡性甲型腦炎相區別，後者自1925年後已無流行，僅有散發病例出現。

【病因及傳染途徑】

　乙型腦炎病毒為RNA病毒，其傳播媒介為蚊（在我國主要為三節吻庫蚊）和長期貯存宿主。在自然界，其迴圈規律為：動物－蚊－動物，在牛、馬、豬等家畜中隱性感染率甚高，一般僅出現病毒血症，成為人類疾病的傳染源和貯存宿主。帶病毒的蚊叮人吸血時，病毒可侵入人體，先在局部血管內皮細胞及全身單核吞噬細胞系統中繁殖，然後入血引起短暫性病毒血症。病毒能否進入中樞神經系統，取決於機體免疫反應和血腦屏障礙功能狀態。凡免疫能力強，血腦屏障礙功能正常者，病毒不能進入腦組織致病，故成為隱性感染，多見於成人。在免疫功能低下，血腦屏障功能不健全者，病毒可侵入中樞神經系統而致病，由於受染細胞表面有膜抗原存在，從而激發體液免疫與細胞免疫，導致損傷和病變的發生。

【病變】

　本病病變廣泛累及整個中樞神經系統灰質，但以大腦皮質及基底核、視丘最為嚴重，小腦皮質、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限於頸段脊髓。

　肉眼觀，腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝狹；切面上在皮質：深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，彌漫分佈或聚集成群。

鏡下，可出現以下病變：

1）血管變化和炎症反應：

　血管高度擴張充血，可發生明顯的淤滯，血管周圍間隙增寬，腦組織水腫，有時可見環狀出血。灶性炎性細胞浸潤多以變性和壞死的神經元為中心，或圍繞血管周圍間隙形成血管套（圖16-13）。浸潤的炎性細胞以淋巴細胞、單核細胞和漿細胞為主，僅在早期有為數不多的中性粒細胞。

2）神經細胞變性、壞死：

　病毒在神經細胞內增殖，導致細胞的損傷，表現為細胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內空泡形成，核偏位等。病變嚴重者神經細胞可發生核濃縮、溶解、消失，為增生的少突膠質細胞所環繞，出現衛星現象。此外，噬神經細胞現象也很常見。

3）軟化灶：

　形成灶性神經組織的壞死、液化，形成鏤空篩網狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特徵性。

圖16-16 流行性乙型腦炎

腦組織內有多發性鏤空軟化灶

　病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚（圖16-16），分佈廣泛，除大腦（頂葉、額葉、海馬回）皮質灰、白質交界處外，丘腦、中腦等處也頗常見。關於軟化灶發生的機制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反應對神經組織可能造成的損害外，病灶的局灶性分佈提示，局部迴圈障礙（淤滯或小血管中透明血栓形成）可能也是造成軟化灶的一個因素。

4）膠質細胞增生：

　小膠質細胞增生明顯，形成小膠質細胞結節（圖16-14），後者多位於小血管或壞死的神經細胞附近。少突膠質細胞的增生也很明顯。星形膠質細胞增生和膠質瘢痕形成，在亞急性或慢性病例中較為多見。

【臨床病理關係】

　本病病變分佈廣泛，神經細胞廣泛受累，患者常出現嗜睡、昏迷以及顱神經核受損所致的顱神經麻痹症狀。由於腦內血管擴張充血，血流淤滯、血管內皮細胞受損，致血管通透性增高而引起腦水腫和顱內壓升高，病人常出現頭痛、嘔吐。嚴重的顱內壓增高可引起腦疝，其中小腦扁桃體疝可致延髓呼吸中樞受壓而致死。由於腦膜有不同程度的反應性炎症，臨床上有腦膜刺激症狀和腦脊液中細胞數增多的現象。

本病患者經過治療，大多數在急性期後可痊癒，腦部病變逐漸消失。病變較重者，可出現癡呆、語言障礙、肢體癱瘓及顱神經麻痹引起的吞咽困難、中樞神經性面癱、眼球運動障礙等，這此表現經數月之後多能恢復正常。少數病例病變不能完全恢復而留下後遺症。

（四）狂犬病：

　狂犬病（rabies）是狂犬病毒引起的傳染病。狂犬病的流行於犬、貓等（狼、蝙蝠等亦可感染），成為狂犬病毒的貯存宿主。人被病犬（或病貓等）咬傷，唾液中的病毒經傷口侵入人體，沿周圍神經（主要是感覺神經）至背根節經脊髓入腦而致病。

　狂犬病的潛伏期隨傷口的部位而異，如面部咬傷者潛伏期較下肢被咬傷者要短得多。本病臨床表現為創口疼痛、頭痛、發熱、不安、怕風，飲水時反射性咽喉痙攣，故有恐水病之稱。後期可出現昏迷、呼吸衰竭。

【病理變化】

　腦和脊髓充血明顯，病變一般在神經根節、腦幹下端、下丘腦等部位最為顯著。鏡下，可見彌漫性急性腦脊髓炎變化，有不同程度的神經元損害，從變性到壞死及神經細胞被吞噬；血管周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤，形成血管套。神經細胞內出現特徵性的Negri小體具有病理診斷意義。該小體是神經細胞漿內的包含體，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，體積大，呈嗜酸性著色，多見於海馬錐體細胞、小腦Purkinje細胞和大腦錐體細胞。每一神經細胞胞漿中小體的數目從一個到數個不等（圖16-17）。炎症病變嚴重的部位，Negri小體數目往往不多。

圖16-17 狂犬病

神經細胞胞漿中Negri小體

　Negri小體含有病毒核殼體（核酸與蛋白質外膜組成），可用免疫組化加以顯示，但電鏡下看不到病毒顆粒。由於中樞神經系統中的病毒可沿周圍神經離心性播散而侵入其他組織，故用免疫組化染色法可從皮膚活檢或角膜細胞中檢出Negri小體。當患者疑為瘋狗咬傷時，應保留該狗數天，處死後檢查其腦部，尋找Negri小體以幫助確診。

（五）人類免疫缺陷病毒感染

　人類免疫缺陷病毒（human　immunodeficiency virus，HIV）除選擇性地破壞CD4+T細胞外，中樞神經系統也是HIV的靶器官，約有70％AIDS患者出現中樞神經系統症狀。

與AIDS相關的神經系統病變有下列數種：

1．病毒性腦膜炎：

　本病變出現在HIV感染的早期，可無臨床症狀，或症狀可自行緩解，表現為蛛網膜淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，腦脊液中單個核細胞數目增加，並出現HIV特異抗體。目前認為中樞神經系統的HIV感染是由受病毒感染的血源性巨噬細胞帶入所致，因此感染早期的病毒性腦膜炎為HIV日後引起中樞神經系統病變創造了條件。

2．周圍神經病變：

　病變主要表現為脫髓鞘，嚴重時可伴有軸索的破壞，導致感覺和（或）運動障礙。臨床表現可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經或周圍神經炎；如累及背根神經節，可引起共濟失調。約有90％處於潛伏期的HIV感染者可以周圍神經損害為其唯一表現。

3．空泡性脊髓病（vacuolar myelopathy）：

　病變主要累及脊髓後索和側索。可見局部髓鞘腫脹，出現空泡、脫髓鞘伴巨噬細胞浸潤和反應性星形膠質細胞增生。偶見多核巨細胞。患者可呈現進行性下肢癱瘓，感覺性共濟失調和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS屍檢病例可檢出此病變。

4．亞急性腦炎：

　亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經系統病變，約有30％的AIDS屍檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質，以及深部皮質。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細胞浸潤，多核巨細胞形成（圖16-18），在某些多核巨細胞胞漿中可檢出HIV病毒顆粒或病毒蛋白（如P24）。

圖16-18 AIDS亞急性腦炎

示病灶內形成的不典型多核巨細胞

　淋巴細胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細胞。此外還可有反應性星形膠質細胞增生，神經元也有一定程度的缺失。臨床上可出現進行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟失調，震顫，終致出現AIDS癡呆綜合征。然而癡呆的確切發病機制尚待闡明。

　中樞神經系統的常見機會感染為：巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒腦炎，進行性多灶性白質腦病，隱球菌和弓形蟲感染等。

（六）慢病毒感染

大多數慢病毒感染疾病均發生在中樞神經系統，其臨床特點為潛伏期長（數月至數十年不等），起病緩慢，呈進行性、致死性發展。這類疾病有十餘種，發生在人類者有4種。

1．亞急性硬化性全腦炎：

　本病是中樞神經系統持續性麻疹病毒感染所致，患者多為兒童和青少年（4～20歲），有麻疹病史，臨床表現為精神和運動障礙、肌陣攣、抽搐，最後出現癡呆和去皮質強直。

病理變化：

　肉眼觀，腦質地較堅硬，部分區域呈顆粒狀。鏡下，神經細胞被吞噬，血管周圍單核細胞浸潤；星形膠質細胞增生，神經元和少突膠質細胞核內包含體形成；電鏡下可見包含體內有類似麻疹病毒的顆粒。

　腦組織中持續存在病毒顆粒可能與宿主T細胞抑制有關，也可能由於病毒本身M蛋白的缺乏，致病毒的裝配、釋放發生障礙，使感染持續存在。M蛋白缺乏的原因至今尚不明了。同於麻疹疫苗的廣泛使用，因缺陷麻疹病毒引起的本病已極為少見。

2．進行性多灶性白質腦病：

　本病是一種乳多泡病毒所致之機會性中樞神經系統感染，見於晚期造血系統惡性腫瘤，應用免疫抑制劑、免疫缺陷病（AIDS）和慢性消耗性疾病（結核病、結節病、類風濕性關節炎）等患者。臨床上，本病往往出現在上述各類疾病後數月或數年，患者多為中年人，但也可見於兒童。

　本病病變的特點是腦白質中不對稱分佈的多發性不規則形灰色透明凹陷病灶，質地軟，嚴重者病灶可融合，甚至呈囊性變。鏡下可見大小不一的脫髓鞘病灶，其中有多少不一的泡沫細胞。

特異性變化包括：

①少突膠質細胞的異常是本病有診斷意義的變化，表現為核大而深染，其中有紫色或嗜伊紅色包含體。電鏡下可見核內有多量乳多泡病毒樣顆粒，

②星形膠質細胞大而奇異，多核濃染。與本病有關之乳多泡病毒為JC、BK和SV40病毒。

　由於約65％正常人血清中可檢出其特異性抗體，本病的發生究竟是陳舊感染複燃，還是易感宿主被感染尚未闡明。

3．海綿狀腦病：

　本病為一組疾病，其共同特點是腦灰質疏鬆呈海綿狀，其中亞急性海綿狀腦病和Kuru病可見於人類和靈長類。

　此類疾病的病原體為小分子量（60000）的糖蛋白稱為Prion(Pr)。Pr是正常神經元的膜蛋白，本身並不致病。如其結構發生一個氨基酸的變異，形成Pr5C則不能被蛋白酶完全降解，形成Pr27-30。後者形成類澱粉蓄積於神經元胞體內，造成神經元死亡。Pr27-30感染（接種）於另一個體可起範本作用，進行大量複製，造成疾病蔓延。Kuru病僅發生在大洋洲巴布亞新磯內亞，由於食人屍腦而傳播。革除陋習後此病幾乎已絕跡。

亞急性海綿狀腦病：

　又名Creutsfield-Jacob　disease（CJD）病，是少見的世界性散發疾病，表現為進行性癡呆。預後差，無有效治療。在人類中其傳播途徑尚不清楚，經角膜移植所致之醫源性感染的病例已有報導。本病最突出的病理變化是大腦各葉（以額葉、顳葉為甚）均有極明顯的神經細胞脫失，伴星形細胞高度增生，而無炎症反應。腦皮質疏鬆呈海綿狀，白質大多正常。有時紋狀體、丘腦、小腦表層等處亦可發生類似變化。電鏡下可見海棉空隙乃神經元和膠質細胞突起中的空泡形成。