小兒暑溫(流行性乙型腦炎)

《素問•熱論》:「凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。暑當與汗皆出,勿止。」

 

《溫病條辨•解兒難》:「暑痙,按俗名小兒急驚風者,惟暑月最多,而兼證最雜。……如夏月小兒身熱頭痛,頸項無汗,此暑兼風寒者也,宜新加香薷飲;有汗則仍用銀翹散,重用桑葉;咳嗽則用桑菊飲;汗多則用白虎;脈芤而喘,則用人參白虎;身重汗少,則用蒼術白虎;脈芤面赤多言,喘喝欲脫者,即用生脈散;神識不清者,即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角;神昏者,兼用紫雪丹、牛黃丸等;.病勢輕微者,用清絡飲之類。方法悉載上焦篇,學者當與前三焦篇暑門中細心求之。」

 

《溫病條辨•伏暑》:「小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。」

 

小兒暑溫是感受暑溫邪毒引起的時行疾病。臨床以高熱、抽風、昏迷為主症,發病急驟,變化迅速,易出現內閉外脫、呼吸障礙等危象,重症病例往往留有後遺症,導致終生殘疾。根據臨床表現的不同,本病尚有「暑風」、「暑痙」、「暑厥」之名,「暑風」者手足搐搦而動;「暑痙」以項強或角弓反張為名;「暑厥」則必見手足逆冷。本病主要指西醫學的流行性乙型腦炎。

 

本病發病季節多在7、8、9月盛夏時節;有明顯的季節性。發病年齡自幼兒至老年都可感染,多見於10歲以下兒童,尤以2~6歲兒童發病率高,且有較強傳染性。近二十年來,由於大規模推行接種流行性乙型腦炎疫苗,本病發病率明顯下降,已消滅了流行趨勢,僅見少數散發病例,發病症狀也有所減輕。

 

【病因病機】

本病系感染暑溫邪毒而發病。夏季暑氣當令,暑溫邪毒易於流行,其邪傷人最速,特別是小兒時期神怯氣弱,氣血未充,臟腑未堅,一旦被暑溫邪毒所侵,正不勝邪,則卒然發病。

 

本病屬溫病範疇,其病理機轉不越衛、氣、營、血之間的傳變規律。暑邪入侵,犯「衛」則發熱頭痛無汗,頭項強直;人「氣」則高熱口渴,有汗熱不解,頭痛劇烈,神倦或煩躁不安;人「營」則心肝俱病,神昏痙厥;人「血」則傷津劫液,耗血動血,吐出咖啡樣血液,以及由此而出現呼吸不整,內閉外脫。然暑為陽邪,易化熱化火,傷人最速,且小兒患病,易虛易實,傳變迅速。正如《溫病條辨•解兒難》指出:「小兒膚薄神怯,經絡臟腑嫩小,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電。」故不少暑溫患兒起病急暴,病變迅速,往往衛分未解,已傳氣分,出現衛氣同病,氣分之熱未解,又竄營分,而致氣營兩燔,甚至營病及血,營血同病。

 

本病臨床表現為高熱、抽風、昏迷三大主症,其突出的病理演變是:高熱可引起抽風,抽風促使生痰,痰盛可致抽風和昏迷,故其病理轉歸為熱生風,風生痰,熱、痰、風相互轉化,互為因果,形成惡性循環。若邪甚正虛,則致內閉外脫,熱、痰、風三者充斥三焦,正不勝邪,極易出現呼吸不整,氣息斷續,脈微肢厥等危象。若暑邪夾濕,濕性粘滯,暑濕薰蒸,內困中焦,蒙蔽清陽,可出現頭痛如裹,熱勢不揚,胸悶嘔吐,昏迷不醒等症。

 

本病後期,由於長期高熱、抽風、昏迷,導致傷氣耗陰,病久則氣血營衛失調,筋脈失養。或餘邪未清,風痰留阻絡道,而產生不規則的發熱,肢體震顫,神識不慧,癡呆,失語,吞咽困難,四肢強直性癱瘓等症狀。若日久不癒,臟腑、經絡難以恢復功能,延至終身病殘的後遺症。

 

綜合病機,本病為暑溫邪毒內犯肺胃心肝,熱痰風彌漫三焦、臟腑經絡。在急性期出現熱、痰、風證,以實證為主,關鍵在於熱;恢復期及後遺症期出現熱、痰、風證,則以痰、風為多,且以虛為主或虛中夾實。

 

【臨床診斷】

一、診斷要點

 1、有明顯季節性,多發生於盛夏季節。

 2、臨床表現

(1)初熱期:病程第1~3天,有發熱、頭痛、嗜睡、嘔吐,可有腦膜刺激征。

(2)極期:病程第4~10天,持續高熱,意識障礙加深,甚則昏迷、抽風,或反射消失,肌張力增強,腦膜刺激征。重症者可出現腦疝,呼吸衰竭。

(3)恢復期:病程第7~u天起,體溫漸降,神志漸清,多數患者逐漸康復。部分嚴重病例恢復較慢。

(4)後遺症期:少數重症病人在起病6個月後仍留有神經精神症狀,如癱瘓、癡呆等,為後遺症。

 3、實驗室檢查

(1)血象:白細胞總數升高,一般在(10—凹)X10空格幾左右,中性粒細胞增至80%以上。

(2)腦脊液:壓力增高,白細胞計數多在(0.05~0.5)X10空格,早期以中性粒細胞為主,蛋白輕度增高,糖與氯化物正常。

(3)補體結合試驗病後2~3周內陽性;血凝抑制試驗病後5天出現陽性,第2周達高峰。

 

二、鑒別診斷

應與疫毒痢鑒別。疫毒痢起病急,突然高熱、神昏、驚厥,肛門指診或鹽水灌腸檢查大便可見膿血,培養可見痢疾桿菌。

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~【辨證論治】~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

一、辨證要點

根據本病發病情況和傳變過程多迅速,一般可按溫病衛、氣、營、血的規律進行辨證。

 

由於發病急暴,傳變迅速,如初現衛分證,迅即傳人氣分營分,甚則徑人營血,其界限較難辨析。因此,可依據本病臨床所見發熱、神昏、抽風等三大主症,結合小兒驚風熱、痰、風的病機轉歸,掌握其相互之間的聯繫和區別,作出正確的辨證論治。

 

按本病的傳變規律,急性期一般2周左右,初期約1~3天,可見高熱無汗等衛氣症狀;3~7天進入極期,此時邪在氣營,熱、痰、風三證俱全。也有病情急暴者,起病即見抽風、昏迷、內閉外脫之象,則屬險證、危證。本病後期,邪去正傷,多見虛證或虛中夾實,所見熱證,則為餘邪不清,陰虛內熱;痰證,則為痰阻經絡,內蒙清竅;風證,則為肝腎虧虛,虛風內動。

 

二、治療原則

本病治療原則以清熱、豁痰、開竅、熄風為主。急性期以解熱為關鍵,熱在表者,宜清暑透表,使邪從外泄;在裏者,宜甘寒清熱或通腑泄熱;邪鬱化火,人營人血,則苦寒或咸寒清營瀉火。結合痰、風之證,分別施以開竅豁痰,鎮驚熄風等法。後期以扶正祛邪為原則。餘邪未盡,虛熱不退者,以養陰清熱為法;痰蒙清竅,神識癡呆者,以宣竅豁痰為法;虛風內動,肝腎不足者以養陰熄風為法。

 

三、分證論治

 1、邪犯衛氣

【證候】:

 突然發熱,微惡風寒或但熱不寒,頭痛無汗或少汗,口渴引飲,常伴噁心、嘔吐,神煩或嗜睡,舌紅,苔薄白或黃,脈浮數或滑數。

 


 

 

【分析】:

 外感暑溫,邪犯衛氣。發熱為小兒暑溫的必有症狀,暑邪越重,發熱越高。由於病變迅速,初起雖有壯熱,煩躁,口渴等氣分證候,但邪在衛表為主,故有微惡風寒,皮膚灼熱無汗等症。暑邪鬱表,上擾清空,故頭痛,嗜睡,頸強。熱犯陽明,胃失和降,或暑邪夾濕內阻,胃氣上逆,故嘔吐、噁心。邪在衛氣,屬熱證實證,故苔薄白或黃,脈浮數或滑數。

 

【治法】:清熱解毒,辛涼透表。

 

【方藥】:新加香薷飲或白虎湯加減。新加香薷飲適用於暑邪偏在表者。【常用藥】:香薷為解表透暑要藥,配以連翹、銀花清熱解毒,厚樸、鮮扁豆花化濕解暑。如有胸悶作吐,舌苔膩者,加用白蔻仁、藿香化濕和胃;衛表症狀明顯者,加用豆豉、荊芥、鮮荷葉、西瓜翠衣、甘菊花解暑透熱;頸強者,加葛根、僵蠶、豆卷解痙撤邪。白虎湯適用於暑邪偏在裏者,主證為高熱有汗口渴。【常用藥】:石膏清陽明之熱為主藥,知母協石膏清熱而滋燥。如毒熱明顯者,加大青葉、拳參清熱解毒;有汗熱不解,嗜睡身重,此屬暑邪夾濕,輕者加藿香、佩蘭、滑石清暑化濕,重者加蒼術、厚樸燥濕除滿;腹滿便秘,邪熱壅結者,加大黃、全瓜蔞通腑泄熱,或用涼膈散表裏雙解。

 

 2、熱迫氣營

【證候】:

 高熱持續不退,頸項強直,神識昏糊或昏迷不醒,煩躁不安,或見譫語,四肢抽搐,甚則喉間痰鳴轆轆,呼吸不利,口渴引飲,大便秘結,小便短赤,舌紅或舌尖生刺,舌苔多見黃糙或灰黃,脈洪數或弦大。

 

【分析】:

 暑邪化火,燔灼氣營。暑邪熱毒蘊結氣分不解,化火內竄營分,形成氣營兩燔之證。氣分熱盛,表現為高熱不退,煩渴引飲;邪人營分,內犯心肝,蒙蔽心竅則神識昏糊,煩躁譫語;熱引肝風則頸項強直,四肢抽搐。熱盛生風,風火相煽,煉液為痰,痰隨風動,阻塞肺之氣道,則喉間痰鳴轆轆,呼吸不利。此即熱、痰、風三證的典型表現。大便秘結,小便黃赤,為氣分熱盛,臟腑燥結,津液被灼之候。舌紅絳起刺,苔黃灰膩,則為邪熱入營,燥熱內結之象。

 

【治法】:清氣涼營,瀉火滌痰。

 

【方藥】:清瘟敗毒飲加減。【常用藥】:生石膏、知母大清氣分之熱,水牛角、生地、芍藥、丹皮清解營分之毒,黃連、黃芩、梔子、大青葉清心瀉火。如高熱不退,四肢抽搐不止,熱動肝風者,可加羚羊角粉、鉤藤平肝熄風;神情煩躁,昏糊譫語者,加紫雪丹、牛黃清心丸清心開竅;深度昏迷,舌苔濁膩者,加膽星、天竺黃、菖蒲開竅泄濁;喉間痰鳴者,加礞石滾痰丸、鮮竹瀝以滌痰。若高熱、抽風、昏迷三症同時並存,舌苔黃糙或灰膩,舌紅絳起刺,脈大有力者,則為毒火已成燎原之勢,熱、痰、風充斥肆逆,如使用一般清熱、涼營、熄風等常法難濟其危,宜用大劑調胃承氣湯或涼膈散,以泄火通腑,釜底抽薪。若口乾唇燥,小便短赤者,加用鮮生地、西瓜汁清暑護陰。

 

 3、邪入營血

【證候】:

 熱來起伏,朝輕暮重,尤以夜間為重,昏迷加深,瞳孔無明顯反應,時而雙目上翻,牙關緊閉,頸項強直,四肢抽動,胸腹灼熱,肢端逆冷,面色灰暗,皮膚斑疹,或有衄血,二便失禁,唇舌紫暗焦乾,舌質紫絳,或光滑少津,甚則舌體捲縮僵硬,脈見沉伏而細。

 

【分析】:

 邪入營血,傷陰動血。暑邪深入心肝腎三經,損傷真陰,熱伏血分,氣陰兩衰。

熱犯陰分,陰血虧耗,故發熱起伏,朝輕暮重,夜間為甚。心神被蒙,神無所主,則昏迷加深。瞳孔屬腎,五臟六腑之精氣皆上注於目,肝腎真陰內虧,精氣耗散,故瞳孔無反應,甚則兩側大小不等,散大無光,此為內閉外脫之徵象。肝主筋,開竅於目,陰血虧耗,肝之經脈失於濡養,陰傷血燥則風動,故雙目上翻,牙關緊閉,頸項強直,四肢抽搐。痰熱內閉,氣機被遏,陽氣不能達於四末,故胸腹灼熱,而肢端厥冷。熱伏營血,血熱妄行,故衄血,皮膚斑疹顯現;心開竅於舌,心陰虧損,或血瘀內著,阻於舌根,可見舌體僵硬捲縮,舌質紫絳。腎司二便,腎之精氣衰竭,則二便為之失禁。營血乾涸,不榮於面,故面呈灰暗。舌絳,光滑少津,脈沉伏而細,則為病人營血之征。

 

【治法】:涼血清心,增液潛陽。

 

【方藥】:犀角地黃湯合增液湯。【常用藥】:水牛角、鮮生地清解血分熱毒,丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀,玄參、麥冬合生地增液養陰。此時苦寒藥物需慎用,以防苦燥傷陰;純用滋陰也在所不宜,以防留邪之弊。若抽搐不止者,加牡蠣、珍珠母、鉤藤潛陽熄風;昏迷不醒者,加安宮牛黃丸開閉醒神,或用醒腦靜,清開靈注射液靜脈滴注;如突然出現面色灰白發紺,大汗淋漓,四肢厥冷,脈細微欲絕,則為氣陽外脫之征,急以獨參湯鼻餵,加用參附龍牡救逆湯以回陽益氣,扶正救逆;如有衄血,嘔吐咖啡樣物,以雲南白藥少量多次灌服止血;如呼吸斷續不勻,淺促低微,為腎氣衰微,其氣欲絕,加用五味子或生脈飲注射液靜脈滴注,以攝納腎氣,養陰固脫。本證為病之極期,病情危重階段,若救治不及,每易導致死亡,在治療和護理上應採取中西醫綜合搶救措施。

 

 4、邪戀正虛

小兒暑溫急性期一般2周左右可趨康復。病至後期,若由於邪熱深重,熱病之後氣陰耗傷,餘邪不清,往往會出現一些恢復期症狀,特別是一些病重患兒,多留有陰虛邪戀,痰蒙清竅、內風擾動的證候,須繼續積極治療。

 

(1)餘熱未盡

【證候】:

 低熱或不規則發熱,面赤顴紅,心煩不寧,口乾喜飲,小便短少,偶有驚惕,舌紅,苔光淨,脈細數。或汗出不溫,面色光白,精神萎軟,小便清長,大便稀溏,舌淡嫩,苔薄,脈細而數。

 

【分析】:

 暑熱傷陰,氣陰虧虛。暑邪傷陰,陰虛內熱,故低熱不清;陰虛陽亢,故面赤顴紅,心煩不寧;陰虛津液不足,故口乾喜飲,小便短少;肝腎陰虧,經脈失養,故有驚惕;舌紅苔光,脈細數,為陰虛之征。暑必傷氣,氣陽不足,營衛不和,也可見不規則發熱,汗出不溫;肺脾氣虛,故面色觥白,精神萎軟;舌淡嫩,脈細數為氣陰不足之征。

 

【治法】:養陰清熱,調和營衛。

 

【方藥】:青蒿鱉甲湯或黃芪桂枝五物湯加減。青蒿鱉甲湯適用於陰虛發熱證。常用藥;青蒿、地骨皮清虛熱祛餘邪;鱉甲養陰潛陽;生地、知母清熱養陰。佐以石斛、鮮荷葉、絲瓜絡養陰清暑。驚惕抽動加珍珠母、鉤藤平肝熄風;便秘加全瓜蔞清熱潤腸。黃芪桂枝五物湯適用於營衛不和有汗為主證的發熱。【常用藥】:黃芪補益肺脾之氣,桂枝、白芍、甘草、生薑、紅棗調和營衛。佐以龍骨、牡蠣潛陽斂陰。汗多加糯稻根、浮小麥收斂止汗;食慾不振,大便溏薄,加太子參、山藥健脾益氣。

 

(2)痰蒙清竅

【證候】:

 意識不清,或癡呆,失語,失聰,吞咽困難,喉間痰鳴;或狂躁不寧,嚎叫哭鬧,舌苔黃或無苔,舌質紅絳。

 


 

 

【分析】:

 痰濁內阻,蒙蔽清竅。本病之痰,由熱病生痰,風動生痰,表現有無形之痰和有形之痰之分,辨證有痰濁、痰火之別。若因痰濁內蒙心包者,可出現意識不清,昏迷、癡呆、失聰;痰阻舌根,則失語,吞咽困難;若痰火內擾心肝者,心肝火旺,故見狂躁不寧,嚎叫哭鬧,此屬無形之痰。若痰隨氣逆,阻於氣道,肺氣不利,故見喉間痰鳴,舌苔厚膩,屬有形之痰。舌苔黃或無苔,舌質紅絳,為痰熱陰傷之征。

 

【方藥】:蘇合香丸或龍膽瀉肝湯加減。蘇合香丸適用於痰濁內蒙證,具有芳香泄濁開竅作用。喉間痰多者,加礞石滾痰丸化痰泄濁;吞咽困難者,加止痙散、半夏、膽星搜風化痰。龍膽瀉肝湯適用於痰火內擾證。【常用藥】:龍膽草、梔子清瀉心肝之痰火,生地、當歸清熱養陰,黃芩清熱燥濕化痰,澤瀉、車前子利尿清心,滲濕化痰。如虛煩不寧,舌絳無苔,為陰虛火旺,可加黃連、阿膠、雞子黃、磁石清熱滋陰,潛陽除煩。

 

(3)內風擾動

【證候】:

 肢體震顫,不自主動作,或強直性癱瘓,或癲癇樣發作,舌紅,苔薄白,脈細弦。

 

【分析】:

 風竄絡脈,氣血痹阻。本證見於病後肝腎不足,筋脈失養,風痰阻絡。虛風夾痰,內竄絡脈,可見強直性癱瘓;風勝痰動,則癲癇樣發作;陰血不足,血燥風動,故肢體震顫,不自主動作。舌絳苔薄,脈弦細,為肝風內擾之征。

 

【治法】:搜風通絡,養陰熄風。

 

【方藥】:止痙散或大定風珠加減。止痙散適用於絡中之風證。【常用藥】:全蠍、蜈蚣、蘄蛇、地龍、僵蠶等搜風通絡;生地、當歸、紅花養血潤燥,並制蟲類藥溫燥辛竄,易耗傷氣血之弊。肢體僵直不用,可加木瓜、雞血藤舒筋活絡。大定風珠適用於真陰不足,水不涵木,陰虛風動證。【常用藥】:龜板、鱉甲、牡蠣潛陽熄風;生地、玄參、麥冬、白芍、雞子黃育陰養肝。若體弱多汗,食少形瘦者,可配黃芪、黨參、核桃肉、棗仁,益脾胃之氣,養肝腎之陰。

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~【其他療法】~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

一、中成藥劑

 1、清開靈注射液每次10~20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪熾氣營證。

 2、生脈飲注射液每次10~20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪人營血、氣陰虛衰證。

 3、脈絡寧注射液每次10~20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於痰蒙清竅和內風擾動證。

二、單方驗方

 1、大青葉10g,板藍根20g,甘草6g。1日1劑,水煎服。用於邪犯衛氣證。

 2、礞石粉2份,月石、芒硝各1份,用鮮竹瀝拌和喂服。每次1~3g,1日3次,2周為1療程。用於痰蒙清竅證。

 3、蘄蛇粉,每次2g,1日3次。開水化服,連服15天。用於內風擾動證。

 

三、針灸療法

 1、取風池、風府、下關、頰車,強刺激不留針。1日或隔日1次。用於痰蒙清竅之失語症。

 2、取曲池、肩盂、外關、大椎,針刺,1日1次。用於內風擾動之上肢癱瘓;取陽陵泉、血海、風市、足三裏、絕骨,針刺,1日1次。用於內風擾動之癱瘓。

 3、針刺天突、廉泉、內庭、合穀。1日1次。用於痰蒙清竅之吞咽困難。

 4、針刺廉泉、啞門、照海、通裏、合谷、湧泉。1日1次。用於痰蒙清竅之語言障礙症。

 

四、推拿療法

用滾、揉、搓、搖等手法,對肢體癱瘓、關節僵硬的患兒進行推拿療法,手法要有節奏,柔和、緩慢,由遠端到近端。每次10~30分鐘,每日1~2次。

 

五、急重症西醫處理

 1、退熱放置冰帽、冰袋及溫水擦浴、室內空調等物理降溫措施。安乃近滴鼻或肌肉注射。撲熱息痛口服。

 2、止驚藥物有安定、苯巴比妥、10%水合氯醛、冬眠靈等,依次選用上藥一種,觀察10~20分鐘,抽搐不止者換另一種,驚止者根據情況用維持劑量。

 3、降低顱內壓20%甘露醇、速尿等脫水劑靜脈注射或滴注,防治腦水腫、腦疝。

 4、糾正呼吸衰竭應用東莨菪堿、洛貝林、尼可刹米等肌肉注射或靜脈滴注。如重症:呼吸衰竭藥物難以控制,即行氣管切開術,應用人工呼吸器。

 5、驚厥、面唇青紺者及時予以吸氧;喉間痰多不能咯吐者,及時吸痰,保持呼吸道通暢。

 

【預防護理】

一、預防:

蚊子是傳播乙腦病毒的主要中間宿主。廣泛開展愛國衛生運動,積極防蚊滅蚊是預防乙腦的重要措施。及時接種乙腦疫苗。

二、護理:

盛夏季節發現高熱、抽痙、昏迷病人需密切觀察,及時採取診斷、治療措施,力求早期診斷,早期治療,避免產生嚴重後遺症或生命危險。病室應保持通風涼爽,嚴密觀察病兒體溫、脈搏、呼吸、神識、血壓等情況,高熱病兒應及時予以退熱降溫,昏迷、抽風病兒及時予以吸氧、吸痰、止驚處理。昏迷病兒要經常翻身,變換體位,清潔皮膚,防止褥瘡。注意補充營養,急性期宜給清淡而富營養的流汁食物,如豆漿、牛奶、西瓜水、綠豆湯、稀米湯等,水分必須充足,對不能進食者應用鼻餵,或靜脈滴注營養要素。

 

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