型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　股骨幹骨折﹝FSF﹞：

股骨幹骨折﹝FSF﹞系指小粗隆下2～5公分至股骨髁上﹝femoral_epicondyles﹞2～5公分的股骨骨折﹝femoral_fracture﹞，占全身骨折的4～6％，男性多於女性，約2.8：1。10歲以下兒童占多數，約為總數的1／2。

一、病因、類型及骨折移位機理：

股骨幹骨折﹝FSF﹞多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位元明顯，軟組織損傷也較嚴重。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉性暴力所引起的骨折多見於兒童，可發生斜形、螺旋形或青枝骨折﹝Greenstick_fracture﹞。骨折發生的部位以股骨幹﹝femoral_shaft﹞中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。

股骨﹝femur﹞上1／3骨折後，近折段受髂腰肌﹝iliopsoas_muscle﹞、臀中肌﹝Gluteus_medius_m.﹞、臀小肌﹝gluteus_minimus_m.﹞和髖關節外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠近段則受內收肌的牽拉而向上、向後、向內移位，導致向外成角和縮短畸形。股骨﹝femur﹞中1／3骨折後，其畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，遠折段又因受內收肌的牽拉而向外成角。股骨﹝femur﹞下1／3骨折段受腓腸肌的牽拉而向後傾倒，遠側骨折端可壓迫或刺激膕動脈﹝popliteal_artery﹞、膕靜脈﹝popliteal_vein﹞和坐骨神經﹝ischiatic_nerve﹞。

　股骨幹﹝femoral_shaft﹞上、中、下1／3骨折移位元情況及其發生原因

二、臨床表現與診斷：

多數傷者均有較嚴重的外傷史。合併多處傷或內臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X光照片可顯示骨折部位、類型和移位方向。檢查時必須密切注意合併傷和休克的發生，以及傷肢有無神經和血管的損傷。

三、治療：

無論開放性還是閉合性股骨骨折﹝femoral_fracture﹞，如有合併傷，經常必須考慮優先處理，如遺誤診斷或處理不恰當，常為造成死亡的重要原因。

由於股骨骨折﹝femoral_fracture﹞，常有周圍軟組織嚴重挫傷，如急救輸送時未做好固定，骨端活動反復刺傷軟組織（肌肉、神經、血管），特別是股動、靜脈、膕動靜脈的破裂，可以引起大出血。股骨骨折﹝femoral_fracture﹞後骨髓腔的出血也常可達1000～1500毫升。因此觀察和治療休克是治療股骨骨折﹝femoral_fracture﹞重要的一環，不可忽略。

﹝一﹞、非手術療法：

股骨幹骨折﹝FSF﹞因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復位後用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨幹﹝femoral_shaft﹞完全骨折﹝complete_fracture﹞不論何種類型，皆為不穩定型骨折，必須用持續牽引克服肌肉收縮﹝muscle_contraction﹞，維持一段時間後再用外固定。常用牽引方法有：

　1、懸吊牽引法：

　用於4～5歲以內兒童。將二下肢用皮膚牽引﹝skin_tractin﹞向上懸吊，重量約1～2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。3～4周經X光照片有骨痂﹝Bone-callus﹞形成後，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5～6周後負重。對兒童股骨幹骨折﹝FSF﹞要求對線良好，對位要求達功能復位即可，不強求解剖復位。如成角不超過10°重疊不超過2公分，以後功能一般不受影響。

在牽引時，除保持臀部離開床面外，並應注意觀察足部的血液迴圈及包紮的鬆緊程度，及時調整，以防足趾缺血壞死。

　2、動滑車皮膚牽引法：

　（羅索氏Russell牽引法），適用於5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在膕部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引﹝skin_tractin﹞，使兩個方向的合力與股骨幹﹝femoral_shaft﹞縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復位，或利用牽引復位。

　3、平衡牽引法：

　用於青少年及成人股骨幹骨折﹝FSF﹞。在脛骨結節﹝tubercle_of_tibia﹞處穿針，如有傷口可在股骨﹝femur﹞髁部穿針（克氏針或斯氏針）。患肢安放在托馬氏夾架上，作平衡牽引，有復位及固定兩種作用。可先手法復位小夾板維持，然後，用維持重量持續牽引（維持重量為體重1／2），或直接用牽引復位（復位重量為體重1／7）復位後改為維持重量。根據骨折移位元情況決定肢體位置：上1／3骨折應屈髖40～50°，外展約20°，適當屈曲膝關節；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，並按成角情況調整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60～80°，以便腓腸肌鬆弛，調整遠側骨端向後移位。牽引後24～48小時要進行床邊X光照片，瞭解骨折對位元情況，同時每日多次測量骨端肢體長度，並加以記錄，以資參考。要根據X光照片及測量情況，及時調整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止牽引不夠或牽引過度。在牽引時還應注意觀察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，並教會病人運動軀體，上肢、患肢關節和肌肉的方法。

　股骨幹骨折﹝FSF﹞平衡牽引療法：

使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關節﹝ankle_joint﹞，擦澡和大小便較方法。一般牽引4～6周，經X光照片有骨痂﹝Bone-callus﹞形成後，可改用髖人字石膏固定4～8周。在牽引中可同時應用小夾板固定，調整成角。去除牽引後也可用小夾板外固定，但要經常復查以防骨折移位或成角。

﹝二﹞、手術方法：

　1、手術適應症：近年來由於外科技術提高和醫療器械的改善，手術適應症有所放寬。具體的手術適應症有：

（1）牽引失敗。

（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。

（3）合併重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定。

（4）骨折畸形癒合或不癒合者。

　2、常用的手術方法

（1）股骨﹝femur﹞上1／3或中上1／3骨折多採用髓內針固定。此法具有術後不用外固定及早期下床活動的優點。過去用開放式打入髓內針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利於骨折癒合。

（2）股骨﹝femur﹞中1/3或中下1/3骨折，傳統方法是採用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多採用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用加壓器的加壓鋼板固定，其後出現自身加壓鋼板固定沿用至今。

有關股骨幹骨折﹝FSF﹞手術及內固定材料選擇，要嚴重掌握適應症，不可濫用。要力求手術成功，防止感染及骨折不癒合的發生。

﹝三﹞、陳舊骨折畸形癒合或不癒合的治療

開放復位，選用適當的內固定，並應常規植骨以利骨折癒合。

﹝四﹞、火器傷骨折的治療，應爭取儘快做好初期外科手術，按火器傷處理原則進行，將送到後方醫院進行。