陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）
陣發性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemog10binuria，PNH）是一種獲得性造血幹細胞良性克隆性疾病。由於紅細胞膜有缺陷，紅細胞對啟動補體異常敏感。臨床上表現為與睡眠有關、間歇發作的慢性血管內溶血和血紅蛋白尿，可伴有全血細胞減少或反覆血栓形成。
【病因和發病機制】：
紅細胞膜上有抑制補體啟動及膜反應性溶解的蛋白質共有十餘種，均通過糖化肌醇磷脂（glycosyl phosphatidyl inosital，GPI）連接蛋白錨連在細胞膜上，統稱為GPI錨連膜蛋白。其中以CD55及CD59最重要。CD55在補體啟動的C3、C5轉化酶水準起抑制作用。CD59可以阻止液相的補體C9轉變成膜攻擊複合物。PNH患者的紅細胞、粒細胞、單核細胞及淋巴細胞上GPI錨連膜蛋白部分或全部喪失，提示PNH是一種造血幹細胞水準基因突變所致的疾病。患者體內紅細胞部分正常，部分是對補體敏感的PNH細胞。後者的數量決定了血紅蛋白尿發作的頻度。
【臨床表現】：
發病高峰年齡在20～40歲之間，男性顯著多於女性。
（一）血紅蛋白尿
血紅蛋白尿為首發症狀者占1/4，尿液外觀為醬油或紅葡萄酒樣；伴乏力、胸骨後及腰腹疼痛、發熱等。輕型血紅蛋白尿僅表現為尿隱血試驗陽性。因為補體作用最適宜的pH是6.8～7.0，而睡眠時呼吸中樞敏感性降低，酸性代謝產物積聚，所以血紅蛋白尿常與睡眠有關，早晨較重，下午較輕。此外，感染、月經、輸血、手術、情緒波動、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素C、阿司匹林、氯化銨等，也都可誘發血紅蛋白尿。
（二）血細胞減少
可有不同程度貧血，中性粒細胞減少及功能缺陷可致各種感染，血小板減少可有出血傾向。有的患者全血細胞減少，稱再障-PNH綜合徵。
（三）血栓形成
血栓形成與溶血後紅細胞釋放促凝物質及補體作用於血小板膜，促進血小板聚集有關。肝靜脈血栓形成（Budd-Chiari綜合徵）較常見，其次為腸系膜、腦靜脈和下肢深靜脈。我國患者血栓形成相對少見。
【實驗室檢查】：
（一）血象
因尿鐵流失過多，呈小細胞低色素性貧血，中到重度。血片中有紅細胞碎片。半數有全血細胞減少。
（二）骨髓象
骨髓增生活躍，尤以幼紅細胞為甚。晚期增生低下。
（三）血管內溶血檢查（見第一節）
（四）特異性血清學試驗
1．酸溶血試驗（Ham試驗）：患者紅細胞與含5％鹽酸的正常同型血清混合，Ph 6.4，37℃孵育2小時，溶血明顯。本試驗特異性高，敏感性差。
2．蛇毒因數溶血試驗：蛇毒因數能通過補體交替途徑，使補體敏感的紅細胞發生溶血。本試驗特異性強，敏感性優於酸溶血試驗。
3．熱溶血試驗和蔗糖溶血試驗：因特異性差，常作為篩選方法。
（五）流式細胞術測CD55和CD59
PNH時，紅細胞、淋巴細胞、粒細胞和單核細胞的細胞膜上的CD55和CD59表達下降。
【診斷與鑒別診斷】：
有PNH 臨床表現，有肯定的血管內溶血實驗室根據；酸溶血、蛇毒因數溶血或尿含鐵血黃素試驗中有任兩項陽性即可診斷。流式細胞術發現粒細胞的CD55和CD59表達下降，是診斷本病比較特異和敏感的指標。本病需與自身免疫性HA，尤其是陣發性冷性血紅蛋白尿或冷凝集素綜合徵相鑒別。有低色素性貧血時，應與缺鐵性貧血及血紅蛋白病相鑒別。全血細胞減少時，要考慮PNH-再生障礙性貧血的可能。
【治療】：
儘量避免感染、勞累等誘發因素，以免加重PNH的病情。
（一）支持療法
1．輸血：應輸經生理鹽水洗滌3次的紅細胞，以免血漿中補體引起溶血。
2．雄激素：司坦唑醇等刺激紅細胞生成，減少輸血次數。
3．鐵劑：小劑量治療（常規量的1/3～1/10），如有溶血應停用。
（二）控制急性溶血
1．右旋糖酐：輸入6％右旋糖酐70約500～1000ml有抑制PNH紅細胞溶血的作用，適用於伴有感染、外傷、輸血反應和腹痛危象者。
2．口服碳酸氫鈉或靜脈滴注5％碳酸氫鈉。
3．糖皮質激素：潑尼松20～30mg/d，緩解後減量並維持2～3個月。
（三）血管栓塞的防治
口服華法林，注意過量使用有出血的危險。
（四）其他
Eculizumab是抗C5的單克隆抗體，阻止膜攻擊複合物的形成。PNH是幹細胞疾病，異基因骨髓移植有可能治癒本病。
【預後】：
本病中位存活期約10年，取決於：
ㄅ、對補體敏感的細胞數量；
ㄆ、骨髓增生不良的程度；
ㄇ、血栓形成的程度和頻度。腦血管意外、腎衰竭，轉變成急性白血病或再生障礙性貧血可引起死亡。少數患者可轉化為骨髓纖維化症，或疾病隨著時間而減輕，達到不同程度的緩解。（謝毅）
留言列表
