白細胞減少和粒細胞缺乏症
白細胞減少（1eukopenia）指外周血白細胞絕對計數持續低於4.0×109/L。外周血中性粒細胞絕對計數，在成人低於2.0×109/L時，在兒童≥10歲低於1.8×109/L或<10歲低於1.5×109/L時，稱為中性粒細胞減少（neutropenia）；嚴重者低於0.5×109/L時，稱為粒細胞缺乏症（agranu10cytosis）。
【病因和發病機制】：
從中性粒細胞發生的過程看，在骨髓中可為幹細胞池（多能造血幹細胞→粒系定向祖細胞）、分裂池（原始粒細胞→中幼粒細胞）、貯存池（晚幼粒細胞→成熟粒細胞）。成熟的中性粒細胞多貯存於骨髓，是血液中的8～10倍，可隨時釋放人血。中性粒細胞至血液後，一半附於小血管壁，稱為邊緣池；另一半在血液迴圈中，稱為迴圈池。結合中性粒細胞的細胞動力學，根據病因和發病機制可大致分為三類：中性粒細胞生成缺陷，破壞或消耗過多，分佈異常。
（一）中性粒細胞生成缺陷
1．生成減少
（1）細胞毒性藥物、化學毒物、電離輻射是引起中性粒細胞減少的最常見原因，可直接作用於幹細胞池和分裂池，破壞、損傷或抑制造血幹/祖細胞及早期分裂細胞。某些藥物可干擾蛋白質合成或細胞複製，作用呈劑量依賴性，另一些藥物的作用與劑量無關，可能是由於過敏或免疫因素引起。可導致中性粒細胞減少的藥物見表6-7-1。
（2）影響造血幹細胞的疾病如再生障礙性貧血，骨髓造血組織被白血病、骨髓瘤及轉移瘤細胞浸潤等，由於中性粒細胞生成障礙而引起減少。某些先天性中性粒細胞減少症患者，如週期性中性粒細胞減少症的發病機制可能是由於造血幹細胞缺陷而導致中性粒細胞生成減少。
（3）異常免疫和感染致中性粒細胞減少是通過綜合性機制起作用的，異常免疫因素（如抗造血前體細胞自身抗體）及感染時產生的負性造血調控因數的作用是其中重要的機制。
2．成熟障礙：維生素B12葉酸缺乏或代謝障礙，急性白血病，骨髓增生異常綜合徵等由於粒細胞分化成熟障礙，造血細胞阻滯於幹細胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或釋放入血後不久被破壞，出現無效造血。
（二）中性粒細胞破壞或消耗過多
1．免疫性因素：中性粒細胞與抗粒細胞抗體或抗原抗體複合物結合而被免疫細胞或免疫器官破壞，見於自身免疫性粒細胞減少、各種自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、Felty綜合徵）及同種免疫性新生兒中性粒細胞減少。某些非細胞毒藥物或病原微生物（如肝炎病毒）進入機體形成的半抗原能與粒細胞的蛋白質結合為全抗原，從而誘發產生針對該抗原的抗體使粒細胞被破壞。
2．非免疫性因素：病毒感染或敗血症時，中性粒細胞在血液或炎症部位消耗增多；脾腫大導致脾功能亢進，中性粒細胞在脾內滯留、破壞增多。
（三）中性粒細胞分佈異常
1．中性粒細胞轉移至邊緣池導致迴圈池的粒細胞相對減少，但粒細胞總數並不減少，故多稱為假性粒細胞減少。可見於異體蛋白反應、內毒素血症。
2．粒細胞滯留迴圈池其他部位，如血液透析開始後2～15分鐘滯留於肺血管內；脾腫大，滯留於脾臟。
【臨床表現】：
根據中性粒細胞減少的程度可分為輕度≥1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L和重度<0.5×109/L，重度減少者即為粒細胞缺乏症。輕度減少的患者臨床上不出現特殊症狀，多表現為原發病症狀。中度和重度減少者易發生感染和出現疲乏、無力、頭暈、食欲減退等非特異性症狀。常見的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出現高熱、黏膜壞死性潰瘍及嚴重的敗血症、膿毒血症或感染性休克。粒細胞嚴重缺乏時，感染部位不能形成有效的炎症反應，常無膿液，X光檢查可無炎症浸潤陰影；膿腫穿刺可無膿液。
【實驗室檢查】：
血常規檢查發現有白細胞減少，中性粒細胞減少，淋巴細胞百分比相對增加。骨髓塗片因粒細胞減少原因不同，骨髓象各異。
【特殊檢查】：
腎上腺素試驗：腎上腺素促使邊緣池中性粒細胞進入迴圈池。從而鑒別假性粒細胞減少。中性粒細胞特異性抗體測定：包括白細胞聚集反應、免疫螢光粒細胞抗體測定法，以判斷是否存在抗粒細胞自身抗體。
【診斷和鑒別診斷】：
根據血常規檢查的結果即可作出白細胞減少、中性粒細胞減少或粒細胞缺乏症的診斷。為排除檢查方法上的誤差，必要時要反覆檢查。
要仔細鑒別白細胞減少和中性粒細胞減少的病因。有感染史，隨訪血常規檢查數周後白細胞恢復正常，骨髓檢查無特殊發現者要考慮感染引起的反應性白細胞減少。腎上腺素試驗陽性者提示有粒細胞分佈異常的假性粒細胞減少的可能。有家族史懷疑週期性中性粒細胞減少者，成人應每週檢查血象2次，連續6～9周；兒童每週檢查血象1次，連續4周。以明確中性粒細胞減少發生速度、持續時間和週期性。有藥物、毒物或放射線的接觸史或放化療史者應考慮相關疾病診斷。有類風濕性關節炎及其他結締組織疾病史，存在抗白細胞自身抗體者，可能是自身免疫性疾病在血液系統的臨床表現。伴脾大，骨髓粒系增生者有脾功能亢進的可能。淋巴結、肝脾腫大，胸骨壓痛者要注意外周血象和骨髓象有無白血病、轉移瘤等細胞浸潤。如伴有紅細胞和血小板減少，應考慮各種全血細胞減少疾病可能，如巨幼細胞貧血，再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合徵等。
【治療】：
（一）病因治療：
對可疑的藥物或其他致病因素，應立即停止接觸。繼發性減少者應積極治療原發病，急性白血病、自身免疫性疾病、感染等經過治療病情緩解或控制後，粒細胞可以恢復正常。脾功能亢進者可考慮脾切除。
（二）防治感染
輕度減少者不需特別的預防措施。中度減少者感染率增加，應減少出入公共場所，並注意保持皮膚和口腔衛生，去除慢性感染病灶。粒細胞缺乏者應急診收入院治療，採取無菌隔離措施，防止交叉感染。感染者應行血、尿、痰及感染病灶分泌物的細菌培養和藥敏試驗及影像學檢查，以明確感染類型和部位。在致病菌尚未明確之前，可經驗性應用覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素治療，待病原和藥敏結果出來後再調整用藥。若3～5天無效，可加用抗真菌治療。病毒感染可加用抗病毒藥物。靜脈用免疫球蛋白有助於重症感染的治療。
（三）重組人粒細胞集落刺激因數（rhG-CSF）和重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因數（rhGM-CSF）
治療粒缺患者療效明確，可縮短粒缺的病理，促進中性粒細胞增生和釋放，並增強其吞噬殺菌及趨化功能。常用劑量為2～10ug/（kg•d），常見的副作用有發熱、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。
碳酸鋰有刺激骨髓生成粒細胞的作用，常用量0.6～0.9g/d，副作用為輕度胃灼熱感、噁心乏力等，腎臟疾患者慎用。
（四）免疫抑制劑
自身免疫性粒細胞減少和免疫介導機制所致的粒細胞缺乏可用糖皮質激素等免疫抑制劑治療。其他原因引起的粒細胞減少，則不宜採用。
【預防】：
放射線及苯等化學毒物接觸者和使用易引起粒細胞減少的藥物者，須定期檢查血常規，以及時診治。有藥物過敏史或發生過用藥後粒細胞減少者，應避免服用同類藥物。
【預後】：
與粒細胞減少的病因及程度、持續時間、進展情況、能否及時去除以及控制感染，恢復中性粒細胞數量的治療措施有關。輕、中度者，若不進展則預後較好。粒細胞缺乏症者病死率較高。（吳德沛）
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