型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

急性白血病

AL是造血幹細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖並抑制正常造血，廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器。表現為貧血、出血、感染和浸潤等徵象。

【分類】：

國際上常用的法美英FAB分類法將AL分為ALL及AML兩大類。

AML共分8型。

M0（急性髓細胞白血病微分化型，minimally differentiated AML）骨髓原始細胞>30％，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細胞<3％；在電鏡下，MPO陽性；CD33或CDl3等髓系標誌可呈陽性，淋系抗原通常為陰性。血小板抗原陰性。

M1（急性粒細胞白血病未分化型，AML without maturation）原粒細胞（I型+Ⅱ型，原粒細胞漿中無顆粒為I型，出現少數顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細胞（NEC，指不包括漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞及所有紅系有核細胞的骨髓有核細胞計數）的90％以上，其中至少3％以上細胞為MPO陽性。

M2（急性粒細胞白血病部分分化型，AML with maturation）原粒細胞占骨髓NEC的30％～89％，其他粒細胞>10％，單核細胞<20％。

M3（急性早幼粒細胞白血病acute promye10cytic leukemia，APL）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細胞為主，此類細胞在NEC中>30％。

M4（急性粒-單核細胞白血病，acute mye10monocytic leukemia，AMML）骨髓中原始細胞占NEC的30％以上，各階段粒細胞占30％～80％，各階段單核細胞>20％。

M4 Eo（AML with eosinophilia）除上述M4型各特點外，嗜酸性粒細胞在NEC中≥5％。

M5（急性單核細胞白血病acute monocytic leukemia，AMoL）骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細胞≥80％。如果原單核細胞≥80％為M5a、＜80％為M5b。

M6（紅白血病，erythroleukemia，EL）骨髓中幼紅細胞≥50％，NEC中原始細胞（I型＋Ⅱ型）≥30％。

M7（急性巨核細胞白血病，acute megakaryoblastic leukemia，AMeL）骨髓中原始巨核細胞≥30％。血小板抗原陽性，血小板過氧化酶陽性。

ALL共分3型。

L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主。

L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑＞12μm）為主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空泡，胞漿嗜鹼性，染色深。

WHO髓系和淋巴腫瘤分類法（2001）將患者I臨床特點與形態學（morpho10gy）和細胞化學、免疫學（immuno10gy）、細胞遺傳學（cytogenetics）和分子生物學（molecular bio10gy）結合起來，形成MICM分型。如APL的診斷，更強調染色體核型和分子學結果。在FAB分類基礎上增設了有特定細胞遺傳學和基因異常的AML、伴多系增生異常的AML和治療相關的AML等三組白血病亞型。

【臨床表現】：

AL起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似「感冒」，也可以是嚴重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經過多或拔牙後出血難止而就醫時被發現。

（一）正常骨髓造血功能受抑制表現

1．貧血：部分患者因病程短，可無貧血。半數患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發於MDS者。

2．發熱：半數患者以發熱為早期表現。可低熱，亦可高達39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發熱，但高熱往往提示有繼發感染。感染可發生在各個部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血症。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、產氣桿菌等；革蘭陽性球菌的發病率有所上升，如金黃包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長期應用抗生素者，可出現真菌感染，如念珠菌、曲黴菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒感染等。偶見卡氏肺孢子蟲病。

3．出血：以出血為早期表現者近40％。出血可發生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。眼底出血可致視力障礙。APL易併發凝血異常而出現全身廣泛性出血。顱內出血時會發生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明AI。死於出血者占62.24％，其中87％為顱內出血。大量白血病細胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。

（二）白血病細胞增殖浸潤的表現

1．淋巴結和肝脾腫大：淋巴結腫大以ALL較多見。縱隔淋巴結腫大常見於T細胞ALL。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除CML急性變外，巨脾罕見。

2．骨骼和關節：常有胸骨下段局部壓痛。可出現關節、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

3．眼部：粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤（granu10cytic sarcoma）或綠色瘤（ch10roma）常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、複視或失明。

4．口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由於白血病細胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節。

5．中樞神經系統白血病（CNSL）：CNSL可發生在疾病各個時期，但常發生在治療後緩解期，這是由於化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。臨床上輕者表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項僵直，甚至抽搐、昏迷。

6．睾丸：睾丸出現無痛性腫大，多為一側性，另一側雖無腫大，但在活檢時往往也發現有白血病細胞浸潤。睾丸白血病多見於ALL化療緩解後的幼兒和青年，是僅次於CNSL的白血病髓外復發的根源。

此外，白血病可浸潤其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統等均可受累。

【實驗室檢查】：

（一）血象

大多數患者白細胞增多，超過10×109/L以上者，稱為白細胞增多性白血病。也有白細胞計數正常或減少，低者可<1.0×109/L，稱為白細胞不增多性白血病。血塗片分類檢查可見數量不等的原始和幼稚細胞，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。患者常有不同程度的正常細胞性貧血，少數患者血片上紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。約50％的患者血小板低於60×109/L，晚期血小板往往極度減少。

（二）骨髓象

是診斷AL的主要依據和必做檢查。FAB協作組提出原始細胞≥骨髓有核細胞（ANC）的30％為AL的診斷標準，WHO分類將骨髓原始細胞≥20％定為AL的診斷標準。多數病例骨髓象有核細胞顯著增生，以原始細胞為主，而較成熟中間階段細胞缺如，並殘留少量成熟粒細胞，形成所謂「裂孔」現象。M3以多顆粒的異常早幼粒細胞為主，此類患者的原始細胞也可能<30％，正常的巨核細胞和幼紅細胞減少。在原始和幼稚紅細胞≥50％時，若非紅系有核細胞（NEC）中原始細胞≥30％，即可診斷為EL，不管這些原始細胞在ANC中是否大於30％。少數骨髓增生低下但原始細胞仍占30％以上者稱為低增生性AL。Auer小體僅見於AML，有獨立診斷意義。

（三）細胞化學

主要用於協助形態鑒別各類白血病。常見白血病的細胞化學反應見表6-9-1。

（四）免疫學檢查

根據白血病細胞表達的系列相關抗原，確定其系列來源。造血幹/祖細胞表達CD34抗原，其他常用的免疫分型標誌見表6-9-2。APL除CD13和CD33陽性外，還表達CD9和CD68，而HLA-DR陰性。急性淋巴細胞白血病的免疫分型見表6-9-3。急性混合細胞白血病包括急性雙表型（白血病細胞同時表達髓系和淋系抗原）、雙克隆（兩群來源各自幹細胞的白血病細胞分別表達髓系和淋系抗原）或雙系列（除白血病細胞來自同一干細胞外餘同雙克隆型）白血病，其髓系和一個淋系積分均>2（表6-9-2）。

（五）染色體和基因改變

白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如90％的M3有t（15；17）（q22；q21），該易位使15號染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號染色體上RARα（維A酸受體基因）形成PML-RARα融合基因。這是M3發病及用全反式維A酸治療有效的分子基礎。常見AML的染色體異常見表6-9-4。

（六）血液生化改變

血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現尿酸結晶。患者發生DIC時可出現凝血象異常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他類型AL不增高。

出現CNSL時，腦脊液壓力升高，白細胞數增加，蛋白質增多，而糖定量減少。塗片中可找到白血病細胞。

【診斷和鑒別診斷】：

根據臨床表現、血象和骨髓象特點，診斷白血病一般不難。但因白血病細胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預後亦隨之改變，故初診患者應盡力獲得全面MICM資料，以便評價預後，指導治療，並應注意排除下述疾病。

（一）骨髓增生異常綜合徵

該病的RAEB及RAEB-t型除病態造血外，外周血中有原始和幼稚細胞，全血細胞減少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細胞小於20％。WHO分類法已將RAEB-t（原始細胞20％～30％）劃為AL。

（二）某些感染引起的白細胞異常

如傳染性單核細胞增多症，血象中出現異形淋巴細胞，但形態與原始細胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自癒。百日咳、傳染性淋巴細胞增多症、風疹等病毒感染時，血象中淋巴細胞增多，但淋巴細胞形態正常，病程良性。骨髓原幼細胞不增多。

（三）巨幼細胞貧血

巨幼細胞貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞PAS反應常為陰性，予以葉酸、VitB12治療有效。

（四）急性粒細胞缺乏症恢復期

在藥物或某些感染引起的粒細胞缺乏症的恢復期，骨髓中原、幼粒細胞增多。但該症多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細胞中無Auer小體及染色體異常。短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常。

【治療】：

白血病確診後，醫生應權衡患者知情權和保護性醫療制度，以適當的方式告知患者和家屬。根據患者的MICM結果及臨床特點，進行預後危險分層，按照患方意願、經濟能力，選擇並設計最佳完整、系統的方案治療。考慮治療需要及減少患者反覆穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導管。適合行異基因造血幹細胞移植（HSCT）者應抽血做HLA配型。

（一）一般治療

1．緊急處理高白細胞血症：當迴圈血液中白細胞數＞200×109/L，患者可產生白細胞淤滯（Leukostasis），表現為呼吸困難，低氧血症，呼吸窘迫，反應遲鈍、言語不清、顱內出血等。病理學顯示白血病血栓栓塞與出血並存，高白細胞不僅會增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發病率和復發率。因此當血中白細胞>100×109/L時，就應緊急使用血細胞分離機，單采清除過高的白細胞（M3型不首選），同時給以化療和水化。可按白血病分類診斷實施相應化療方案，也可先用所謂化療前短期預處理：ALL用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML用羥基脲1.5～2.5g/6h（總量6～10g/d）約36小時，然後進行聯合化療。需預防白血病細胞溶解誘發的高尿酸血症、酸中毒、電解質紊亂、凝血異常等併發症。

2．防治感染：白血病患者常伴有粒細胞減少，特別在化療、放療後粒缺將持續相當長時間。粒缺期間，患者宜住層流病房或消毒隔離病房。G-CSF可縮短粒缺期，用於ALL，老年、強化療或伴感染的AML。發熱應做細菌培養和藥敏試驗，並迅速進行經驗性抗生素治療。詳見本篇第七章。

3．成分輸血支持：嚴重貧血可吸氧、輸濃縮紅細胞維持Hb>80g/L，白細胞淤滯時，不宜馬上輸紅細胞以免進一步增加血黏度。如果因血小板計數過低而引起出血，最好輸注單采血小板懸液。在輸血時為防止異體免疫反應所致無效輸注和發熱反應，可以採用白細胞濾器去除成分血中的白細胞。擬行異基因HSCT者及為預防輸血相關移植物抗宿主病（TA-GVHD），輸注前應將含細胞成分血液輻照25～30Gy，以滅活其中的淋巴細胞。

4．防治高尿酸血症腎病：由於白血病細胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發生高尿酸血症腎病。因此應鼓勵患者多飲水。最好24小時持續靜脈補液。使每小時尿量>150ml/m2並保持鹼性尿。在化療同時給予別嘌醇每次100mg，每日3次，以抑制尿酸合成。少數患者對別嘌醇會出現嚴重皮膚過敏，應予注意。當患者出現少尿和無尿時，應按急性腎衰竭處理。

5．維持營養：白血病系嚴重消耗性疾病，特別是化療、放療的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂。應注意補充營養，維持水、電解質平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經靜脈補充營養。

（二）抗白血病治療

抗白血病治療的第一階段是誘導緩解治療，化學治療是此階段白血病治療的主要方法。目標是使患者迅速獲得完全緩解（complete remission，CR），所謂CR，即白血病的症狀和體徵消失，外周血中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細胞分類中無白血病細胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼粒≤5％，無Auer小體，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR為初診時免疫學、細胞遺傳學和分子生物學異常標誌消失。

達到CR後進入抗白血病治療的第二階段，即緩解後治療，主要方法為化療和造血幹細胞移植（HSCT）。誘導緩解獲CR後，體內仍有殘留的白血病細胞，稱之為微小殘留病灶（MRD）。此時，AL體內白血病細胞的數量大約由發病時的1010～1012降至108～109；同時中樞神經系統、眼眶、睾丸及卵巢等髓外組織器官中，由於常規化療藥物不易滲透，也仍可有白血病細胞浸潤。為爭取患者長期無病生存（DFS）和痊癒，必須對MRD進行CR後治療，以清除這些復發和難治的根源。

1．ALL治療：隨著支持治療的加強、多藥聯合方案的應用、大劑量化療和HSCT的推廣，成人ALL的預後已有很大改善，CR率可達到80％～90％。ALL治療方案選擇需要考慮年齡、ALL亞型、治療後的MRD和耐藥性、是否有幹細胞供體及靶向治療的藥物等。

（1）誘導緩解治療：長春新堿（VCR）和潑尼松（P）組成的VP方案是急淋誘導緩解的基本方案。VP方案能使50％的成人ALL獲CR，CR期3～8個月。VCR主要毒副作用為末梢神經炎和便秘。VP加蒽環類藥物（如柔紅黴素，DNR）組成DVP方案，CR率可提高至70％以上，但蒽環類藥物有心臟毒性作用，對兒童尤甚。DNR、阿黴素、去甲氧柔紅黴素（IDA）、表柔比星的累積量分別達1000mg/m2、500 mg/m2、300 mg/m2和900 mg/m2時，心臟毒性風險為1％～10％。DVP再加左旋門冬醯胺酶（L-ASP）即為DVLP方案，L-ASP提高患者DFS，是大多數ALL採用的誘導方案。L-ASP的主要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因數及白蛋白合成減少和過敏反應。

在DVLP基礎上加用其他藥物，包括環磷醯胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C），可提高T-ALL的CR率和DFS。成熟B-ALL和ALL-L3型採用含大劑量（HD）CTX和HD MTX（甲氨蝶呤）方案反覆短程強化治療，總生存率已由不足10％達50％以上。伴有t（9；22）的ALL可以合用伊馬替尼進行靶向治療。

（2）緩解後治療：緩解後強化鞏固、維持治療和中樞神經系統白血病（CNSL）防治十分必要。如未行異基因HSCT，ALL鞏固維持治療一般需3年。定期檢測MRD並根據亞型決定鞏固和維持治療強度和時間。L-ASP和HD MTX已廣為應用並明顯改善了治療結果。HD MTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、鹼化和及時甲醯四氫葉酸鈣解救。大劑量蒽環類、依託泊苷和Ara-C在鞏固治療中作用，尤其是遠期療效仍待觀察。對於ALL，即使經過強烈誘導和鞏固治療，仍需維持治療。巰嘌呤（6MP）和MTX聯合是普遍採用的有效維持治療方案。一般控制白細胞在3×109/L以下，以控制MRD。為預防CNSL，鞘內注射MTX 10mg，每週一次，至少六次。

復發指CR後在身體任何部位出現可檢出的白血病細胞，多在CR後兩年內發生，以骨髓復發最常見。此時可選擇原誘導化療方案再誘導，如DVP方案，CR率可達29％～69％。若選用HD Ara-C聯合米托蒽醌（NVT）或其他藥物如氟達拉濱，效果更好。如復發在首次CR期18個月後，再次誘導化療緩解幾率相對高。但ALL一旦復發，不管採用何種化療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常短暫（中位2～3個月），長期生存率<5％。

髓外白血病中以CNSL最常見。單純髓外復發者多能同時檢出骨髓MRD，血液學復發會隨之出現。因此在進行髓外局部治療的同時，需行全身化療。對CNSL預防有顱脊椎照射和腰穿鞘注兩種方法。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應：繼發腫瘤、內分泌受損、認知障礙和神經毒性限制了應用。現在多採用早期強化全身治療和鞘注預防CNSL發生，以省略顱脊椎照射，將其作為CNSL發生時的挽救治療。一旦發生CNSL，未接受過照射者採用HD MTX（或HD Ara-C）聯合CNS照射，至少半數病例有效；否則可聯合鞘內給藥。不過，有照射史的CNSL，鞘內給藥的有效率僅30％。要注意此類治療的中樞神經毒性（如白質腦病）作用。對於睾丸白血病患者，即使僅有單側睾丸白血病也要進行雙側照射和全身化療。

HSCT對治癒成人ALL至關重要。異基因HSCT可使40％～65％的患者長期存活。主要適應症：為：

　　ㄅ、復發難治ALL；

　　ㄆ、CR2期ALL；

　　ㄇ、CR1期高危ALL：如染色體為t（9；22）、t（4；11）、＋8者；WBC>30×109/L的前B-ALL和100×109/L的T-ALL；獲CR時間>4～6周，CR後MRD偏高，在鞏固維持期持續存在或仍不斷增加。詳見本篇第二十章。

2．AML治療：近年來，由於強烈化療、HSCT及有力的支持治療，60歲以下AML患者的預後有很大改善，約30％～50％的患者可望長期生存。

（1）誘導緩解治療：

　　ㄅ、DA（3＋7）方案：DNR 45mg/（m2•d）靜脈注射，第1～3天；Ara-C 100 mg/（m2•d），持續靜脈滴注，第1～7天。60歲以下患者，總CR率為63％（50％～80％）。用NVT 8～12 mg/（m2•d）替代DNR，效果相等，但心臟毒性低。用IDA 12 mg/（m2•d）代替DNR，年輕患者中CR率增加。IDA＋Ara-C＋VPl6聯合應用可使年輕AML患者獲得80％CR率。HD Ara-C方案不增加CR率，但對延長緩解期有利。劑量增加的誘導化療能提高一療程CR率和緩解品質，但相關毒性亦隨之增加。國內創用HOAP或HA（H高三尖杉酯堿3～6mg/d，靜脈滴注5～7天）方案誘導治療AML，CR率為60％～65％。1療程獲CR者DFS長，經過2個療程誘導才達CR者5年DFS僅10％。達CR所用的誘導時間越長則DFS越短。2個標準療程仍未CR者提示患者原發耐藥存在，需換方案或進行異基因HSCT。

　　ㄆ、APL患者採用ATRA 25～45 mg/（m2•d）口服治療直至緩解。ATRA可誘導帶有t（15；17）（q22；q21）/PML-RARα融合基因的早幼粒白血病細胞分化成熟。ATRA＋化療的CR率為70％～95％，同時降低「維A酸綜合徵」的發生率和死亡率。維A酸綜合徵多見於APL單用ATRA誘導過程中，發生率為3％～30％，發生機制可能與細胞因數大量釋放和黏附分子表達增加有關。臨床表現為發熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時白細胞較高及治療後迅速上升者易發生ATRA綜合徵。治療包括暫時停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg靜脈注射，每日2次，白細胞單采清除和化療等。ATRA的其他不良反應為頭痛、顱內壓增高、骨痛、肝功能損害、皮膚與口唇乾燥、陰囊皮炎潰瘍等。APL常伴有原發纖溶亢進，合併出血者除服用ATRA外，還需抗纖溶治療，補充凝血因數和血小板。如有DIC，可酌情應用小劑量肝素。對高白細胞的APL，也可將砷劑作為一線藥物。砷劑小劑量能誘導APL白血病細胞分化、大劑量則誘導其凋亡。成人用0.1％的As2O3（亞砷酸）注射液10ml稀釋於5％GS或NS 250～500ml中靜滴3～4小時，兒童劑量按體表面積6 mg/（m2•d），每日一次，4周為一療程，每療程可間隔5～7天，亦可連續應用，連用2個月未CR者應停藥。

（2）緩解後治療：誘導CR是AML長期DFS關鍵的第一步，但此後若停止治療，則復發幾乎不可避免。復發後不行HSCT則生存者甚少。AML緩解後治療的特點為：

　　ㄅ、AML的CNSL發生率僅2％，初診高白細胞、伴髓外病變、M4/M5、t（8；21）或inv（16）、CD7+和CD56+者應在CR後做腦脊液檢查並鞘內預防性用藥。國內多數單位在AML CR後仍將CNSL預防列為常規，鞘內注藥至少1次，但較ALL預防次數明顯減少。

　　ㄆ、AML比ALL治療時間明顯縮短，APL用ATRA獲得CR後採用化療與ATRA或砷劑交替維持治療2～3年較妥。

高危組（見表6-9-4）首選異基因HSCT；低危組（不含APL）首選HD Ara-C為主的強烈化療，復發後再行異基因HSCT；中危組強化療、大劑量化療+自體HSCT或同胞相合HSCT均可。值得注意的是在屬於中危組的正常核型AML中，也存在基因突變，NPM1和CEBPA突變對預後有利，而FLT3-ITD、MLL-PTD突變等對預後不利。

HD Ara-C方案鞏固強化，每劑Ara-C靜滴3小時，連用6～12個劑量，可單用或與安吖啶、NVT、DNR、IDA等聯合使用。AML用HD Ara-C鞏固強化至少4個療程，或1次HD Ara-C後行自身HSCT，長期維持治療已無必要。HD Ara-C的最嚴重併發症是小腦共濟失調，發生後必須停藥。皮疹、發熱、眼結膜炎也常見，可用糖皮質激素常規預防。因貧困，年齡>55歲或有合併症不能採用上述治療者，也可用常規劑量的不同藥物組成化療方案，每1～2月輪換鞏固維持2年，但僅約10％～15％的患者能夠長期生存。

（3）復發和難治AML的治療：

　　ㄅ、HD Ara-C聯合化療：對年齡55歲以下，支持條件較好者，可選用之。

　　ㄆ、新方案：如氟達拉濱、Ara-C和G-CSF±IDA（FLAG±I）。

　　ㄇ、對於年齡偏大或繼發性AML，可採用預激化療：G-CSF 300μg/d皮下注射，d1～14；阿克拉黴素20mg/d，iv，d1～4；Ara-C 10～15mg/m2，每12小時一次，皮下注射，d1～14。

　　ㄈ、HSCT：除HLA相合的HSCT外還包括HLA部分相合或半相合的移植。

　　ㄉ、免疫治療：非清髓性幹細胞移植（NST）、供體淋巴細胞輸注（DLI）、抗CD33和CD45單抗也顯示了一定的療效。

3．老年AL的治療：大於60歲，由MDS轉化而來、繼發於某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者，更應強調個體化治療。多數患者化療需減量用藥，以降低治療相關死亡率，少數體質好，支持條件佳者可採用類似年輕患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行NST。

【預後】：

急性白血病若不經特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數天後即死亡。經過現代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。對於ALL，1～9歲且白細胞<50×109/L預後最好，完全緩解後經過鞏固與維持治療，50％～70％患者能夠長期生存甚至治癒。女性ALL預後好於男性。年齡偏大、白細胞計數較高的AL預後不良。APL若能避免早期死亡則預後良好，多可治癒。染色體能提供獨立預後資訊，見表6-9-4，ALL患者有t（9；22）且白細胞>25×109/L者預後差。此外，繼發性AL、復發及有多藥耐藥者以及需較長時間化療才能緩解者，預後均較差。合併髓外白血病預後也較差。需要指出的是，某些預後指標意義隨治療方法的改進而變化，如T-ALL和L3型B-ALL，經有效的強化治療預後已大為改觀，約50％～60％的成人患者可以長期存活。