鞘膜積水
一、概念：
正常睾丸鞘膜囊內有少量液體（2～3ml），供滑潤、保護睾丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。
二、解部要點
（一）鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時，睾丸從腹膜後下降，牽拉腹膜經腹股溝管進入陰囊。這樣就形成了腹膜鞘狀突，構成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睾丸部分稱為睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分為髒層和壁層，複蓋睾丸及附睾表面的稱為鞘髒層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。
（二）在胎兒出生前腹膜鞘狀突從腹股溝內環和睾丸上方兩處開始閉合。最後精索部鞘膜成為一條纖維索，僅睾丸部鞘不閉合，成為鞘膜囊。
（三）如精索部鞘膜完全未閉合，則可形成交通性鞘膜積水；如閉合不全則可形成嬰兒型鞘膜積水或精索鞘膜積水。如精索部鞘膜完全閉合，積液發生於睾丸鞘膜囊內，稱為睾丸鞘膜積水。
三、病因
（一）原發性鞘膜積水
1．原因不明。可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或是由於未發現的或已癒合的睾丸附睾炎引起。
2．腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內液體流入腹膜鞘狀突內形成先天性鞘膜積水。
（二）繼發性鞘膜積水
睾丸、附睾炎症、結核、陰囊內絲蟲病、睾丸腫瘤、陰囊手術、創傷均可引起繼發性鞘膜積水，液體內常含有白細胞。
四、分類
（一）睾丸鞘膜積水：積水在睾丸鞘膜囊內。這是成人中最常見的一種類型。
（二）嬰兒型鞘膜積水：精索部鞘狀突在內環處閉合，閉合處以下之鞘狀突成為一個梨形囊，但不與腹腔相通。也稱精索、睾丸鞘膜積水，多見於嬰兒期。
（三）交通性鞘膜積水：也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內液體可流入腹腔，站立時腹腔內液體又可流入鞘膜囊內，鞘膜囊時大時小。是幼兒中最常見的一種類型。
（四）精索鞘膜積水：精索部鞘狀突在腹股溝內環處和睾丸上方均閉合，但精索部鞘狀突本身並未閉合，仍留有一囊，位於陰囊上方或腹股溝管內，不與腹腔及睾丸鞘膜囊相通。
五、診斷
（一）臨床表現：鞘膜積水的主要表現是局部包塊、逐漸長大。可有墜痛、脹痛、牽扯痛。積液過多、包塊過大者可引起陰莖內縮、影響排尿與性生活，使病人活動不便。
（二）檢查：睾丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細。交通性鞘膜積水呈球形或梨形，平臥時可縮小或消失。有時交通孔道很小，長時間臥床才能略微縮小，所以容易誤診為嬰兒型鞘膜積水或睾丸鞘膜積水。
包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睾丸，有時誤認為有三個睾丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側睾丸、附睾。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗均為陽性；如鞘膜囊壁增厚、內容物混濁、有出血，也可以不透光。疝、睾丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗為陰性，但小兒疝也可能透光。所以不能冒然進行穿刺。
（三）鑒別診斷
1．與腹股溝斜疝的鑒別：交通性鞘膜積水與腹腔相通處極狹小，僅能通過液體，不能通過腸管或網膜，而疝則可通過。所以疝有以下特點：
①疝囊頸較粗大，皮下環增大。
②疝內容物可以還納或過去有還納史，還納時有咕嚕聲。
③咳嗽有衝擊感。
④叩之呈鼓音、無波動感，可摸到睾丸，有時可聽到腸鳴音。
⑤透光試驗，疝為陰性。
2．與其他疾病的鑒別：
①鞘膜積血：有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。其重量也較積水為重。
②睾丸腫瘤：質堅硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。包塊後方可摸到附睾，透光試驗陰性。
③鞘膜乳糜腫：有絲蟲病的特點：粗腿大旦、腹股溝淋巴結增大、血內嗜伊紅細胞增高、夜間血內查到微絲蚴。陰囊包塊透光試驗為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。
④精液囊腫：多位於附睾頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。
3．穿刺抽液：可以明確診斷，但穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。
六、治療
（一）嬰兒期各種鞘膜積水均有自愈的機會，所以2歲以內不需手術。小的、無症狀的成人鞘膜積水也可暫不治療。
（二）穿刺抽液並注入硬化劑：在陰囊前壁穿刺、抽出囊內液體，然後注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧（13.33%）、四環素溶液或無水酒精等。每週一次，一般需2～4次。有時注射後可引起附睾炎、睾丸炎等併發症。對交通性鞘膜積水是禁忌的，對囊壁很厚、多房性囊腫或伴有附睾、睾丸病變者也不適用。所以至今仍未被廣泛接受。
（三）手術治療：睾丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉術或鞘膜大部切除術。交通性鞘膜積水應經腹股溝切口，近內環處結紮腹膜鞘狀突並將遠端鞘膜囊翻轉或切除。對繼發性鞘膜積水必須治療原發病。
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