腎小管酸中毒
因遠端腎小管管腔與管周液問氫離子（H＋）梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對碳酸氫鹽離子（HCO3－）重吸收障礙導致的酸中毒，即為腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙，但臨床尚無酸中毒表現，此時則稱為不完全性RTA。
依據病變部位及發病機制，至少能將RTA區分為近端腎小管RTA，低血鉀型遠端腎小管RTA，及高血鉀型遠端腎小管RTA。現分別作一簡介。
一、低血鉀型遠端腎小管酸中毒
此型RTA最常見，又稱為經典型遠端RTA或Ⅰ型RTA。
【病因及發病機制】：
此型RTA系由遠端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現為管腔與管周液間無法形成高H＋梯度。致此障礙的主要機制有：
①腎小管上皮細胞H＋泵衰竭，主動泌H＋入管腔減少（分泌缺陷型）；
②腎小球上皮細胞通透性異常，泌入腔內的H＋又被動擴散至管周液（梯度缺陷型）。
此型RTA兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起，而成人卻常為後天獲得性腎小管一間質疾病導致，尤常見於慢性間質性腎炎（見本篇第六章）。
【臨床表現】：
（一）高血氯性代謝性酸中毒
由於腎小管上皮細胞泌H＋入管腔障礙或管腔中H＋擴散返回管周，故患者尿中可滴定酸及銨離子（NH4＋）減少，尿液不能酸化至pH＜5.5，pH下降，血清氯離子（Cl－）增高。但是，陰離子間隙（AG）正常，此與其他代謝性酸中毒不同。
（二）低鉀血症
管腔內H＋減少，從而鉀離子（K＋）替代H＋與鈉離子（Na＋）交換，使K＋從尿中大量排出，導致低鉀血症。重症可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病（呈現多尿及尿濃縮功能障礙）。
（三）鈣磷代謝障礙
酸中毒能抑制腎小管對鈣的重吸收，並使1，25（OH）2D3生成減少，因此患者出現高尿鈣、低血鈣，進而繼發甲狀旁腺功能亢進，導致高尿磷、低血磷。嚴重的鈣磷代謝紊亂常引起骨病（骨痛、骨質疏鬆及骨畸形）、腎結石及腎鈣化。
【診斷】：
出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血症，化驗尿中可滴定酸或（和）NH4＋才減少，尿pH＞5.5，遠端RTA診斷即成立。如出現低血鈣、低血磷、骨病、腎結石或腎鈣化，則更支持診斷。
對不完全性遠端RTA患者，可進行氯化銨負荷試驗（有肝病者可用氯化鈣代替），若獲陽性結果（尿pH不能降至5.5以下）則本病成立。另外，尿與血二氧化碳分壓比值（尿CO2/血CO2）測定、中性磷酸鹽試驗、硫酸鈉試驗及呋塞米試驗等，對確診遠端RTA均有幫助。
【治療】：
病因明確的繼發性遠端RTA應設法去除病因。針對RTA應予下列對症治療：
（一）糾正酸中毒
應補充堿劑，常用枸櫞酸合劑（枸櫞酸100g，枸櫞酸鈉100g，加水至1000m1），此合劑除補堿外，尚能減少腎結石及鈣化形成。亦可服用碳酸氫鈉。
（二）補充鉀鹽
常口服枸櫞酸鉀。
（三）防治腎結石、腎鈣化及骨病
服枸櫞酸合劑後，尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出，其溶解度高，可預防腎結石及鈣化。對已發生嚴重骨病而無腎鈣化的患者，可小心應用鈣劑及骨化三醇[1，25（OH）2D3]治療。
二、近端腎小管酸中毒
此型RTA也較常見，又稱Ⅱ型RTA。
【病因及發病機制】：
此型RTA系由近端腎小管酸化功能障礙引起，主要表現為HCO3－重吸收障礙。致此障礙的主要機制有：
①腎小管上皮細胞管腔側Na＋-H＋交換障礙（近端腎小管對HCO3－重吸收要依靠此Na＋-H＋交換）；
②腎小管上皮細胞基底側Na＋-HCO3－協同轉運（從胞內轉運入血）障礙。
此型RTA也可由先天遺傳性腎小管功能缺陷及各種後天獲得性腎小管-間質疾病引起，兒童以前者為主，成人以後者為主。近端RTA雖可單獨存在，但是更常為複合性近端腎小管功能缺陷（Fanconi綜合徵，見本章第二節）的一個組成。
【臨床表現】：
與遠端RTA比較，它有如下特點：
①雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒，但是化驗尿液可滴定酸及NH4＋正常，HCO3－增多。而且，由於尿液仍能在遠端腎小管酸化，故尿pH常在5.5以下。
②低鉀血症常較明顯，但是，低鈣血症及低磷血症遠比遠端RTA輕，極少出現腎結石及腎鈣化。
【診斷】：
出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血症，化驗尿中HCO3－增多，近端RTA診斷即成立。對疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉後，HCO3-排泄分數＞15％即可診斷。
【治療】：
能進行病因治療者應予治療。糾正酸中毒及補充鉀鹽與治療遠端RTA相似，但是碳酸氫鈉用量要大（6～12g/d）。重症病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪，以增強近端腎小管HCO3-重吸收。
三、高血鉀型遠端腎小管酸中毒
此型RTA較少見，又稱Ⅳ型RTA。
【病因及發病機制】：
本病發病機制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少（部分患者可能與腎實質病變致腎素合成障礙有關）或遠端腎小管對醛固酮反應減弱，可能起重要致病作用，為此腎小管Na＋重吸收及H＋、K＋排泌受損，而導致酸中毒及高鉀血症。
本型RTA雖可見於先天遺傳性腎小管功能缺陷，但是主要由後天獲得性疾病導致，包括腎上腺皮質疾病和（或）腎小管-間質疾病。
【臨床表現】：
本型RTA多見於某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者（以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質性腎炎最常見）。臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血症為主要特徵，其酸中毒及高血鉀嚴重度與腎功能不全嚴重度不成比例。由於遠端腎小管泌H＋障礙，故尿NH4＋減少，尿pH＞5.5。
【診斷】：
輕、中度腎功能不全患者出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血症，化驗尿NH4＋產減少，診斷即可成立。血清醛固酮水準降低或正常，後者見於遠端腎小管對醛固酮反應減弱時。
【治療】：
除病因治療外，針對此型RTA應予如下措施：
①糾正酸中毒：服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助於降低高血鉀。
②降低高血鉀：應進低鉀飲食，口服離子交換樹脂，並口服利尿劑呋塞米（furosemide）。出現嚴重高血鉀（＞6.5mmol/L）時應及時進行透析治療。
③腎上腺鹽皮質激素治療：可口服氟氫可的松（fludrocortisone），低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而腎小管抗醛固酮患者應每日服0.3～0.5mg。
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