腎小管酸中毒

因遠端腎小管管腔與管周液問氫離子(H+)梯度建立障礙,或(和)近端腎小管對碳酸氫鹽離子(HCO3-)重吸收障礙導致的酸中毒,即為腎小管酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)。部分患者雖已有腎小管酸化功能障礙,但臨床尚無酸中毒表現,此時則稱為不完全性RTA。

依據病變部位及發病機制,至少能將RTA區分為近端腎小管RTA,低血鉀型遠端腎小管RTA,及高血鉀型遠端腎小管RTA。現分別作一簡介。

一、低血鉀型遠端腎小管酸中毒

此型RTA最常見,又稱為經典型遠端RTA或Ⅰ型RTA。

【病因及發病機制】:

此型RTA系由遠端腎小管酸化功能障礙引起,主要表現為管腔與管周液間無法形成高H+梯度。致此障礙的主要機制有:

 腎小管上皮細胞H+泵衰竭,主動泌H+入管腔減少(分泌缺陷型);

 腎小球上皮細胞通透性異常,泌入腔內的H+又被動擴散至管周液(梯度缺陷型)。

此型RTA兒童患者常由先天遺傳性腎小管功能缺陷引起,而成人卻常為後天獲得性腎小管一間質疾病導致,尤常見於慢性間質性腎炎(見本篇第六章)

 

【臨床表現】:

(一)高血氯性代謝性酸中毒

由於腎小管上皮細胞泌H+入管腔障礙或管腔中H+擴散返回管周,故患者尿中可滴定酸及銨離子(NH4+)減少,尿液不能酸化至pH<5.5,pH下降,血清氯離子(Cl-)增高。但是,陰離子間隙(AG)正常,此與其他代謝性酸中毒不同。

(二)低鉀血症

管腔內H+減少,從而鉀離子(K+)替代H+與鈉離子(Na+)交換,使K+從尿中大量排出,導致低鉀血症。重症可引起低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎病(呈現多尿及尿濃縮功能障礙)。

(三)鈣磷代謝障礙

酸中毒能抑制腎小管對鈣的重吸收,並使1,25(OH)2D3生成減少,因此患者出現高尿鈣、低血鈣,進而繼發甲狀旁腺功能亢進,導致高尿磷、低血磷。嚴重的鈣磷代謝紊亂常引起骨病(骨痛、骨質疏鬆及骨畸形)、腎結石及腎鈣化。

 

【診斷】:

出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血症,化驗尿中可滴定酸或(和)NH4+才減少,尿pH>5.5,遠端RTA診斷即成立。如出現低血鈣、低血磷、骨病、腎結石或腎鈣化,則更支持診斷。

對不完全性遠端RTA患者,可進行氯化銨負荷試驗(有肝病者可用氯化鈣代替),若獲陽性結果(尿pH不能降至5.5以下)則本病成立。另外,尿與血二氧化碳分壓比值(尿CO2/血CO2)測定、中性磷酸鹽試驗、硫酸鈉試驗及呋塞米試驗等,對確診遠端RTA均有幫助。

 

【治療】:

病因明確的繼發性遠端RTA應設法去除病因。針對RTA應予下列對症治療:

(一)糾正酸中毒

應補充堿劑,常用枸櫞酸合劑(枸櫞酸100g,枸櫞酸鈉100g,加水至1000m1),此合劑除補堿外,尚能減少腎結石及鈣化形成。亦可服用碳酸氫鈉。

(二)補充鉀鹽

常口服枸櫞酸鉀。

(三)防治腎結石、腎鈣化及骨病

服枸櫞酸合劑後,尿鈣將主要以枸櫞酸鈣形式排出,其溶解度高,可預防腎結石及鈣化。對已發生嚴重骨病而無腎鈣化的患者,可小心應用鈣劑及骨化三醇[1,25(OH)2D3]治療。

二、近端腎小管酸中毒

此型RTA也較常見,又稱Ⅱ型RTA。

 

【病因及發病機制】:

此型RTA系由近端腎小管酸化功能障礙引起,主要表現為HCO3-重吸收障礙。致此障礙的主要機制有:

 腎小管上皮細胞管腔側Na+-H+交換障礙(近端腎小管對HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交換);

 腎小管上皮細胞基底側Na+-HCO3-協同轉運(從胞內轉運入血)障礙。

此型RTA也可由先天遺傳性腎小管功能缺陷及各種後天獲得性腎小管-間質疾病引起,兒童以前者為主,成人以後者為主。近端RTA雖可單獨存在,但是更常為複合性近端腎小管功能缺陷(Fanconi綜合徵,見本章第二節)的一個組成。

 


 

 

【臨床表現】:

與遠端RTA比較,它有如下特點:

 雖均為AG正常的高血氯性代謝性酸中毒,但是化驗尿液可滴定酸及NH4+正常,HCO3-增多。而且,由於尿液仍能在遠端腎小管酸化,故尿pH常在5.5以下。

 低鉀血症常較明顯,但是,低鈣血症及低磷血症遠比遠端RTA輕,極少出現腎結石及腎鈣化。

 

【診斷】:

出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血症,化驗尿中HCO3-增多,近端RTA診斷即成立。對疑診病例可做碳酸氫鹽重吸收試驗,患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉後,HCO3-排泄分數>15%即可診斷。

 

【治療】:

能進行病因治療者應予治療。糾正酸中毒及補充鉀鹽與治療遠端RTA相似,但是碳酸氫鈉用量要大(6~12g/d)。重症病例尚可配合服用小劑量氫氯噻嗪,以增強近端腎小管HCO3-重吸收。

 

三、高血鉀型遠端腎小管酸中毒

此型RTA較少見,又稱Ⅳ型RTA。

 

【病因及發病機制】:

本病發病機制尚未完全清楚。醛固酮分泌減少(部分患者可能與腎實質病變致腎素合成障礙有關)或遠端腎小管對醛固酮反應減弱,可能起重要致病作用,為此腎小管Na+重吸收及H+、K+排泌受損,而導致酸中毒及高鉀血症。

本型RTA雖可見於先天遺傳性腎小管功能缺陷,但是主要由後天獲得性疾病導致,包括腎上腺皮質疾病和(或)腎小管-間質疾病。

 

【臨床表現】:

本型RTA多見於某些輕、中度腎功能不全的腎臟患者(以糖尿病腎病、梗阻性腎病及慢性間質性腎炎最常見)。臨床上本病以AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血症為主要特徵,其酸中毒及高血鉀嚴重度與腎功能不全嚴重度不成比例。由於遠端腎小管泌H+障礙,故尿NH4+減少,尿pH>5.5。

 

【診斷】:

輕、中度腎功能不全患者出現AG正常的高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血症,化驗尿NH4+產減少,診斷即可成立。血清醛固酮水準降低或正常,後者見於遠端腎小管對醛固酮反應減弱時。

 

【治療】:

除病因治療外,針對此型RTA應予如下措施:

 糾正酸中毒:服用碳酸氫鈉。糾正酸中毒亦將有助於降低高血鉀。

 降低高血鉀:應進低鉀飲食,口服離子交換樹脂,並口服利尿劑呋塞米(furosemide)。出現嚴重高血鉀(>6.5mmol/L)時應及時進行透析治療。

 腎上腺鹽皮質激素治療:可口服氟氫可的松(fludrocortisone),低醛固酮血症患者每日服0.1mg,而腎小管抗醛固酮患者應每日服0.3~0.5mg。

 

 


 

 

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