尿道感染

尿道感染(urinary tract infection,UTI),簡稱尿感,是指各種病原微生物在尿道中生長、繁殖而引起的尿道感染性疾病。多見於育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿道畸形者。本章主要敍述由細菌感染所引起的尿道感染。

根據感染發生部位可分為上尿道感染和下尿道感染,前者系指腎盂腎炎(pye10nephritis),後者主要指膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據有無尿道功能或結構的異常,又可分為複雜性、非複雜性尿感。複雜性尿感是指伴有尿道引流不暢、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等結構或功能的異常,或在慢性腎實質性疾病基礎上發生的尿道感染。不伴有上述情況者稱為非複雜性尿感。

 

【病因和發病機制】:

(一)病原微生物

革蘭陰性桿菌為尿道感染最常見致病菌,其中以大腸埃希菌最為常見,約占全部尿道感染的80%~90%,其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%~10%的尿道感染由革蘭陽性細菌引起,主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌(檸檬色和白色葡萄球菌)。大腸埃希菌最常見於無症狀性細菌尿、非複雜性尿道感染,或首次發生的尿道感染。醫院內感染、複雜性或復發性尿感、尿道器械檢查後發生的尿感,則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見於伴有尿道結石者,銅綠假單胞菌多見於尿道器械檢查後,金黃色葡萄球菌則常見於血源性尿感。腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎,甚至引起流行。此外,結核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導致尿道感染。

(二)發病機制:

1.感染途徑

(1)上行感染:病原菌經由尿道上行至膀胱,甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染,約占尿道感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌,如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等,但不致病。某些因素如性生活、尿道梗阻、醫源性操作、生殖器感染等可導致上行感染的發生。

(2)血行感染:指病原菌通過血運到達腎臟和尿道其他部位引起的感染。此種感染途徑少見,不足3%。多發生於患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

(3)直接感染:泌尿系統周圍器官、組織發生感染時,病原菌偶可直接侵入到泌尿系統導致感染。

(4)淋巴道感染:盆腔和下腹部的器官感染時,病原菌可從淋巴道感染泌尿系統,但罕見。

2.機體防禦功能:正常情況下,進入膀胱的細菌很快被清除,是否發生尿道感染除與細菌的數量、毒力有關外,還取決於機體的防禦功能。機體的防禦機制包括:

 排尿的沖刷作用;

 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力;

 尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等;

 前列腺分泌物中含有的抗菌成分;

 感染出現後,白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液中,起清除細菌的作用;

 輸尿管膀胱連接處的活瓣,具有防止尿液、細菌進入輸尿管的功能。

3.易感因素

(1)尿道梗阻:任何妨礙尿液自由流出的因素,如:結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導致尿液積聚,細菌不易被沖洗清除,而在局部大量繁殖引起感染。尿道梗阻合併感染可使腎組織結構快速破壞,因此及時解除梗阻非常重要。

(2)膀胱輸尿管反流:輸尿管壁內段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障,當其功能或結構異常時可使尿液從膀胱逆流到輸尿管,甚至腎盂,導致細菌在局部定植,發生感染。

(3)機體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和愛滋病等。

(4)神經源性膀胱:支配膀胱的神經功能障礙,如脊髓損傷、糖尿病、多發性硬化等疾病,因長時間的尿液瀦留和/或應用導尿管引流尿液導致感染。

(5)妊娠:約2%~8%妊娠婦女可發生尿道感染,與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠後期子宮增大致尿液引流不暢有關。

(6)性別和性活動:女性尿道較短(約4cm)而寬,距離肛門較近,開口於陰唇下方是女性容易發生尿道感染的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱引起尿道感染。前列腺增生導致的尿道梗阻是中老年男性尿道感染的一個重要原因。包莖、包皮過長是男性尿道感染的誘發因素。

(7)醫源性因素:導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿道造影等可致尿道黏膜損傷、將細菌帶人尿道,易引發尿道感染。據文獻報導,即使嚴格消毒,單次導尿後,尿感的發生率約為1%~2%,留置導尿管1天感染率約50%,超過3天者,感染發生率可達90%以上。

(8)泌尿系統結構異常:如腎發育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等,也是尿道感染的易感因素。

(9)遺傳因素:越來越多的證據表明宿主的基因影響尿道感染的易感性。反覆發作尿感的婦女,其尿感的家族史顯著多於對照組。由於遺傳而致尿道黏膜局部防禦尿感的能力降低,例如尿道上皮細胞P菌毛受體的數目增多,可使尿道感染發生的危險性增加。

4.細菌的致病力:

細菌進入膀胱後,能否引起尿感,與其致病力有很大關係。以大腸埃希菌為例,並不是它的所有菌株均能引起症狀性尿感,能引起者僅為其中的少數菌株,如O、K和H血清型菌株,它們具有特殊的致病力。大腸埃希菌通過菌毛將細菌菌體附著於特殊的上皮細胞受體,然後導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8,並誘導上皮細胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產生溶血素、鐵載體等對人體殺菌作用具有抵抗能力的物質。

 


 

 

【流行病學】:

女性尿道感染發病率明顯高於男性,比例約8:1。未婚女性發病約1%~3%,已婚女性發病率增高,約5%,與性生活、月經、妊娠、應用殺精子避孕藥物等因素有關。60歲以上女性尿感發生率高達10%~12%,多為無症狀性細菌尿。除非存在易感因素,成年男性極少發生尿道感染。50歲以後男性因前列腺肥大的發生率增高,尿感發生率也相應增高,約為7%。

 

【病理解剖】:

急性膀胱炎的病理變化主要表現為膀胱黏膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎症細胞浸潤,重者可有點狀或片狀出血,甚至黏膜潰瘍。

急性腎盂腎炎可單側或雙側腎臟受累,表現為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫,表面有膿性分泌物,黏膜下可有細小膿腫,於一個或幾個腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質的楔形炎症病灶。病灶內可見不同程度的腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落,腎小管腔中有膿性分泌物。腎間質水腫,內有白細胞浸潤和小膿腫形成。炎症劇烈時可有廣泛性出血,較大的炎症病灶癒合後局部形成瘢痕。腎小球一般無形態學改變。合併有尿道梗阻者,炎症範圍常廣泛。

慢性腎盂腎炎雙側腎臟病變常不一致,腎臟體積縮小,表面不光滑,有腎盂腎盞粘連、變形,腎乳頭瘢痕形成,腎小管萎縮及腎間質淋巴一單核細胞浸潤等慢性炎症表現。

 

【臨床表現】:

(一)膀胱炎

占尿道感染的60%以上。主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等,部分患者迅速出現排尿困難。尿液常混濁,並有異味,約30%可出現血尿。一般無全身感染症狀,少數患者出現腰痛、發熱,但體溫常不超過38.0℃。如患者有突出的系統表現,體溫>38.0℃,應考慮上尿道感染。致病菌多為大腸埃希菌,約占75%以上。

(二)腎盂腎炎

1.急性腎盂腎炎:可發生於各年齡段,育齡女性最多見。臨床表現與感染程度有關,通常起病較急。

(1)全身症狀:發熱、寒戰、頭痛、全身酸痛、噁心、嘔吐等,體溫多在38.0℃以上,多為弛張熱,也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現革蘭陰性桿菌敗血症。

(2)泌尿系症狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一,多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿道症狀不典型或缺如。

(3)體格檢查:除發熱、心動過速和全身肌肉壓痛外,還可發現一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛和(或)腎區叩擊痛。

2.慢性腎盂腎炎:臨床表現複雜,全身及泌尿系統局部表現均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史,後出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現,如夜尿增多、低比重尿等。病情持續可發展為慢性腎衰竭。急性發作時患者症狀明顯,類似急性腎孟腎炎。

(三)無症狀細菌尿

無症狀細菌尿是指患者有真性細菌尿,而無尿道感染的症狀,可由症狀性尿感演變而來或無急性尿道感染病史。致病菌多為大腸埃希菌,患者可長期無症狀,尿常規可無明顯異常,但尿培養有真性菌尿,也可在病程中出現急性尿道感染症狀。

 

【併發症】:

尿道感染如能及時治療,併發症很少;但伴有糖尿病和(或)存在複雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當可出現下列併發症。

(一)腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死,常發生於伴有糖尿病或尿道梗阻的腎盂腎炎,為其嚴重併發症。主要表現為寒戰、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等,可同時伴發革蘭陰性桿菌敗血症和(或)急性腎衰竭。當有壞死組織脫落從尿中排出,阻塞輸尿管時可發生腎絞痛。靜脈腎盂造影(IVP)可見腎乳頭區有特徵性「環形徵」。宜積極治療原發病,加強抗菌藥物應用等。

(二)腎周圍膿腫

為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致,多有糖尿病、尿道結石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌,尤其是大腸埃希菌。除原有症狀加劇外,常出現明顯的單側腰痛,且在向健側彎腰時疼痛加劇。超聲波、X光腹部平片、CT等檢查有助於診斷。治療主要是加強抗感染治療和(或)局部切開引流。

 

【實驗室和其他檢查】:

(一)尿液檢查

尿液常渾濁,可有異味。

1.常規檢查:可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HP稱為白細胞尿,對尿道感染診斷意義較大;部分尿感患者有鏡下血尿,尿沉渣鏡檢紅細胞數多為3~10個/HP,呈均一性紅細胞尿,極少數急性膀胱炎患者可出現肉眼血尿;蛋白尿多為陰性~微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細胞管型。

2.白細胞排泄率:準確留取3小時尿液,立即進行尿白細胞計數,所得白細胞數按每小時折算,正常人白細胞計數<2×105/h,白細胞計數>3×105/h為陽性,介於(2~3)×105/h為可疑。

3.細菌學檢查

(1)塗片細菌檢查:清潔中段尿沉渣塗片,革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查,計算10個視野細菌數,取其平均值,若每個視野下可見1個或更多細菌,提示尿道感染。本法設備簡單、操作方便,檢出率達80%~90%,可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細菌,對及時選擇有效抗生素有重要參考價值。

(2)細菌培養:可採用清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養,其中膀胱穿刺尿培養結果最可靠。中段尿細菌定量培養≥105/ml,稱為真性菌尿,可確診尿道感染;尿細菌定量培養104~105/ml,為可疑陽性,需復查;如<104/ml,可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養有細菌生長,即為真性菌尿。

尿細菌定量培養可出現假陽性或假陰性結果。假陽性主要見於:

 中段尿收集不規範,標本被污染;

 尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種;

 檢驗技術錯誤等。

假陰性主要原因為:

 近7天內使用過抗生素;

 尿液在膀胱內停留時間不足6小時;

 收集中段尿時,消毒藥混人尿標本內;

 飲水過多,尿液被稀釋;

 感染灶排菌呈間歇性等。

4.亞硝酸鹽還原試驗:其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內硝酸鹽還原為亞硝酸鹽,此法診斷尿道感染的敏感性70%以上,特異性90%以上。一般無假陽性,但球菌感染可出現假陰性。該方法可作為尿感的過篩試驗。

5.其他輔助檢查:急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累,出現尿N-乙醯-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性腎盂腎炎可有腎小管和(或)腎小球功能異常,表現尿比重和尿滲透壓下降,甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。

(二)血液檢查

1.血常規:急性腎盂腎炎時血白細胞常升高,中性粒細胞增多,核左移。血沉可增快。

2.腎功能慢性腎盂腎炎腎功能受損時可出現腎小球濾過率下降,血肌酐升高等。

(三)影像學檢查

影像學檢查如B超、X光腹平片、靜脈腎盂造影(intravenous pye10graphy,IVP)、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等,目的是為瞭解尿道情況,及時發現有無尿道結石、梗阻、反流、畸形等導致尿道感染反覆發作的因素。尿道感染急性期不宜做靜脈腎盂造影,可做B超檢查。對於反覆發作的尿道感染或急性尿道感染治療7~10天無效的女性應行IVP。男性患者無論首發還是復發,在排除前列腺炎和前列腺肥大之後均應行尿道X光檢查以排除尿道解剖和功能上的異常。

 


 

 

【診斷】:

(一)尿道感染的診斷

典型的尿道感染有尿道刺激徵、感染中毒症狀、腰部不適等,結合尿液改變和尿液細菌學檢查,診斷不難。凡是有真性細菌尿者,均可診斷為尿道感染。無症狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查,要求兩次細菌培養均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛,尿白細胞增多,尿細菌定量培養≥102/ml,並為常見致病菌時,可擬診為尿道感染。

 

(二)尿道感染的定位診斷

真性菌尿的存在表明有尿道感染,但不能判定是上尿道或下尿道感染,需進行定位診斷。

1.根據臨床表現定位:上尿道感染常有發熱、寒戰、甚至出現毒血症症狀,伴明顯腰痛,輸尿管點和(或)肋脊點壓痛、腎區叩擊痛等。而下尿道感染,常以膀胱刺激徵為突出表現,一般少有發熱、腰痛等。

2.根據實驗室檢查定位:出現下列情況提示上尿道感染:

(1)膀胱沖洗後尿培養陽性;

(2)尿沉渣鏡檢有白細胞管型,並排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病;

(3)尿NAG升高、尿β2-MG升高;

(4)尿滲透壓降低。

3.慢性腎盂腎炎的診斷:除反覆發作尿道感染病史之外,尚需結合影像學及腎臟功能檢查。

(1)腎外形凹凸不平,且雙腎大小不等;

(2)靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形、縮窄;

(3)持續性腎小管功能損害。

具備上述第(1)、(2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。

 

【鑒別診斷】:

不典型尿道感染要與下列疾病鑒別:

(一)尿道綜合徵

常見於婦女,患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿道刺激症狀,但多次檢查均無真性細菌尿。部分可能由於逼尿肌與膀胱括約肌功能不協調、婦科或肛周疾病、神經焦慮等引起,也可能是衣原體等非細菌感染造成。

(二)腎結核

本病膀胱刺激症狀更為明顯,一般抗生素治療無效,尿沉渣可找到抗酸桿菌,尿培養結核分枝桿菌陽性,而普通細菌培養為陰性。靜脈腎盂造影可發現腎實質蟲蝕樣缺損等表現。部分患者伴有腎外結核,抗結核治療有效,可資鑒別。但要注意腎結核常可能與尿道感染並存,尿道感染經抗生素治療後,仍殘留有尿道感染症狀或尿沉渣異常者,應高度注意腎結核的可能性。

(三)慢性腎小球腎炎

慢性腎盂腎炎當出現腎功能減退、高血壓時應與慢性腎小球腎炎相鑒別。後者多為雙側腎臟受累,且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出,並常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史;而前者常有尿道刺激徵,細菌學檢查陽性,影像學檢查可表現為雙腎不對稱性縮小。

 

【治療】:

(一)一般治療

急性期注意休息,多飲水,勤排尿。發熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激徵和血尿明顯者,可口服碳酸氫鈉片1g,每日3次,以鹼化尿液、緩解症狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊,對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性並避免尿道結晶形成。尿道感染反覆發作者應積極尋找病因,及時祛除誘發因素。

(二)抗感染治療

用藥原則:

 選用致病菌敏感的抗生素。無病原學結果前,一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素,尤其是首發尿感。治療3天症狀無改善,應按藥敏結果調整用藥。

 抗生素在尿和腎內的濃度要高。

 選用腎毒性小,副作用少的抗生素。

 單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥。

 對不同類型的尿道感染給予不同治療時間。

1.急性膀胱炎

(1)單劑量療法:常用磺胺甲基異嗯唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g,1次頓服(簡稱STS單劑);氧氟沙星0.4g,一次頓服;阿莫西林,3.0g,一次頓服。

(2)短療程療法:目前更推薦此法,與單劑量療法相比,短療程療法更有效;耐藥性並無增高;可減少復發,增加治癒率。可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青黴素或頭孢類等抗生素,任選一種藥物,連用3天,約90%的患者可治癒。

停服抗生素7天後,需進行尿細菌定量培養。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治癒;如仍有真性細菌尿,應繼續給予2周抗生素治療。

對於妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法,應採用較長療程。

2.腎盂腎炎:

首次發生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌,在留取尿細菌檢查標本後應立即開始治療,首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時顯效者無需換藥;否則應按藥敏結果更改抗生素。

(1)病情較輕者:可在門診口服藥物治療,療程10~14天。常用藥物有喹諾酮類(如氧氟沙星0.2g,每日2次;環丙沙星0.25g,每日2次)、半合成青黴素類(如阿莫西林0.5g,每日3次)、頭孢菌素類(如頭孢呋辛0.25g,每日2次)等。治療14天後,通常90%可治癒。如尿菌仍陽性,應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續治療4~6周。

(2)嚴重感染全身中毒症狀明顯者:需住院治療,應靜脈給藥。常用藥物,如氨苄西林1.0~2.0g,Q4h;頭孢噻肟鈉2.0g,Q8h;頭孢曲松鈉1.0~2.0g,Q12h;左氧氟沙星0.2g,Q12h。必要時聯合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大,應慎用。經過上述治療若好轉,可於熱退後繼續用藥3天再改為口服抗生素,完成2周療程。治療72小時無好轉,應按藥敏結果更換抗生素,療程不少於2周。經此治療,仍有持續發熱者,應注意腎盂腎炎併發症,如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒症等。

慢性腎盂腎炎治療的關鍵是積極尋找並祛除易感因素。急性發作時治療同急性腎盂腎炎。

3.再發性尿道感染:

再發性尿道感染包括重新感染和復發:

(1)重新感染:治療後症狀消失,尿菌陰性,但在停藥6周後再次出現真性細菌尿,菌株與上次不同,稱為重新感染。多數病例有尿道感染症狀,治療方法與首次發作相同。對半年內發生2次以上者,可用長程低劑量抑菌治療,即每晚臨睡前排尿後服用小劑量抗生素1次,如複方磺胺甲嗯唑1~2片或呋喃妥因50mg~100mg或氧氟沙星200mg,每7~10天更換藥物一次,連用半年。

(2)復發:治療後症狀消失,尿菌陰轉後在6周內再出現菌尿,菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型),稱為復發。復發且為腎盂。腎炎者,特別是複雜性腎盂腎炎,在祛除誘發因素(如結石、梗阻、尿道異常等)的基礎上,應按藥敏選擇強有力的殺菌性抗生素,療程不少於6周。反覆發作者,給予長程低劑量抑菌療法。

4.無症狀性菌尿:是否治療目前有爭議,一般認為有下述情況者應予治療:

 妊娠期無症狀性菌尿;

 學齡前兒童;

 曾出現有症狀感染者;

 腎移植、尿道梗阻及其他尿道有複雜情況者。

根據藥敏結果選擇有效抗生素,主張短療程用藥,如治療後復發,可選長程低劑量抑菌療法。

5.妊娠期尿道感染:

宜選用毒性小的抗菌藥物,如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎治療時間一般為3~7天。孕婦急性腎盂腎炎應靜脈滴注抗生素治療,可用半合成廣譜青黴素或第三代頭孢菌素,療程為兩周。反覆發生尿感者,可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌治療。

 

(三)療效評定

1.治癒症狀消失,尿菌陰性,療程結束後2周、6周復查尿菌仍陰性。

2.治療失敗治療後尿菌仍陽性,或治療後尿菌陰性,但2周或6周復查尿菌轉為陽性,且為同一種菌株。

 

【預防】:

1.堅持多飲水、勤排尿,是最有效的預防方法;

2.注意會陰部清潔;

3.儘量避免尿道器械的使用,必需應用時,嚴格無菌操作;

4.如必須留置導尿管,前3天給予抗生素可延遲尿感的發生;

5.與性生活有關的尿感,應於性交後立即排尿,並口服一次常用量抗生素;

6.膀胱-輸尿管反流者,要「二次排尿」,即每次排尿後數分鐘,再排尿一次。(李英)

 

 

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