型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

概論

血管炎病（vasculitides）指因血管壁炎症和壞死而導致多系統損害的一組自身免疫病，分為原發性和繼發性。繼發性血管炎是指血管炎繼發於另一確診的疾病：如感染、腫瘤、彌漫性結締組織病如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、類風濕關節炎等。原發性血管炎是指不合併有另一種已明確的疾病的系統性血管炎，即指本章所敍述的血管炎病。

【分類】：

血管炎病的病因、發病機制不完全清楚，臨床症狀又多重疊，缺乏一致的病理改變，至今尚未有一個滿意的分類。1993年Chapel Hill會議主要根據受累血管的大小對系統性血管炎進行了命名和分類，見表9-6-1。此分類的優點是簡單、宜於臨床工作，目前應用較多。

【病因和發病機制】：

（一）病因：

不完全清楚。有遺傳基礎、潛在免疫異常的易感者，通過環境中的微生物、毒素等促發血管炎的發生。部分病毒性肝炎患者除有肝病變外，尚有血管炎表現。結節性多動脈炎患者中10％有乙型肝炎病毒感染，混合型冷球蛋白血症患者80％有丙型肝炎病毒感染。另外人免疫缺陷病毒（HIV）及巨細胞病毒（CMV）感染者亦可出現血管炎表現。60％～70％的韋格納肉芽腫（WG）患者是金黃色葡萄球菌的帶菌者。川崎病的發生可能與金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染有關。各種微生物通過T淋巴細胞Vβ鏈基因促發T、B淋巴細胞活化而導致血管炎病。可以看出，不同的血管炎病有不同的遺傳基礎並與環境中不同微生物相關。

（二）發病機制：

較複雜。它涉及人體的天然免疫系統和特異免疫系統，涉及細胞免疫和體液免疫。中性粒細胞、巨噬細胞、內皮細胞、淋巴細胞以及它們各自分泌的細胞因數都參與了血管炎的發病過程。

1．抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：是第一個被證實與血管炎病相關的自身抗體。ANCA的靶抗原為中性粒細胞胞漿內各種成分：絲氨酸蛋白酶3（PR3）、髓過氧化物酶（MPO）、彈性蛋白酶、乳鐵蛋白等，其中PR3和MPO是主要的靶抗原。

ANCA通過以下過程引起小血管的炎症：當中性粒細胞被外來或自身抗原攻擊後，巨噬細胞所釋放的細胞因數（TNF、IL-1）將其胞漿內的靶抗原（PR3、MPO）轉移到細胞膜表面，部分被中性粒細胞釋放到細胞外，在黏附分子作用下附著於血管內皮細胞的表面，而形成的ANCA與之相結合，導致中性粒細胞脫顆粒、出現反應性氧分子、釋放蛋白溶解酶等過程，使局部血管受到損害。因此，ANCA除是診斷小血管炎的標記外，尚參與了血管炎的發病。

2．抗內皮細胞抗體（AECA）：AECA出現在多種血管炎病，如大動脈炎、川崎病、WG、顯微鏡下多血管炎等。它通過補體途徑或抗體介導的細胞毒反應，導致內皮細胞持續或進一步地損傷。

3．免疫複合物：免疫複合物並非導致組織損傷的直接原因，而是始動因素。相關的抗原抗體免疫複合物在血管壁的沉積引起炎症反應，如冷球蛋白血症、過敏性紫癜等。

【病理】：

血管炎的基本病理改變是：

　　ㄅ、血管壁各種炎細胞浸潤，包括中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等。除變應性肉芽腫血管炎外，嗜酸性粒細胞浸潤很少見。

　　ㄆ、管壁的彈力層和平滑肌層受損形成動脈瘤和血管的擴張，這種病變見於累及帶肌層動脈的血管炎病。

　　ㄇ、管壁各層纖維素樣增生和內皮細胞增生可造成血管腔狹窄。在各個血管炎病，其血管病理改變有重疊性。上述病理改變往往不出現在所有同樣大小的血管，即使在同一受累的血管，其病變也常呈節段性，這些都影響了病理活檢的診斷和鑒別診斷，免疫螢光檢查可為診斷提供一定的幫助。在血管炎病的腎損害，其腎組織很少有免疫球蛋白和（或）補體沉積，故在免疫螢光檢查時不出現螢光陽性的結果。

【診斷】：

血管炎病診斷較困難，需根據臨床表現、實驗室檢查、病理活檢及影像學資料等綜合判斷，以確定血管炎的類型及病變範圍。

（一）臨床表現

血管炎病的臨床表現複雜多樣且無特異性，常多臟器受累。不同的血管炎可以有相同器官的受累，如WG、顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫血管炎都可因累及腎小球而出現蛋白尿、血尿、腎功能不全，但它們各自的腎外系統的症狀有特徵性差異，如WG的肺表現為遷移性浸潤和薄壁空洞，變應性肉芽腫血管炎則為哮鳴音。

（二）特殊檢查

1．ANCA的測定：ANCA都與小血管炎相關，如c-ANCA與約70％的WG相關，p-ANCA與約40％的顯微鏡下多血管炎相關，p-ANCA亦與變應性肉芽腫血管炎相關。在中、大血管炎中極少有ANCA陽性者。有學者將WG、顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫血管炎統稱為ANCA相關性血管炎。

臨床測定ANCA方法有兩種：一為間接免疫螢光法（IIF），另一為酶聯免疫吸附試驗（ELISA）。前者如中性粒細胞胞漿呈螢光陽性則稱為c-ANCA陽性，如中性粒細胞的細胞核周圍呈螢光陽性，則為p-ANCA陽性。c-ANCA陽性者在ELISA法測定時往往呈PR3抗體陽性，即PR3-ANCA陽性。p-ANCA陽性者以ELISA法測定時往往呈MPO抗體陽性，即MPO-ANCA。另有部分IIF-ANCA陽性，但ELISA法陰性（60％以上），則為非PR3、非MPO抗體，有可能是針對胞漿中的其他成分。結合臨床表現，IIF法的血清ANCA陽性有利於血管炎的診斷。在ANCA陽性中約75％為p-ANCA。C-ANCA陽性多見於WG的急性期和復發活動期，通過進一步的檢測，65％～70％的WG呈抗PR3抗體陽性。p-ANcA特異性較差，經ELISA法鑒定抗MPO抗體陽性佔優勢，其中約40％的抗MPO抗體陽性者符合顯微鏡下多血管炎診斷，另有約40％為其他疾病如潰瘍性結腸炎、SLE、SS、RA等。由此認識，ANCA陽性者進一步測定PR3抗體和MPO抗體有助於小血管炎的診斷和鑒別診斷。

2．AECA的測定：AECA參與多種疾病的發病，尤以與血管炎的關係密切。在WG中，AECA滴度的消長與疾病活動性相關；在川崎病中，AECA可作為標記抗體，具有診斷意義，而且其滴度與病情的活動亦成正相關。AECA具有多種檢測方法，現在臨床多使用ELISA檢測AECA的IgM抗體。

3．病理：受累組織的活檢是血管炎得以確診的金標準。在病理標本中能找到血管壁或周圍炎症性改變及特點如：受累血管大小、種類；血管病理性質：肉芽腫樣、壞死性、栓塞性等；免疫螢光鏡檢所示管壁免疫複合物種類，這些對血管炎的鑒別診斷也有極大幫助。然而，未見陽性發現的組織活檢不能排除血管炎的可能。

4、血管造影：對大、中血管病變者有極大幫助，如大動脈炎和巨細胞動脈炎。除診斷外尚是瞭解病變範圍最確切可靠的方法。腸系膜動脈或其他中動脈的動脈瘤等血管炎的特徵對診斷結節性多動脈炎可提供有力的證據。

5．血管彩色多普勒：與上述（3）、（4）不同，這是一種非創傷性檢查，宜於檢查較淺表血管管腔的狹窄和管壁狀況，且可在病程中進行隨診、比較。其不足之處是其準確性不如血管造影，且與檢查者的經驗有關。

6．CT、MRI：隨著影像學技術的發展，血管CT、MRI對診斷血管炎可以提供很好的幫助。

【治療原則】：

血管炎的治療原則是早期診斷、早期治療。糖皮質激素是血管炎病的基礎治療，其劑量及用法因血管炎病變部位而異。凡有腎、肺、心臟及其他重要內臟受累者，除糖皮質激素外，還應及早加用免疫抑制劑。免疫抑制劑中最常用的為環磷醯胺，療效較明確，唯不良反應多且嚴重，應用過程中必須密切隨診患者的血常規、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制劑有甲氨蝶呤、環孢素等。急性期和危重者可進行血漿置換、靜脈注射大劑量免疫球蛋白。與感染有關的血管炎，如乙型肝炎病毒相關的結節性多動脈炎宜積極治療乙型病毒性肝炎。

血管炎病程呈復發與緩解交替，因此治療要根據不同病期進行調整。

【預後】：

血管炎病的預後與受累血管大小、種類、部位有關。重要器官的小動脈或微動脈受累者預後差，早期診治是改善預後的關鍵。（張志毅）