凍僵

 凍僵(frozen rigorfrozen stiff)又稱意外低體溫(accidental hypothermia),是指處在寒冷(-5以下)環境中機體中心體溫<35並伴有神經和心血管系統損害為主要表現的全身性疾病,通常暴露寒冷環境後6小時內發病。凍僵患者體溫越低,病死率越高。通常中心體溫在2527時難於復甦成功。寒冷導致的凍傷(frostbite)或組織壞死不屬於本章討論範疇。

 

【病因】

 大多數患者發病有區域性和季節性。凍僵常見於以下三種情況:

長時間暴露於寒冷環境又無充分保暖措施和熱能供給不足時發生,如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區的邊防軍戰士等;

 

年老、體衰、慢性疾病(癡呆、精神病和甲狀腺功能減退症)和嚴重營養不良患者在低室溫下也易發生;

 

意外冷水或冰水淹溺者。

 

【發病機制】

 通常,凍僵的嚴重程度與暴露寒冷環境的溫度、濕度、風速、暴露時間長短、身體暴露部位情況和機體營養狀態等有關。機體受到寒冷刺激後,首先表現的防禦性反應是交感神經興奮性增強,外周血管收縮。隨著暴露時間延長,機體組織和細胞發生形態學改變,血管內皮損傷,血管壁通透性增強,血液無形成分外滲及有形成分聚集,血栓形成,導致迴圈障礙和組織壞死。細胞脫水及變性引起代謝障礙。

 

 凍僵時,患者的體溫狀態不同,體內代謝改變也不同:

輕度凍僵(體溫3532):

 寒冷刺激交感神經,引起皮膚血管收縮,皮膚血流和散熱減少,基礎代謝增加。同時,寒冷時肌張力增加,寒戰又可消耗體內熱能,加速寒冷傷害。

 

中度凍僵(體溫3228):

 此時體溫調節機制衰竭,寒戰停止,代謝明顯減慢,引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1,腦血流減少7%,代謝速度減低約6%。體溫低於30時,竇房結起搏頻率減慢引起心動過緩,胰島素分泌減少和外周組織發生胰島素抵抗。

 

嚴重凍僵(體溫<28):

 內分泌和自主神經系統熱儲備機制喪失,基礎代謝率下降50%,室顫閾下降,呼吸明顯變慢;體溫低於24時,全身血管阻力降低,不能測到血壓,神志喪失,瞳孔散大,處於瀕死狀態。

 

【臨床表現】

(一)輕度凍僵

 患者表現疲乏、健忘和多尿,肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快,逐漸出現不完全性腸梗阻。

 

(二)中度凍僵

患者表情淡漠、精神錯亂、語言障礙、行為異常、運動失調或昏睡。心電圖示心房撲動或顫動、室性期前收縮和出現特徵性的J波(位於QRS綜合波與ST段連接處,又稱Osborn波)。體溫在30時,寒戰停止、神志喪失、瞳孔擴大和心動過緩。心電圖顯示PR間期、QRS綜合波和QT間期延長。

 

(三)嚴重凍僵

 患者出現少尿、瞳孔對光反應消失、呼吸減慢和心室顫動;體溫降至24時,出現僵死樣面容;體溫≤20時,皮膚蒼白或青紫,心搏和呼吸停止,瞳孔固定散大,四肢肌肉和關節僵硬,心電圖或腦電圖示等電位線。

 

【診斷】

 通常根據長期寒冷環境暴露史和臨床表現不難診斷,中心體溫測定可證實診斷。中心體溫測定採用兩個部位:

  直腸測溫:應將溫度計探極插入15cm深處測定體溫;

  食道測溫:將溫度計探極放置喉下24cm深處測取體溫。

 


 

 

【治療】

 積極採取急救復甦和支持措施,防止體熱進一步地降溫,採取安全有效的複溫措施和預防併發症。

 

(一)現場處理

 迅速將患者移至溫暖環境,立即脫去患者潮濕衣服,用毛毯或厚棉被包裹患者身體。搬動時要謹慎,以防發生骨折。

 

(二)院內處理

1.急救處理:

 在未獲得確切死亡證據前,必須積極進行復甦搶救。對於反應遲鈍或昏迷者,保持氣道通暢,進行氣管內插管或氣管切開,吸人加熱的濕化氧氣。對於休克患者,在複溫前,首先恢復有效迴圈容量。發生心室顫動者,立即給予電除顫(200300J)。

 

2.複溫技術:

根據病人情況,選擇適當複溫速度,通常複溫速度為0.32/h。對於老年人或心臟病患者複溫時應慎重。

 

1)被動複溫(passive rewarming):

 即通過機體產熱自動複溫,適用於輕度凍僵患者。將患者置於溫暖環境中,應用較厚棉毯或棉被覆蓋或包裹患者複溫,複溫速度為0.32/h

 

2)主動複溫(active rewarming):

 即將外源性熱傳遞給患者,適用於:

  中心體溫度<32

  心血管功能不穩定;

  高齡老人;

  中樞神經系統功能障礙;

  內分泌功能低下;

  疑有繼發性低體溫時。

 

1)主動體外複溫:

 直接通過體表升溫的方法,用於既往體健的急性低體溫者。應用電熱毯、熱水袋或4042溫水浴升溫等,複溫速度為12/h。主動體外複溫時應將複溫熱源置於胸部,肢體升溫可增加心臟負荷。

 

2)主動體內複溫:

 通過靜脈輸注加熱(4042)液體或吸入加熱(4045)濕化氧氣,或應用4045灌洗液進行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫,複溫速度為0.51/h。也可經體外迴圈快速複溫,複溫速度為10/h

 

心臟呼吸停止者,如果體溫升至28以上仍無脈搏,應行心肺復甦及相應藥物治療。體溫升至36時,經各種復甦措施仍無效者,可中止復甦。

 

3.支持和監護措施:

1)支持措施:

1)補充迴圈容量和熱能:凍僵患者要靜脈輸注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水溶液恢復血容量,液體輸注總量為20ml/kg。通常不用乳酸林格液靜脈輸注,因為低溫患者的肝臟不能有效代謝乳酸。同時。要注意熱能補充。

 

2)維持血壓:早期維持平均動脈壓≥60mmHg如果補充容量和複溫後血壓無變化,靜脈輸注多巴胺25μg/kg•min)。輸注小劑量硝酸甘油可以改善凍僵患者重要器官的血液灌注。

 

3)恢復神志:神志障礙者應同時給予納洛酮和維生素B1等治療。

 

2)監護措施:

1)放置鼻胃管:由於凍僵患者胃腸運動功能減弱常發生胃擴張或腸麻痹,放置鼻胃管行胃腸減壓,以預防嘔吐誤吸。

 

2)心臟功能監測:預防和治療心律失常。

 

3)放置Foley導尿管:觀察尿量,監測腎功能。

 

4.併發症治療:

 低體溫持續時間較長時,常發生非心源性肺水腫、應激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外和深部靜脈血栓形成等併發症。凍僵患者,能誘發支氣管黏液溢(bronchorrhea),由於保護性咳嗽反射能力喪失,常會發生肺不張、吸人性肺炎和複溫後肺水腫。出現上述併發症應進行相應處理。(崔書章)

 


 

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