凍僵
凍僵（frozen rigor，frozen stiff）又稱意外低體溫（accidental hypothermia），是指處在寒冷（-5℃以下）環境中機體中心體溫<35℃並伴有神經和心血管系統損害為主要表現的全身性疾病，通常暴露寒冷環境後6小時內發病。凍僵患者體溫越低，病死率越高。通常中心體溫在25～27℃時難於復甦成功。寒冷導致的凍傷（frostbite）或組織壞死不屬於本章討論範疇。
【病因】
大多數患者發病有區域性和季節性。凍僵常見於以下三種情況：
①長時間暴露於寒冷環境又無充分保暖措施和熱能供給不足時發生，如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區的邊防軍戰士等；
②年老、體衰、慢性疾病（癡呆、精神病和甲狀腺功能減退症）和嚴重營養不良患者在低室溫下也易發生；
③意外冷水或冰水淹溺者。
【發病機制】
通常，凍僵的嚴重程度與暴露寒冷環境的溫度、濕度、風速、暴露時間長短、身體暴露部位情況和機體營養狀態等有關。機體受到寒冷刺激後，首先表現的防禦性反應是交感神經興奮性增強，外周血管收縮。隨著暴露時間延長，機體組織和細胞發生形態學改變，血管內皮損傷，血管壁通透性增強，血液無形成分外滲及有形成分聚集，血栓形成，導致迴圈障礙和組織壞死。細胞脫水及變性引起代謝障礙。
凍僵時，患者的體溫狀態不同，體內代謝改變也不同：
①輕度凍僵（體溫35～32℃）：
寒冷刺激交感神經，引起皮膚血管收縮，皮膚血流和散熱減少，基礎代謝增加。同時，寒冷時肌張力增加，寒戰又可消耗體內熱能，加速寒冷傷害。
②中度凍僵（體溫32～28℃）：
此時體溫調節機制衰竭，寒戰停止，代謝明顯減慢，引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1℃，腦血流減少7％，代謝速度減低約6％。體溫低於30℃時，竇房結起搏頻率減慢引起心動過緩，胰島素分泌減少和外周組織發生胰島素抵抗。
③嚴重凍僵（體溫<28℃）：
內分泌和自主神經系統熱儲備機制喪失，基礎代謝率下降50％，室顫閾下降，呼吸明顯變慢；體溫低於24℃時，全身血管阻力降低，不能測到血壓，神志喪失，瞳孔散大，處於瀕死狀態。
【臨床表現】
（一）輕度凍僵
患者表現疲乏、健忘和多尿，肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快，逐漸出現不完全性腸梗阻。
（二）中度凍僵
患者表情淡漠、精神錯亂、語言障礙、行為異常、運動失調或昏睡。心電圖示心房撲動或顫動、室性期前收縮和出現特徵性的J波（位於QRS綜合波與ST段連接處，又稱Osborn波）。體溫在30℃時，寒戰停止、神志喪失、瞳孔擴大和心動過緩。心電圖顯示PR間期、QRS綜合波和QT間期延長。
（三）嚴重凍僵
患者出現少尿、瞳孔對光反應消失、呼吸減慢和心室顫動；體溫降至24℃時，出現僵死樣面容；體溫≤20℃時，皮膚蒼白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和關節僵硬，心電圖或腦電圖示等電位線。
【診斷】
通常根據長期寒冷環境暴露史和臨床表現不難診斷，中心體溫測定可證實診斷。中心體溫測定採用兩個部位：
①直腸測溫：應將溫度計探極插入15cm深處測定體溫；
②食道測溫：將溫度計探極放置喉下24cm深處測取體溫。
【治療】
積極採取急救復甦和支持措施，防止體熱進一步地降溫，採取安全有效的複溫措施和預防併發症。
（一）現場處理
迅速將患者移至溫暖環境，立即脫去患者潮濕衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身體。搬動時要謹慎，以防發生骨折。
（二）院內處理
1．急救處理：
在未獲得確切死亡證據前，必須積極進行復甦搶救。對於反應遲鈍或昏迷者，保持氣道通暢，進行氣管內插管或氣管切開，吸人加熱的濕化氧氣。對於休克患者，在複溫前，首先恢復有效迴圈容量。發生心室顫動者，立即給予電除顫（200～300J）。
2．複溫技術：
根據病人情況，選擇適當複溫速度，通常複溫速度為0.3～2℃/h。對於老年人或心臟病患者複溫時應慎重。
（1）被動複溫（passive rewarming）：
即通過機體產熱自動複溫，適用於輕度凍僵患者。將患者置於溫暖環境中，應用較厚棉毯或棉被覆蓋或包裹患者複溫，複溫速度為0.3～2℃/h。
（2）主動複溫（active rewarming）：
即將外源性熱傳遞給患者，適用於：
①中心體溫度<32℃；
②心血管功能不穩定；
③高齡老人；
④中樞神經系統功能障礙；
⑤內分泌功能低下；
⑥疑有繼發性低體溫時。
1）主動體外複溫：
直接通過體表升溫的方法，用於既往體健的急性低體溫者。應用電熱毯、熱水袋或40～42℃溫水浴升溫等，複溫速度為1～2℃/h。主動體外複溫時應將複溫熱源置於胸部，肢體升溫可增加心臟負荷。
2）主動體內複溫：
通過靜脈輸注加熱（40～42℃）液體或吸入加熱（40～45℃）濕化氧氣，或應用40～45℃灌洗液進行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫，複溫速度為0.5～1℃/h。也可經體外迴圈快速複溫，複溫速度為10℃/h。
心臟呼吸停止者，如果體溫升至28℃以上仍無脈搏，應行心肺復甦及相應藥物治療。體溫升至36℃時，經各種復甦措施仍無效者，可中止復甦。
3．支持和監護措施：
（1）支持措施：
1）補充迴圈容量和熱能：凍僵患者要靜脈輸注生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水溶液恢復血容量，液體輸注總量為20ml/kg。通常不用乳酸林格液靜脈輸注，因為低溫患者的肝臟不能有效代謝乳酸。同時。要注意熱能補充。
2）維持血壓：早期維持平均動脈壓≥60mmHg。如果補充容量和複溫後血壓無變化，靜脈輸注多巴胺2～5μg/（kg•min）。輸注小劑量硝酸甘油可以改善凍僵患者重要器官的血液灌注。
3）恢復神志：神志障礙者應同時給予納洛酮和維生素B1等治療。
（2）監護措施：
1）放置鼻胃管：由於凍僵患者胃腸運動功能減弱常發生胃擴張或腸麻痹，放置鼻胃管行胃腸減壓，以預防嘔吐誤吸。
2）心臟功能監測：預防和治療心律失常。
3）放置Foley導尿管：觀察尿量，監測腎功能。
4．併發症治療：
低體溫持續時間較長時，常發生非心源性肺水腫、應激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外和深部靜脈血栓形成等併發症。凍僵患者，能誘發支氣管黏液溢（bronchorrhea），由於保護性咳嗽反射能力喪失，常會發生肺不張、吸人性肺炎和複溫後肺水腫。出現上述併發症應進行相應處理。（崔書章）
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