衣原體性結膜炎

一、沙眼Trachoma):

(一)、定義:

 沙眼是由沙眼衣原體(Chlamydia)所引起的一種慢性傳染性角膜結膜炎,偶有急性發作,然後進入慢性過程。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀,形似沙粒,故名沙眼。

 

(二)、病因:

 早在1907年在沙眼患者的結膜上皮內即已發現了包涵體,但直到1995年才由我國科學工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體,為沙眼病原的研究作出了貢獻。

 

 近年來國內外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種,界於細菌與病毒之間,簡稱沙眼衣原體,其抗原性有14種之多,其中ABC為沙眼。在衛生條件差的流行區,常有重複感染。原發感染使結膜組織對沙眼衣原體致敏,再遇沙眼衣原體時,可引起遲發超敏反應。這可能是沙眼急性發作的原因,是重複感染的表現。隨著生活水準的提高,沙眼的發病率已大大降低。

 

(三)、傳播:

 含有沙眼衣原體的分泌物是通過手指,洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛生習慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。

 

(四)、臨床表現:

 潛伏期514天,雙眼患病,多發生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無自覺症狀或僅有輕微的刺癢,異物感和小量分泌物,重者因後遺症和併發症累及角膜,有怕光、流淚、疼痛等刺激症狀,自覺視力減退。

 

 沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜,首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部,以後蔓延至全部瞼結膜與穹窿部,最後以瘢痕形成而告終。檢查時其特徵如下:

 

 1、血及血管模糊:由於血管擴張,結膜上皮下有彌漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤,使透明的結膜變得混濁肥厚,血管輪廓不清,呈一片模糊充血狀。

 

 2、乳頭肥大:瞼結膜面粗糙不平,呈現無數的線絨狀小點,是由擴張的毛細血管網和上皮增殖而成。

 

 3、濾光增生:是結膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎上,由局限的淋巴細胞聚集而成。初發時,上瞼結膜出現散在細緻的黃白色小點,不突出於結膜表面,夾雜在肥大的乳頭之間,為沙眼早期診斷依據之一。以後濾泡逐漸增大,變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起,大小不等,排列不整齊,易被壓破,擠出膠樣內容。如濾泡過度增殖,可互相融合成條狀,濾泡多出現在上瞼和上穹窿部結膜,而下瞼和下穹窿部則比較少見。

 

 4、角膜血管翳:在結膜發生病變的同時,首先角膜上緣的半月形灰白區血管網充血,發生新生血管,伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間,各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤,是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應,稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據之一。由於血管細小,必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進展,血管翳成排向瞳孔區懸垂下來,形似垂簾,血管翳的末端及周圍有灰白色點狀浸潤或小潰瘍,血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當上方血管翳向下越過瞳孔區時,角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行,佈滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時,可形成肥厚的肉樣血管翳(Pannus_crassus),嚴重影響視力。

 

5、瘢痕形成:當沙眼進行數年甚至數十年,所有炎性病變如濾泡、乳頭,將發生破潰或壞死,而逐漸被結締組織所代替,形成瘢痕,這標誌著病變已進入退行期。瘢痕最初呈水準的白色線條,以後交織成網狀、將殘餘的乳頭及濾泡包繞起來,形成紅色島嶼狀,最後病變完全變成白色瘢痕,此時不再具有傳染性,但嚴重的併發症和後遺症常使視力減退,甚至失明。

 

沙眼的病程,因感染輕重和是否反復感染有所不同。輕者或無反復感染者,數月可癒,結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反復感染者,病程可纏綿數年至數十年之久。

 

5-4 沙眼性角膜血管翳

 

分期:為防治沙眼和調查研究的需要,對沙眼有很多的臨床分期方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會議時,重新制定了以下分期。

 


 

 

Ⅰ期:進行期:即活動期,乳頭和濾泡同時並存,上穹窿部和上瞼結膜組織模糊不清,有角膜血管翳。

 

Ⅱ期:退行期:自瘢痕開始出現至大部變為瘢痕。僅殘留少許活動性病變。

 

Ⅲ期:完全結瘢期:活動性病變完全消失,代之以瘢痕,無傳染性。

 

還制定了分級的標準:根據活動性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結膜總面積的多少,分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級。占1/32/3者為(++),占2/3以上者為(+++),(見表5-3:沙眼分期表)。

 

5-3 沙眼分期

期別

依據

分級

活動病變占上瞼結膜總面積

上穹窿和上瞼結膜有活動性病變(血管模糊、充血、乳頭增生,濾泡形成)

(+)

<1/3

有活動性病變,同時出現瘢痕

(++)

1/32/3

僅有瘢痕,而無活動性病變

(+++)

>2/3

 

同時確定了角膜血管翳的分級方法。將角膜分為四等分,血管翳侵入上1/4以內者為(+),達到1/4-1/2者為(++),達到1/23/4者為(+++),超過3/4者為(++++)(5-5)

 

國際上較為通用者為Mac-Callan分期法:

 Ⅰ期

浸潤初期

瞼結膜與穹窿結膜充血肥厚,上方尤甚,可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

 Ⅱ期

活動期

有明顯的活動性病變,即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

 Ⅲ期

瘢痕前期

同我國第Ⅱ期。

 Ⅳ期

完全結瘢期,同我國第Ⅲ期。

 

 

 

(五)、診斷:典型的沙眼診斷並不困難,但是要確診早期沙眼,必須具備下面條件:

 1、上瞼結膜血管模糊,乳頭肥大,及濾泡形成等,主要是出現在瞼板部上緣,或上穹窿部及內、外眥部。

 2、角膜上緣有血管翳。

 3、必要時作瞼結膜刮片,在結膜上皮細胞中可找到包涵體。或培養分離出沙眼衣原體。

 

(六)、併發症及後遺症:

 1、瞼內翻及倒睫:在沙眼的後期,病變可侵及瞼板,因瘢痕組織收縮而變短,加之瞼結膜,特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮,遂使瞼板向內彎曲如舟狀,形成典型的瞼內翻倒睫。倒睫亦可單獨發生,乃由於毛囊附近受病變侵犯後產生的瘢痕所致。倒睫的長期刺激,可使角膜淺層呈現彌漫性點狀浸潤,繼而上皮剝脫,形成潰瘍,稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍,此時病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等症狀。應及時作內翻矯正及電解倒睫術,以免造成嚴重的損傷。

 

 2、沙眼性角膜潰瘍:在血管翳的末端有灰白色點狀浸潤,一旦破潰,即形成淺層潰瘍,這些潰瘍可以互相融合,形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍,與倒睫所引起者,均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主,後者應做手術矯正瞼內翻倒睫。

 

5-4 沙眼的鑒別診斷表

 

沙眼

春季性結膜炎

結膜濾泡症

慢性結膜炎

病因

沙眼衣原體

過敏原

與腺樣體質有關

細菌及環境因素

病變部位

上瞼及穹窿部結膜

上瞼及角膜周圍結膜

下瞼及下穹窿部結膜

整個瞼結膜

結膜病變

1.表面

不透明,肥厚、血管模糊

肥厚,呈乳白色

不肥厚、不充血,血管清楚

不肥厚、微充血、血管清楚

2.乳頭

肥大、密集、粗糙樣、

硬而扁平、如鋪路磚頭其間有溝

粗糙不平、絨毛狀

3.濾泡

半透明、大小不等、排列不整齊、互相融合、易破

透明、排列整齊,圓形、可自行吸收

4.瘢痕

角膜變化

有血管翳

圍繞角膜周圍有灰黃色膠樣隆起

結膜刮片

可見包涵體

找到嗜酸細胞

其他

合併症多,能致盲

多見於春夏,發作時奇癢

可痊癒

可痊癒

 

 3、上瞼下垂:由於上瞼結膜及瞼板組織增生肥厚,使上瞼重量增加;同時病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌,使提瞼功能減弱,因而發生上瞼下垂,治療仍以沙眼為主。

 

 4、沙眼性眼乾燥症:由於結膜表面瘢痕化,將結膜的付淚腺及杯狀細胞完全破壞,淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉,粘液和淚液完全消失,結膜及角膜變乾燥,嚴重時結膜角膜呈彌漫性實質性混濁,上皮角化、肥厚,形似皮膚、視力極度降低,此時應點魚肝油或人工淚液(含有甲基纖維素methylcellutose)以減輕結膜、角膜乾燥。或行淚小點封閉術,以減少淚液的流出。

 

 5、淚道阻塞及慢性淚囊炎,沙眼衣原體侵犯粘膜,可引起淚小管阻塞,或鼻淚管阻塞,進而形成慢性淚囊炎。

 

()【治療】:

 1、局部治療:

 1030%磺胺醋醯鈉,0.5%金黴素或新黴素,0.1%利福平分酞丁安(Phtobuyon)液點眼,每日36次,每次12滴,晚間塗以0.5%金黴素或四環素,1%紅黴素眼膏。

 

 2、口服藥物:

 對炎症廣泛,刺激症狀明顯者,除以上治療外,可口服磺胺藥及抗生素,如磺胺嘧啶、螺旋黴素、新黴素、四環素及強力黴素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環素。

 

 3、手術:

 (01)、內翻倒睫術。

 (02)、血管翳手術。沿角膜緣行球結膜環切電烙(或冷凍)術。也有人用氬鐳射灼烙較大的新生血管。對嚴重的血管翳可考慮行板層角膜移植術。

 

二、包涵體性結膜炎(Inclusion_conjunctivitis

(一)、【病因】:

 本病是沙眼衣原體中DK抗原型衣原體所致的結膜炎。此型衣原體能引起子宮頸炎及尿道炎。眼部感染來自生殖泌尿系統。常侵及雙眼,為急性發病。

 

(二)、【臨床表現】:

 臨床上分為二類

 1、新生兒包涵體結膜炎,又稱新生兒包涵體性膿漏眼。新生兒出生時,在患衣原體性宮頸炎的產道中受感染,潛伏期512天。眼瞼紅腫,瞼結膜充血、肥厚、乳頭肥大,主要見於下穹窿及下瞼結膜。新生兒結膜的腺樣層尚未發育,故23個月內無濾泡形成。分泌物為膿性,量多,故應與新生兒淋菌性結膜炎鑒別,可作塗片檢查,如系新生兒包涵體炎,基本不見細菌,並有包涵體。大約23周後轉入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成,3個月至1年內自行消退,不留瘢痕,亦無角膜血管翳。

 

 2、成人包涵體性結膜炎,又名游泳結膜炎,因為許多患者都有在污染的游泳池游泳史,實際上此病是由沙眼衣原體DK型泌尿系統感染後污染的手、毛巾或水等傳染到眼;有稱是一種接觸感染。潛伏期512天。開始時結膜充血,很快眼瞼紅腫,耳前淋巴結腫大,穹窿部結膜有很多濾泡,下方最著。結膜因細胞浸潤而肥厚。結膜囊有很多膿性分泌物,內含大量多形核白細胞。結膜刮片可見包涵體。急性期消退後,結膜仍肥厚、充血、有濾泡,持續3個月至1年,不出現血管翳,不留瘢痕,而自然消退。

 

()、【治療】:磺胺、四環素族或紅黴素,口服或滴用均有顯著療效。

 

 


 

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