型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

衣原體性結膜炎

一、沙眼（Trachoma）：

（一）、定義：

　沙眼是由沙眼衣原體（Chlamydia）所引起的一種慢性傳染性角膜結膜炎，偶有急性發作，然後進入慢性過程。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。

（二）、病因：

　早在1907年在沙眼患者的結膜上皮內即已發現了包涵體，但直到1995年才由我國科學工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻。

　近年來國內外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界於細菌與病毒之間，簡稱沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛生條件差的流行區，常有重複感染。原發感染使結膜組織對沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時，可引起遲發超敏反應。這可能是沙眼急性發作的原因，是重複感染的表現。隨著生活水準的提高，沙眼的發病率已大大降低。

（三）、傳播：

　含有沙眼衣原體的分泌物是通過手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛生習慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。

（四）、臨床表現：

　潛伏期5～14天，雙眼患病，多發生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無自覺症狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因後遺症和併發症累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激症狀，自覺視力減退。

　沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以後蔓延至全部瞼結膜與穹窿部，最後以瘢痕形成而告終。檢查時其特徵如下：

　1、血及血管模糊：由於血管擴張，結膜上皮下有彌漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤，使透明的結膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。

　2、乳頭肥大：瞼結膜面粗糙不平，呈現無數的線絨狀小點，是由擴張的毛細血管網和上皮增殖而成。

　3、濾光增生：是結膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發時，上瞼結膜出現散在細緻的黃白色小點，不突出於結膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據之一。以後濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內容。如濾泡過度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現在上瞼和上穹窿部結膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。

　4、角膜血管翳：在結膜發生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區血管網充血，發生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據之一。由於血管細小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區懸垂下來，形似垂簾，血管翳的末端及周圍有灰白色點狀浸潤或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當上方血管翳向下越過瞳孔區時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，佈滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時，可形成肥厚的肉樣血管翳（Pannus_crassus），嚴重影響視力。

5、瘢痕形成：當沙眼進行數年甚至數十年，所有炎性病變如濾泡、乳頭，將發生破潰或壞死，而逐漸被結締組織所代替，形成瘢痕，這標誌著病變已進入退行期。瘢痕最初呈水準的白色線條，以後交織成網狀、將殘餘的乳頭及濾泡包繞起來，形成紅色島嶼狀，最後病變完全變成白色瘢痕，此時不再具有傳染性，但嚴重的併發症和後遺症常使視力減退，甚至失明。

沙眼的病程，因感染輕重和是否反復感染有所不同。輕者或無反復感染者，數月可癒，結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反復感染者，病程可纏綿數年至數十年之久。

圖5-4　沙眼性角膜血管翳

分期：為防治沙眼和調查研究的需要，對沙眼有很多的臨床分期方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會議時，重新制定了以下分期。

Ⅰ期：進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時並存，上穹窿部和上瞼結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期：退行期：自瘢痕開始出現至大部變為瘢痕。僅殘留少許活動性病變。

Ⅲ期：完全結瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

還制定了分級的標準：根據活動性病變（乳頭和濾泡）占上瞼結膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見表5-3：沙眼分期表）。

表5-3　沙眼分期

同時確定了角膜血管翳的分級方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內者為(+)，達到1/4-1/2者為(++)，達到1/2～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖5-5)。

國際上較為通用者為Mac-Callan分期法：

（五）、診斷：典型的沙眼診斷並不困難，但是要確診早期沙眼，必須具備下面條件：

　1、上瞼結膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現在瞼板部上緣，或上穹窿部及內、外眥部。

　2、角膜上緣有血管翳。

　3、必要時作瞼結膜刮片，在結膜上皮細胞中可找到包涵體。或培養分離出沙眼衣原體。

（六）、併發症及後遺症：

　1、瞼內翻及倒睫：在沙眼的後期，病變可侵及瞼板，因瘢痕組織收縮而變短，加之瞼結膜，特別是瞼板上溝部位因瘢痕而收縮，遂使瞼板向內彎曲如舟狀，形成典型的瞼內翻倒睫。倒睫亦可單獨發生，乃由於毛囊附近受病變侵犯後產生的瘢痕所致。倒睫的長期刺激，可使角膜淺層呈現彌漫性點狀浸潤，繼而上皮剝脫，形成潰瘍，稱沙眼性角膜炎或沙眼性角膜潰瘍，此時病人異物感、怕光、流淚、疼痛、及視力模糊等症狀。應及時作內翻矯正及電解倒睫術，以免造成嚴重的損傷。

　2、沙眼性角膜潰瘍：在血管翳的末端有灰白色點狀浸潤，一旦破潰，即形成淺層潰瘍，這些潰瘍可以互相融合，形成小溝狀潰瘍。這種由沙眼血管翳所引起的潰瘍，與倒睫所引起者，均稱為沙眼性角膜潰瘍。前者以用藥物治療為主，後者應做手術矯正瞼內翻倒睫。

表5-4　沙眼的鑒別診斷表

　3、上瞼下垂：由於上瞼結膜及瞼板組織增生肥厚，使上瞼重量增加；同時病變侵及苗勒氏肌和提上瞼肌，使提瞼功能減弱，因而發生上瞼下垂，治療仍以沙眼為主。

　4、沙眼性眼乾燥症：由於結膜表面瘢痕化，將結膜的付淚腺及杯狀細胞完全破壞，淚腺排泄管在上穹窿部的開口也被封閉，粘液和淚液完全消失，結膜及角膜變乾燥，嚴重時結膜角膜呈彌漫性實質性混濁，上皮角化、肥厚，形似皮膚、視力極度降低，此時應點魚肝油或人工淚液（含有甲基纖維素methylcellutose）以減輕結膜、角膜乾燥。或行淚小點封閉術，以減少淚液的流出。

　5、淚道阻塞及慢性淚囊炎，沙眼衣原體侵犯粘膜，可引起淚小管阻塞，或鼻淚管阻塞，進而形成慢性淚囊炎。

(八)【治療】：

　1、局部治療：

　10～30%磺胺醋醯鈉，0.5%金黴素或新黴素，0.1％利福平分酞丁安（Phtobuyon）液點眼，每日3～6次，每次1～2滴，晚間塗以0.5%金黴素或四環素，1％紅黴素眼膏。

　2、口服藥物：

　對炎症廣泛，刺激症狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥及抗生素，如磺胺嘧啶、螺旋黴素、新黴素、四環素及強力黴素等。7歲以下兒童及孕婦禁用四環素。

　3、手術：

　（01）、內翻倒睫術。

　（02）、血管翳手術。沿角膜緣行球結膜環切電烙（或冷凍）術。也有人用氬鐳射灼烙較大的新生血管。對嚴重的血管翳可考慮行板層角膜移植術。

二、包涵體性結膜炎（Inclusion_conjunctivitis）

（一）、【病因】：

　本病是沙眼衣原體中D－K抗原型衣原體所致的結膜炎。此型衣原體能引起子宮頸炎及尿道炎。眼部感染來自生殖泌尿系統。常侵及雙眼，為急性發病。

（二）、【臨床表現】：

　臨床上分為二類

　1、新生兒包涵體結膜炎，又稱新生兒包涵體性膿漏眼。新生兒出生時，在患衣原體性宮頸炎的產道中受感染，潛伏期5～12天。眼瞼紅腫，瞼結膜充血、肥厚、乳頭肥大，主要見於下穹窿及下瞼結膜。新生兒結膜的腺樣層尚未發育，故2～3個月內無濾泡形成。分泌物為膿性，量多，故應與新生兒淋菌性結膜炎鑒別，可作塗片檢查，如系新生兒包涵體炎，基本不見細菌，並有包涵體。大約2～3周後轉入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成，3個月至1年內自行消退，不留瘢痕，亦無角膜血管翳。

　2、成人包涵體性結膜炎，又名游泳結膜炎，因為許多患者都有在污染的游泳池游泳史，實際上此病是由沙眼衣原體D－K型泌尿系統感染後污染的手、毛巾或水等傳染到眼；有稱是一種接觸感染。潛伏期5～12天。開始時結膜充血，很快眼瞼紅腫，耳前淋巴結腫大，穹窿部結膜有很多濾泡，下方最著。結膜因細胞浸潤而肥厚。結膜囊有很多膿性分泌物，內含大量多形核白細胞。結膜刮片可見包涵體。急性期消退後，結膜仍肥厚、充血、有濾泡，持續3個月至1年，不出現血管翳，不留瘢痕，而自然消退。

(三)、【治療】：磺胺、四環素族或紅黴素，口服或滴用均有顯著療效。