型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

眼的特殊檢查

一、眼底螢光血管造影法（Fluorescence_fundus_angiography）

　眼底螢光血管造影是將能產生螢光效應的染料快速注入血管，同時應用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法。由於染料隨血流運行時可動態地勾劃出血管的形態，加上螢光現象，提高了血管的對比度和可見性，使一些細微的血管變化得以辨認；脈絡膜和視網膜的血供途徑和血管形態不同，造影時可使這兩層組織的病變得到鑒別；脈絡膜螢光可襯托出視網膜色素上皮的情況；血管壁、色素上皮和視網膜內界膜等屏障的受損可使染料發生滲漏，這樣就可檢查到許多單用眼底鏡發現不了的情況，而且利用螢光眼底照相機連續拍照，使眼底檢查結果更客觀、準確和動態，從而為臨床診斷、預後評價、治療、療效觀察以及探討發病機理等提供有價值的依據。

（一）、操作前的眼底檢查和準備事項：應根據情況預先用眼底鏡、前置鏡或三面鏡對眼底作全面檢查，詢問病人有無心血管及肝腎疾病史，變態反應及藥物過敏史，告知病人螢光素可引起噁心、嘔吐、蕁麻疹、低血壓、皮膚暫時性黃染等反應。藥物24～48小時後經小便排出，因而小便可以變黃。

充分散大瞳孔。準備好各種急救用品如1：1000腎上腺素，注射用腎上腺皮質激素。異丙嗪、氨茶鹼及阿拉明等，以備急需。

（二）、操作步驟：在暗室中進行。先在蘭色光波下觀察眼底檢查部位的情況，注意有無假螢光，為了觀察病人對螢光素有無過敏反應，先取10%螢光素鈉0.5ml加入無菌等滲鹽水4.5ml稀釋，作為預測試驗，緩慢地注入肘前靜脈，詢問病人有何不適。如無不良反應，可調換盛有10%螢光素鈉5ml或20%螢光素鈉2.5～3ml注射器，於10秒鐘內迅速注入肘靜脈內，注射宜快，但不可漏出，方可使進入血管之螢光素鈉很快達到較高的顯影濃度，注射開始時，必須計時。

　如果作螢光眼底照相，注射前應拍彩色眼底照片和不加濾光片的黑色照片各一張，肘前靜脈注入螢光素鈉後5～25秒鐘，採用配備有濾光片系統裝置的螢光眼底照相機立即拍照，拍照間隔時間隨病情而定。

（三）、螢光造影分析

01、臂一視網膜迴圈時間（Arm-retina_circulation_time，A-Rct）螢光素從肘前靜脈注射後，經右心→左心→主動脈→頸總動脈→頸內動脈→眼動脈而到眼底，為時7～12秒（但亦有長達15～30秒者），兩眼相差不能超過0.5～1秒。

02、視網膜血循環的分期及螢光形態螢光素鈉經眼動脈流入睫狀動脈及視網膜中央動脈系統，後者又由視網膜中央動脈主幹→小動脈→毛細血管網→小靜脈→視網膜中央靜脈→眼靜脈。在不同階段，國內外學者有不同的分期法。

Hayreh分期為：

（01）、視網膜動脈前期：此期脈絡膜先出現地圖狀螢光，視盤出現淡的朦朧螢光色，如有睫狀視網膜動脈存在，也顯螢光。（圖2-25）

（02）、視網膜動脈期：見於脈絡膜血管充盈約0.5～1秒鐘後，並在1～2秒內迅速分佈至全部動脈系統。染料首先現在血柱中央成為軸流，在分支處被分為2股，各沿分支一側流動，形成一側有螢光、一側無螢光，謂之動脈層流。此其內靜脈完全不顯螢光。

（03）、視網膜動靜脈期：視網膜動靜脈完全充盈，毛細血管呈現網狀，當充滿染料的一支或數支小靜脈進入大靜脈時，染料便先沿著這一側的靜脈邊緣向視盤方向流動，在靜脈血管內的一側或兩側呈現螢光而中央則無螢光，稱為靜脈層流。此期主要表現是染料在動、靜脈中顯影濃度比較均勻一致。

（04）、視網膜靜脈期：1～2秒後動脈螢光濃度逐漸下降或消失，而靜脈螢光均勻一致。

（05）、後期：是指注射螢光素鈉後10～15分鐘，靜脈還存在淡淡的殘餘螢光。

3、脈絡膜血循環的螢光形態：在螢光未進入神盤上中央動脈之前0.5～1秒鐘間，首先在黃斑周圍顯示模糊不清的花斑狀螢光，隨著螢光素進入視網膜血管中，則整個背景除黃斑部外，呈現條狀、斑狀及網狀背景螢光。由於黃斑區的色素上皮較厚，脈絡膜色素較密集，視網膜神經上皮層中的葉黃素等含量較多，正常情況下黃斑區看不見脈絡膜螢光，稱之為黃斑暗區。

4、視盤螢光形態：

　　（01）、深層朦朧螢光，出現在動脈前期，呈模糊的亮斑，不超過視盤範圍。

　　（02）、淺層葡萄狀螢光，出現在動脈早期，螢光較亮，可分辨出毛細血管，不超過視盤範圍。

　　（03）、視盤上表層輻射狀毛細血管螢光：出現在動靜脈期，超過視盤範圍。約在視盤緣外1/2～1PD以內區域。

　　（04）、晚期視盤暈輪，出現在造影後期，視盤緣有弧形或環形的模糊螢光輪，範圍始終不超過視盤邊緣。

5、異常眼底螢光

（01）、自身螢光：指在注入造影劑之前所拍的照片上，由於反射率高的白色眼底部位（如視盤、脂類沉著斑、有髓神經纖維、脈絡膜萎縮斑、白色突出物、白色鞏膜暴露區等）在照片上出現的螢光而言。

（02）、假螢光：是由於激發片和屏障片組合不適當，在二者波長的重疊區所透過的蘭色青光而造成。

（03）、高螢光，即螢光增強，常見的有：

　　ㄅ、透見螢光，特點為與早期的脈絡膜螢光同時出現，其大小、形態、亮度很少或沒有變化，且隨脈絡膜螢光消失而消失，是由於色素上皮的脫色素或萎縮，脈絡膜螢光的透過增強所致。又稱「窗樣缺損」（window defect）。

　　ㄆ、異常血管螢光，因眼部炎症、腫瘤、外傷、變性、先天異常所致血管異常（新生血管、微血管瘤、毛細血管擴張、側支迴圈、血管短路以及雙迴圈等），而出現的異常血管螢光。

　　ㄇ、滲漏（Leaks）：特點為在動靜脈期出現，其範圍逐步擴大，其亮度隨之增強，視網膜脈絡膜螢光消退後持續存在，長達數小時，是由於視網膜血管內皮和色素上皮屏障受到破壞，染料滲入到組織間隙，形成滲漏，其表現可為池樣充盈（Pooling），或呈組織染色（Staining）。

（04）、低螢光，即螢光減弱或消失。其表現有2種，

　一是螢光遮蔽（Blocked flouresc-ene），如玻璃體和視網膜內出血、滲出、機化膜、腫瘤、變性等均可遮蔽視網膜和脈絡膜螢光。

　二是充盈缺損（Filling defect），由於任何原因導致眼底血液迴圈障礙，螢光達不到供應區，造成螢光充盈減少，甚至完全沒有。

二、視覺電生理檢查法

（一）、眼電圖（Electro-oculogram，EOG）

　眼電圖是測量在視網膜色素上皮和光感受器細胞之間存在的視網膜靜電位。根據在明、暗適應條件下視網膜靜止電位的變化，可反映光感受器細胞的光化學反應和視網膜外層的功能狀況，也可用於測定眼球位置及眼球運動的生理變化。視網膜的電反應是來自結構複雜的視網膜神經網狀組織。視網膜感光上皮為正電位，色素上皮方向為負電位，二層間電位差可達60mV。正電位可向前傳到角膜，負電位向後傳到鞏膜後面。當眼球轉向內眥角時，正極的角膜移近內眥角而負極的後極移近外眥角。反之向外眥角轉動就得到相反的結果。於暗、明適應條件下在被檢者內、外眥角各置一電極所檢測到的電流隨眼球的轉動而變化，記錄下來的電位就是眼電圖。

　操作記錄法：

　目前只有使用較間接的方法，在內、外眥角皮膚上各置一氯化銀電極，患者頭部固定，眼注視一個在30度內作水準移動的紅燈。因為眼球的電軸跟隨眼球的轉動而改變，所以內、外眥角電極的電位也不斷變化，比較明、暗適應下的這種變化並將此電位加以放大及記錄，即得眼電圖。

　分析方法：

　圖2-28是個正常受檢者的EOG描記圖形。上為右眼，下為左眼，中間的方形波代表1毫伏的定標電位。圖中共分30小段，每小段代表每分鐘取樣記錄的結果，表示眼球以1次/秒的頻率運動被記錄下的圖形。

以定標電壓的高度去測量每小段中的波形，並取其平均值，共取30個數值，分別代表每分鐘的靜止電位量。若以縱座標代表靜電位量，橫座標代表測定時間，便可作出EOG的電位一時間曲線，簡稱P--T曲線。

從P--T曲線觀察在15分鐘的暗適應過程中，靜止電位逐漸下降至最低點，然後又逐漸上升。在後15分鐘的明適應過程中，靜止電位逐漸上升。至最高點，而後又逐漸下降。從P--T曲線可求得下列5個基本資料：

01、暗穀電位：在暗適應過程中測得最小靜止電位。

02、暗穀時間：從檢查開始至暗穀電位出現的時間。

03、光峰電位：在明適應過程中測得最大靜止電位。

04、光峰時間：從打開背景光開始至出現光峰電位的時間。

05、Q值：光峰電位除以暗穀電位（即光峰電位/暗穀電位）其商即為Q值。

EOG的正常值

　在文獻中由於各家測試的條件和方法不盡相同，特別是明適應過程中的背景光強度不一，所以EOG的各資料都有很大的差異，但Q值相近似。Arden(1962)公佈的Q值為2.23±0.232，湯識美都子（1978）測定的Q值2.26±0.37。我國李海生在1980年測定，定為Q值正常範圍3.00～1.85；3.10～3.5，1.80～1.50可為異常；暗谷時間正常值為6～12分，大於12分為異常。光峰時間為6～10分，大於10分為異常。

【臨床應用】：

　EOG異常只表明視網膜第一個神經元突觸前的病變，也即視網膜最外層的病變。它的價值是能較客觀的反映出器質性病變。

（01）、視網膜色素變性，某些藥物性視網膜病變、脈絡膜缺損、脈絡膜炎、維生素A缺乏、夜盲、全色盲、視網膜脫離等眼病，在光亮照明下EOG的上升值可以較低或完全不上升。

（02）、對某些視網膜感光上皮遺傳變性患者，在年幼時還未出現臨床症狀前也可查出異常，甚至對這些疾病的基因攜帶者也可查出EOG低於正常。

（03）、對年幼不合作患者或眼球震顫者也可進行EOG檢查。

（二）、視網膜電流圖（Electro-retinogram，ERG）

　視網膜受到迅速改變的光刺激後，從感光上皮到兩極細胞及無足細胞等能產生一系列的電反應。視網膜電流圖就是這些不同電位的複合波。正常視網膜電流圖有賴於視網膜色素上皮、光感受器、外網狀層、雙極細胞、水準細胞、無足細胞、Muller細胞及視網膜脈絡膜血循環等的正常功能。這些因素中的一種或多種受累都可導致ERG異常，所以視網膜電流圖主要是反映視網膜外層的情況。小的損傷，如黃斑區的病變，因為受累的感光上皮為數很少，ERG不出現反應；視神經萎縮，因受累的部位主要是在神經節細胞，ERG正常，亦不出現反應。

將一電極放置在角膜上，另一電極放置於最靠近眼球後部的眶緣部分，當視網膜受到光刺激時，通過適當的放大裝置將視網膜電位變化記錄下來，即為視網膜電流圖。近年由於記錄技術的進步，在ERG原有主要成分基礎上，又先後發現了一些新的成分。圖2-30是現代ERG成份示意圖，按其出現的次序分別稱為早感受器電位（ERP)、明視a波（As）、暗視a波（As）、明視b波（Bp）、暗視b波（Bs）、c波和d波。

ERG：主要來源於視錐細胞外段的質膜與質膜相連接的盤膜上。

a波：是一負波，它主要由光感受器電位構成。潛伏期短的a波稱ap，主要來自視錐細胞的電活動，代表視錐細胞的功能。潛伏期長的a波稱as，它主要來自視杆細胞的電活動，代表視杆細胞的功能。

b波：b波是繼a波之後的一個正相波，它起源於視網膜雙極細胞層和Muller細胞。

c波：是ERg 成分中潛伏期和持續時間最長的一個正相波。現在認為它主要起源於視網膜色素上皮。

d波：是ERG的一種撤光反應。

ERG的病理改變，可表現在ERG中各峰值的延遲、ERG成分的缺損、ERG各峰幅度的病理性改變（增大或減少），根據Karpe 的研究，ERG的病理性改變可為六型。

01、過低型：主要指b波的振幅低於正常值的30%以上。

02、負b波：b波降支低於基線，正常眼亦可出現。

03、負波型：a波相對較大、較寬，b波振幅很小或消失，見於視網膜內層病變。

04、c波型：a、b波很小或消失，c波特別高大。

05、無波型：ERG各種成分消失於基線上。

06、過高型：b波的振幅超過正常的30%。

【臨床應用】：

　視網膜電流圖在臨床上常用於視網膜迴圈障礙疾病、遺傳性視網膜變性（如視網膜色素變性等）、糖尿病性視網膜病變、視網膜脫離、眼外傷（如視網膜鐵質沉著症以及交感性眼炎等），夜盲、青光眼、白內障、色盲等疾病的診斷。

（三）、視誘發電位（Visual_evoped_potential，VEP）

　VEP代表第三神經元即神經節細胞以上視資訊的傳遞狀況。其檢查的目的是用以推測自視網膜到大腦皮質之間傳導纖維的健康狀況以及視皮質功能活動狀況。當視力喪失患者的EOG和ERG檢查都正常時，則病變在神經節細胞以上到大腦皮質之間。在此段落的病變除視野檢查外，VEP是唯一有效的檢查方法。

　VEP的刺激訊號有閃光與圖形兩種。如病人不能保持合作或視力極差者，可用閃光剌激，可以測出枕葉皮質是否接受到從視網膜來的資訊，稱閃光VEP（簡稱F--VEP）。其基本波形如圖2-32，如果患者的視網膜電流圖正常而要鑒定患者視力障礙是否起源於大腦皮質，則此刺激必須經過大腦皮質分析而感覺到的。皮質神經元對線條的刺激反應比閃光更明顯。因此可以使用棋盤或斜線圖案結構作為刺激，稱圖形或結構VEP（簡稱P--VEP）。

【操作方法】：

　病人在暗室內，有效電極置於枕葉頭部皮膚，無效電極置於耳垂或其他部位，接受的VEP信號圖像經電子電腦疊加平均處理，由放大器在示波器上顯示。

【臨床應用】：

（01）、視力客觀測定：用於兒童及不能言語者，通過此測定還可以研究人視力的發育、詐盲的鑒別和客觀視野的測定。

（02）、黃斑區病變在大腦視皮質區，來自視網膜黃斑中心凹神經元分佈的約占一半，因此，特別能反映視網膜中心凹區域的病理生理狀態。

（03）、視神經疾患視神經炎急性期，VEP可能消失，通常陽性峰潛時延遲。多發性硬化病（脫髓鞘病變）則更為明顯。亦有人用閃光VEP來發現尚未表現症狀的視路病變和伴用圖形VEP，以確定視野缺損部位。

（04）、弱視可作鑒別診斷的依據。癔病性弱視者，其VEP正常。斜視性弱視者在兩眼對比中，可因VEP變化而早期發現。

（05）、對於顱腦損傷後功能或器質性視覺障礙者，亦可作出判斷。由於意識方面引起，即心理性者，其VEP正常。

三、對比敏感度

　對比敏感度是測定視覺系統辨認不同大小物體空間頻率（周/度）時，所需的物體表面的黑白反差（對比度），用以評價視覺系統對不同大小物體的分辨能力，因此它是一種新的視覺功能定量檢查法。

　測定對比敏感度是記錄視覺系統感受不同空間頻率，正弦光柵時所需閥值的倒數，稱對比敏感度涵數（Contrast _sensitivity_function，CSF）。對比度隨實際物體的空間頻率而變化，對比敏感度亦隨視覺狀態而變化，可以將所得的閥值以曲線圖表示。在青光眼和視神經疾患的早期即可出現對比敏感度的異常。

　對比敏感度測量儀：包括產生光柵的臨視器（Monitor）和記錄系統。

四、偽盲檢查法

　患者只有視力減退：但外眼及眼底均無異常，在排除弱視與神經科疾患後，應考慮偽盲的可能性。

（一）、普通偽盲的種類

　01、偽裝視力完全消失；

　02、偽裝視力減退；

患者為避免行動困難或恐怕偽裝不夠逼真，故偽裝多為單眼性，偽裝雙眼全盲者少見。

（二）、偽盲檢查法

01、偽裝單眼全盲檢查法：

（01）、令患者兩眼注視眼前的一目標，偽盲者多故意往其他方向看。

（02）、檢查健眼的視野，但並不遮蓋盲眼，如果所得的鼻側視野超過60°，可懷疑為偽盲。

（03）、令患者朗讀一橫行書報，頭與讀物固定不動，將筆桿垂直放在兩眼與讀物之間，如患者閱讀順利，則證明是用雙眼注視讀物，患者必為偽盲。

（04）、在試鏡架上，好眼前放一個+6.00屈光度的球鏡片，患眼前放一個+0.25屈光度的球鏡片，如患者能看清6米處的近距離視力表時，即為偽盲。

（05）、令患者注視前方一點，偽盲眼前置一6三棱鏡，底向內或向外均可，如偽盲眼原來有視力，為避免發生複視，該眼必向內（底向外時）或向外（底向內時）轉動。

（06）、令患者兩眼注視前方一點，好眼前置一6三棱鏡，底向上或向下放，如患者發生複視，則為偽盲。

（07）、利用同視機作檢查，可用視角在10°以上較大的兩眼同時知覺畫片。在正常位，如能看到獅子進籠或蝴蝶進網拍，則表示有雙眼同時視功能存在，所謂患眼必為偽盲。

（08）、將健眼用繃帶包紮，用銳利的或尖銳的帶刀物，作突然猛刺盲眼姿勢，觀察共有無反射性眨眼運動。

02、偽盲單眼視力減退的檢查法：

（01）、遮蓋好眼，令患者站在6米遠的視力表前，記錄所看的字行後，再令患者在4米遠處看視力表，如仍堅持只能看出6米遠看的那一行，即可證明該眼為偽裝視力減退。

（02）、記錄兩眼單獨視力，然後在所謂患眼前置一個低度球鏡片或平面鏡片，好眼前置一個+12.00屈光度球鏡片，令患者同時看視力表。如果所得視力較患眼單獨視力更好時，則證明患眼為偽裝視力減退。

（03）、視誘發電位（VEP）檢查法，用這種視電生理檢查可測出其他方法所不能獲得的任何人或動物的視力，這是目前被認為是最精確、客觀和可靠的偽盲檢查法。