視網膜概述

 視網膜是由大腦向外延伸的視覺神經末梢組織,其結構複雜、精細、脆弱而代謝旺盛。其血管屬於終末血管系統,任何病理性的破壞和血管梗阻等引起的組織缺氧,均能導致組織壞死,喪失其感受和傳導光刺激的功能。

 

 視網膜的神經組織屬於外胚葉,血管屬於中胚葉,後者又是人體唯一可以直接看清的小血管。眼底改變是全身病和眼內疾患在眼底的表現,因此,臨床上常根據眼底的變化來判斷全身病的情況,特別是對動脈硬化、高血壓病和糖尿病等的診斷和治療,更有臨床意義。

 

 視網膜與脈絡膜的關係密切,脈絡膜的毛細血管層營養視網膜層,脈絡膜的病變也常累及視網膜。

 

 視網膜病的眼底表現具有許多共同特徵,其中視網膜血循環障礙的改變較為常見,因為它屬於大循環的一部分,與全身動脈壓及靜脈回流密切相關。它的血流又受局部血管舒縮系統支配。

 

 視網膜血管的病變可用檢眼鏡直接觀察。自60年代以來,採用了眼底螢光血管造影術,對瞭解眼底組織的生理和病理學、臨床診斷、療效觀察及眼病預後的估計有很大作用。視覺電生理檢查能從不同角度和水準反應視覺功能,對眼底病和視路疾病的研究也有重要價值。

 

一、視網膜病的症狀:

 主要為出現不同程度的視力障礙,如黃斑區的錐體細胞受損可發生中心暗點,中心視力減退和色覺障礙等,該區如有出血、滲出物或水腫,可出現視物變形。視網膜周邊區域杆體細胞受損,可發生視野缺損和暗適應減低。當視網膜受刺激時,可有閃光等感覺,即使閉眼時,也有閃爍物飄動感。

 

二、視網膜病的體徵:

01、出血:

一般由毛細血管破裂引起,按出血部位,可發生在視網膜、視網膜前和玻璃體。

01)、視網膜出血有深、淺之分;深層出血常位於內核層或外網狀層,呈暗紅而圓形的斑點,因為這層組織比較緊密之故。主要見於毛細血管受累的疾病如糖尿病等。小而圓的出血宛如微動脈瘤,但螢光血管造影能予區別,出血點造成螢光遮蔽,而微動脈瘤則顯螢光。兩者都位於靜脈毛細血管網,血漿易由此滲漏至附近視網膜。在糖尿病中,出血點多位於後極部,也可見於視網膜靜脈淤滯的情況。依據病因,出血可消退或復發。表淺出血呈鮮紅色,形態如火焰狀,系因出血位於視神經纖維層內,沿視神經纖維排列方向擴散所致。常見於高血壓性或腎炎性視網膜病變等。表層毛細血管的出血還可表現為,具有白色中心的出血可見于白血病、再生障礙性貧血、血內蛋白異常、播放性紅斑狼瘡和亞急性細茵性心內膜炎等。如果出血位於脈絡膜毛細血管層和色素上皮之間,則呈深棕色,有時隆起如腫瘤。

02)、視網膜前出血位於視網膜內界膜與後玻璃體膜之間,由表淺毛細血管或視盤周圍毛細血管引起,開始為圓形,但不久因重力而下沉,形成半圓盤狀。位於黃斑區時可引起絕對性暗點,經數周可消退。

03)、玻璃體內積血當視網膜出血突破了內界膜便進入玻璃體。出血往往來自表層毛細血管網、擴張的毛細血管或新生血管。按玻璃體是否正常附著在內界膜或是否變性和脫離,出血形態有不同。進入正常玻璃體的血液很快凝固成血塊,在溶纖維蛋白酶的作用下,慢慢分解。同時也有巨噬細胞進入玻璃體以吞噬紅細胞。多數出血的吸收需綿延數月。玻璃體被膽紅質染成黃色絮狀,或形成灰白色膜狀物。

04)、視網膜新生血管形成和視網膜下新生血管膜:視網膜的新生血管起源于靜脈,能彌漫至視網膜內表面,視盤及玻璃體內。具有微孔的新生血管易滲漏及出血。視網膜下的新生血管膜則來自脈絡膜毛細血管,在Bruch膜、色素上皮和神經上皮層之間發展,其間出現漿液或出血,繼而纖維化,若在黃斑區,則視力大為減退,螢光血管造影可以發現。

 


 

 

02、水腫和滲出:

01)、視網膜水腫:從病理上看有兩種類型:

 細胞內水腫:

 是指液體在細胞內部積聚,造成細胞本身的混濁腫脹。多由於突然的迴圈阻斷,急性缺氧或中毒所致,視網膜內層細胞和神經纖維缺氧水腫,此時細胞內的蛋白質崩解,細胞膜的滲透性改變,胞體吸收水分,使視網膜呈灰白色混濁。水腫範圍取決於阻塞的血管。如果中央動脈阻塞,則整個視網膜水腫;分支動脈阻塞時,則僅在該支動脈供應的範圍有水腫;毛細血管前小動脈阻塞時,水腫範圍更小,呈不規則的棉絮狀水腫,稱為軟性滲出或細胞樣體。(Cytoi_bodies)。

 細胞外水腫:

 為液體在細胞外的間隙裏積聚,多由於血一視網膜內屏障即視網膜血管內皮細胞破裂,毛細血管通透性改變,致使細胞外基質液體增加。按液體積聚的位置可分為表層視網膜水腫和深層視網膜水腫。表層視網水腫來自於視網膜的淺層毛細血管網,眼底呈雲霧狀朦朧形狀,喪失正常反光,視盤周圍的視神經纖維束被水腫分開而變得很醒目。水腫消退後遺留下脂類物質,分佈在眼底後極部,或散在或融合。在黃斑區隨Henle纖維排列成輻射狀,稱為星形滲出。表層視網膜水腫和脂類物質在螢光造影過程中均不顯螢光,深層視網膜水腫源于深層毛細血管網,液體主要積聚在外網狀層。表現為眼底後極部增厚,視網膜皺褶,中心凹反射消失,它與淺層水腫不同,主要見於黃斑區,損害中央視力,在螢光造影過程中還可以顯示花瓣樣水腫形態。

 

02)、視網膜硬性滲出:

 常繼發於視網膜性水腫和視網膜出血,呈黃色,由一些成堆的脂質和變性的巨噬細胞混雜而成,其形態和大小不一,有時可融合,位於後極部視網膜外網狀層,可隨著Henle纖維方向,在中心凹外呈放射狀、扇狀、或環狀分佈,常見於高血壓性,腎炎性,糖尿病性等視網膜病變,圍繞黃斑區形成黃色星芒狀斑。此種滲出較難消退,嚴重時可永久存在。

 

 03、動脈改變:

 可表現在下列各方面:動脈顏色可變淺淡,見於白血病、脂血症和嚴重貧血等;也可能色深,見於紅細胞增多症。動脈狹窄常見於老年動脈硬化、高血壓、動脈或靜脈阻塞、各種原因的視神經萎縮、視網膜色素變性等。正常視網膜動脈和靜脈管徑之比為23。動脈的狹窄是因管壁的肌層玻璃樣變性而增厚,以致動脈變細,檢眼鏡下動脈呈銅絲狀或銀絲狀;另外還可出現動靜脈的交叉壓迫現象(Crossing sign)。在動靜脈交叉處原有一共同鞘膜,當正常的動脈跨越靜脈之上,透過動脈血流可見暗紅色的靜脈血流。如果動脈管壁增厚,靜脈兩旁的血流也被遮蓋,受壓靜脈推移,兩端變尖,靜脈上游充盈,易引起靜脈阻塞。另外動脈管徑不規則,堅硬度增加,表現為動脈行徑喪失正常彎曲度而呈直線狀,分支呈銳角或直角。當眼內壓與舒張期血壓相等以及呈動脈回流時,視盤上可見自發性動脈搏動。

 

 04、靜脈改變:

 靜脈鞘膜可出現在靜脈炎症後或靜脈長期淤滯時。在靜脈阻塞、血液粘稠度增高,眼壓過低時,靜脈擴張而紆曲,有時呈節段性臘腸狀擴張。靜脈紆曲也可見于視網膜靜脈周圍炎、Coats病、先天性動靜短路和毛細血管擴張。

 

 05、毛細血管改變:

 包括靜脈和靜脈之間短路,動、靜脈短路可見於分枝靜脈阻塞後毛細血管擴張及新生血管形成,可見于毛細血管閉塞引起的視網膜缺氧區周圍。在尚有功能的毛細血管處,可出現內皮細胞增殖,形成微動脈瘤,或不規則的毛細血管擴張。如果內皮細胞繼續增殖則形成新生血管。

 

 06、視網膜增殖性改變:

 視網膜缺氧或供血不足能使神經膠質細胞增生,可伴有新生血管,形成增殖性視網膜病變。也可出現視網膜前膜。

 

 此外,視網膜尚有色素異常,表現為形態大小不一的黑色素或棕色斑點,可分佈在視網膜血管周圍,亦有分佈在視網膜深層的神經膠質內,是視網膜脈絡膜萎縮或變性的結果。

 


 

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