型、色、體、徵(永康堂‧張老師)

　肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞：

肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞多發生10歲以下兒童，成年人很少見。

一、骨折類型及移位機理：

根據暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。

﹝一﹞、伸直型：最多見，占90％以上。跌倒時肘關節在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經前臂傳達至肱骨﹝humerus﹞下端，將肱骨﹝humerus﹞髁推向後方。由於重力將肱骨幹﹝Shaft_of_humerus﹞推向前方，造成肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞。骨折線由前下斜向後上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經和肱動脈﹝brachial_artery﹞。骨折時，肱骨﹝humerus﹞下端除接受前後暴力外，還可伴有側方暴力，按移位元情況又分尺偏型和橈偏型。

　肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞線

　髁上骨折損傷神經、血管

　1、尺偏型：骨折暴力來自肱骨﹝humerus﹞髁前外方，骨折時肱骨﹝humerus﹞髁被推向後內方。內側骨皮質受擠壓，產生一定塌陷。前外側骨膜破裂，內側骨膜完整。骨折遠端向尺側移位。因此復位後遠端容易向尺側再移位。即使達到解剖復位，因而內側皮質擠壓缺損而會向內偏斜。尺偏型骨折後肘內翻發生率最高。

　2、橈偏型：與尺偏型相反。骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。

﹝二﹞、屈曲型：較少見。肘關節在屈曲位跌倒，暴力由後下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折後遠端向前移位，骨折線常為後下斜向前上方，與伸直型相反。很少發生血管、神經損傷。

﹝三﹞、粉碎型：多見於成年人。引型骨折多屬肱骨﹝humerus﹞髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

二、臨床症狀及鑒別診斷﹝Differential_Diagnosis﹞：

臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷後腫脹、疼痛、功能障礙並有畸形。在診斷肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷。另外和肘關節脫位鑒別（表３～４）。

三、治療：

﹝一﹞、手法復位超關節小夾板固定：以伸直型肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞尺偏型為例，病人仰臥適當麻醉，兩助手首先對抗牽引，矯正重迭移位。術者兩手分別握住骨折近遠兩段互相擠壓，調整側方移位，旋轉畸形，然後兩拇指從肘後推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環抱骨折近段向後，此時令遠位助手在牽引下屈曲肘關節，兩手可感覺到骨折復位的骨擦音（圖3-28）。復位後按預先準備的木板，紙墊進行固定。術後應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周折除夾板，功能運動。也可用石膏固定。

　先矯正側移位　再矯正前後移位

　肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞固定法

﹝二﹞、牽引治療：骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位後骨折不穩者。

﹝三﹞、手術探查神經、血管並整復骨折：肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞一般採用手法整復或牽引治療。當有血管、神經傷時，特別是血管傷應考慮手術探查，手術目的是修復血管或解除其壓迫，對神經傷也同時採用手術治療，順便整復骨折。單純為了整復骨折很少採用手術方法。

　滑動懸吊牽引法治療肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞

四、併發症﹝Complication﹞及後遺症：

﹝一﹞、血管神經損傷：肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞嚴重併發症﹝Complication﹞是血管傷。骨折端刺破血管比較少見，多因血管受刺激而痙攣或受到機械性壓迫，造成肢體遠端血供障礙。臨床上應注意檢查患肢橈動脈搏動。一旦發生可造成肢體壞死。

﹝二﹞、缺血性肌攣縮：當肱動脈﹝brachial_artery﹞痙攣或受壓，肢體遠端血運嚴重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說缺血持續6～8小時以上，肌肉可發生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發生前臂掌側肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴重者手指及腕關節均呈屈曲僵硬，套式感覺麻痹，爪狀手畸形等稱之缺血性肌攣縮，又稱伏克曼（Volkmann）氏攣縮。

缺血性肌攣縮最早症狀是劇痛，當早期被動伸直手指時更為明顯。橈動脈搏動減弱或消失，手指發紺、發涼、麻木，一旦發現找出主要原因，有針對性採用手術探查或解除外固定進一步觀察。有些病例橈動脈搏動消失，但手指尚可活動，疼痛不嚴重，仍可手法復位或牽引復位，因骨折錯位複到矯正，解除對血管壓迫，橈動脈搏動即可恢復。

缺血性肌攣縮形成後，治療困難。關鍵是早期診斷和預防。

﹝三﹞、肘內翻治療：尺偏型肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞多後遺肘內翻，而橈偏型很少後遺肘內翻。在處理肱骨髁上骨折﹝humeral_supracondylar_fracture﹞時，應特別注意防止肘內翻發生。一旦發生通過手術截骨矯正。